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摘要：子宫内膜容受性是胚胎着床的关键因素，改善子宫内膜容受性有利于提高着床率，改善妊娠率。本文主要从辨证论治、分型论治、单味中药及中医其他治法等方面综述中医药改善子宫内膜容受性的研究进展，并提出自己的展望。
关键词：子宫内膜容受性；中医药；综述
本文引用格式：刘鑫,李淑萍.中医药改善子宫内膜容受性的治疗研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(82):96-97.
Advances in the Treatment of Endometrial Receptivity Improved by Traditional Chinese Medicine
LIU Xin1,LI Shu-ping2*
(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing Jiangsu;2.Changzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine,Changzhou Jiangsu)
ABSTRACT:Endometrium receptivity is the key factor of embryo implantation.Improving endometrium receptivity is conducive to improving implantation rate and pregnancy rate.This article reviews the progress of TCM in improving endometrial receptivity from the aspects of syndrome differentiation for treatment,type differentiation for treatment,single traditional Chinese medicine and other treatments of TCM,and puts forward its own prospect.
KEY WORDS:Endometrium receptivity;Traditional Chinese medicine;Review
0引言
近年来，辅助生殖技术普遍应用于不孕症患者，然而有报道称[1]辅助生殖技术有30-39%的失败率，这表明子宫本身可能发挥了重要的作用。胚胎着床是胚胎与子宫两者的理化交互过程[2]，包括定位、黏附、入侵等过程，子宫内膜仅在一段时间内对胚胎开放，这段时间称为“着床期”，约为月经周期的第20-24天或排卵后6-10天，具有个体差异性，子宫内膜对胚胎的接受能力称为子宫内膜容受性[3]，错过了着床期，着床窗闭合，将拒绝胚胎的植入。改善子宫内膜容受性对提高临床妊娠率有很大的帮助，临床上，西医治疗子宫内膜容受性差有改善子宫内膜血流灌注、增厚子宫内膜和子宫内膜微创术等，其缺点在于有创操作难以被患者接受、个别药物的应用缺乏远期安全性的研究等。中医药在治疗子宫内膜容受性方面有患者接受度高、用药灵活、治疗方法多样等特点，本文就此简要概述。
1西医认识
子宫内膜容受性低下目前并没有明确的标准诊断，评价子宫内膜容受性的指标主要有子宫内膜超声、形态学、相关生物因子、基因学标志物、雌孕激素等，如胞饮突、整合素β3、白血病抑制因子（LIF）、血管内皮生长因子、胰岛素样生长因子、基质金属蛋白酶9、HOXA10[4]。超声评价子宫内膜容受性是无创的，所以临床上大多采用这一方法，超声主要检测子宫内膜厚度、形态及内膜下血流三个方面。有研究认为子宫内膜厚度与妊娠率无关，但也有人认为子宫内膜厚度低于<0.7cm时不会发生妊娠，目前大多数学者认为子宫内膜厚度与妊娠率存在正相关。子宫内膜形态按Gonen标准可分为A、B、C三型，A型子宫内膜较B、C型更易发生妊娠。子宫动脉搏动指数（PI）及阻力指数（RI）能反映内膜下血流情况，PI及RI越低，提示内膜下血流越丰富，越有利于妊娠。目前国内外学者对子宫内膜标志物的研究已涉及基因组学层面，Xu X等人[5]研究发现MicroRNA可作为子宫内膜异位症不孕患者的子宫内膜标志物，MicroRNA与超声结合未来可以更好的预测子宫内膜容受性。
常见的造成子宫内膜容受性低下的原因[6]有子宫血流灌注差、子宫内膜薄、宫腔粘连及子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症等原发病导致的子宫内膜微环境紊乱等。现代医学提高子宫内膜容受性的方法主要包括改善子宫内膜血流灌注如西地那非、小剂量阿司匹林，增加子宫内膜厚度如补充雌激素、注射生长激素、宫腔灌注粒细胞集落生长因子，手术治疗原发病以改善子宫内膜微环境等。
2中医认识
祖国医学并无“子宫内膜容受性低下”这一病名，多被归纳为“不孕症”、“胎元不固”、“月经量少”、“闭经”等范畴。《景岳全书·妇人规》曰：“凡妇人怀孕者，其血留气聚，胞宫内实”，子宫即“胞宫”,也称“女子胞”、“胞脏”等，是排出月经与孕育胎儿的场所。《素问·奇病论》曰：“胞络者，系于肾。”子宫与肾关系密切，肾为先天之本，主藏精气，是人体生长、发育和生殖的根本；而精又为化血之源，直接为胞宫酌行经、胎孕提供物质基础。肾主生殖，胞宫的主要功能就是生殖功能，由此可见肾与胞宫紧密相关。若肾气不足，肾精匮乏，不能荣养胞宫，从而胎元不固，导致受孕失败。
肾虚易致血瘀，主要包括肾气不足，无力行血，则血停致瘀；肾阳不足，难以温煦脉中血液，导致脉络瘀滞；肾阴不足，虚热内生，热伤精液，则血液粘稠导致血瘀。此外，子宫内膜容受性低下亦与肝脾相关，脾为后天之本，气血水谷生化之源，脾胃受损，缺乏生化之源，痰湿内阻，壅滞胞宫，影响子宫内膜容受性；肝主疏泻，若素性抑郁，情怀不畅，肝郁气滞，疏泻失常，则气血失和，冲任不和，胞宫失养，致子宫内膜容受性降低。
综上所述，子宫内膜容受性低下的病位主要在胞宫与肾，与肝脾相关，故临床上治疗本病以补肾为大法，或补肾活血，或补肾疏肝，或补肾健脾。
3中医内治
3.1辨证论治
3.1.1补肾活血
全国名老中医鲍严钟教授认为子宫内膜容受性低下以肾虚血瘀为多见，临证治疗时采用补肾活血法，常用鲍氏养膜助孕方，该方由菟丝子、炒当归、生黄芪、制首乌、覆盆子、赤芍、紫河车、王不留行子、杜仲、鸡血藤、川牛膝、葛根组成，全方共奏补肾养血活血、通畅胞脉之功。王晨晔[7]用鲍氏养膜助孕方进行临床随机对照试验后发现此方可降低薄型子宫内膜不孕患者的子宫内膜螺旋动脉血流搏动指数(PI)及阻力指数(RI)，增加子宫内膜厚度及黄体中期血清VEGF水平（P<0.01），提高子宫内膜容受性。
刘芳等人[8]运用滋肾活血方对47例自然周期的不孕症患者治疗两个周期，观察治疗前后的子宫内膜厚度、子宫内膜类型、子宫内膜下血流类型。结果显示，治疗后内膜厚度增加，A型和B型子宫内膜比例增多，A型血流比例增多，表明滋肾活血方具有改善子宫内膜血流，促进子宫内膜发育的作用。王晓慧等人[9]用原位杂交法检测小鼠子宫内膜HOXA10 mRNA表达水平，观察补肾活血方对控制性超促排卵（COH）模型小鼠子宫内膜同源框基因HOXA10基因的影响，结果发现COH模型组小鼠子宫内膜HOXA10的水平明显低于空白组（未造模）(P<0.01)，中药组（补肾活血方）小鼠子宫内膜HOXA10的水平明显高于模型组(P<0.01)，这表明COH可降低小鼠子宫内膜HOXA10水平，而补肾活血方可改善HOXA10水平，从而提高子宫内膜容受性。
3.1.2补肾疏肝
叶天士《临证指南医案》云：“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泻，与肾同处下焦，肝肾相互协调，则精血相互滋生，充养胞宫。现代社会女性工作与精神压力较大，若肝气郁结，疏泻失常，易导致月经紊乱及不孕，这与现代医学心理情绪因素影响大脑皮层致下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱的理论一致。
黄紫微[10]等人观察疏肝补肾中药对慢性应激肝郁型小鼠子宫内膜容受性的影响，发现疏肝补肾中药组小鼠血清E2、P、HCG及子宫内膜VEGF水平较模型组明显升高，这提示疏肝补肾法可改善子宫内膜容受性。耿丹丹[11]等人的研究表明，补肾法、疏肝法均能够上调围着床期小鼠子宫内膜eNOS、NO的表达，增加血管通透性，从而改善子宫内膜容受性,并且疏肝法在改善血管通透性方面的作用优于补肾法。
3.1.3补肾健脾
魏绍斌教授[12]认为胎孕的过程需要先天之精及后天水谷精微的充养，肾藏精主生殖为先天之本，脾主运化为后天之本，魏教授常用寿胎四君子加减来补肾健脾，临床应用常取得不错的效果。临床研究方面，尹倩[13]等人发现补肾化痰方可以提高肥胖型多囊卵巢综合征不孕症患者的子宫内膜容受性；动物实验方面，周丽[14]发现补肾化痰方可以提高瘦素抵抗大鼠子宫内膜着床部位LIF、整合素β3的表达水平，从而改善子宫内膜容受性。
金哲教授[14]认为影响子宫内膜容受性的关键是“水”，根据其临床经验，创立了“水到渠成”理论及“利肾水、祛水湿、纳水谷、行经水”四法。利肾水可生子宫内膜，常用补肾之品如沙苑子、紫河车、紫石英、莲须、熟地黄等；祛水湿可清利下焦，使血脉畅通，胞宫得以荣养，常用茯苓、浙贝母、山雪莲等；纳水谷则精微得以输布，肾精得充，月经如期而至，健脾时，可兼顾其余四脏，针对性选择归经药物；行经水可使血脉胞络通畅，常用丝瓜络、茜草、香附、续断。由此可见金哲教授在治疗本病时重视脾肾同治，补肾通络的同时兼顾健脾祛湿。
3.2分型治疗
王小云教授[15]治疗子宫内膜容受性低下时认为本病以肾虚不荣胞宫为核心病机，肾虚导致多脏受累，从而出现本虚标实，虚实夹杂的特点。将其分为肝肾阴虚、阴虚血燥、肾虚肝郁及肾虚血瘀四型。肝肾阴虚型采用滋养肝肾之法，药用当归、熟地、枸杞子、紫河车、白芍等；阴虚血燥型采用滋阴清热之法，药用女贞子、旱莲草、生地黄、山萸肉、麦冬等；肾虚肝郁型采用补肾疏肝之法，药用白芍、山萸肉、女贞子、香附、素馨花等；肾虚血瘀型采用补肾益气，化瘀通胞之法，药用菟丝子、川断、杜仲、牛七、当归、蒲黄、五灵脂等。
3.3单味中药
阿胶：王芳等[16]研究发现，随阿胶剂量增加，促排卵大鼠子宫内膜ER、VEGF含量有逐渐增高趋势，阿胶可能通过增加ER、VEGF含量改善子宫内膜容受性。姚丽雯等[17]通过临床随即对照试验发现复发阿胶浆联合克罗米芬可提高排卵障碍性不孕患者FSH、LH、E2、P水平，增加子宫内膜厚度及A型内膜率，改善子宫及卵巢动脉血流，提高子宫内膜容受性及妊娠率。
紫河车：紫河车是健康人的干燥胎盘，具有温肾补精，益气养血的功效，蒋晓梅等人[18]将90例接受IVF-ET治疗的肾气虚不孕患者随机分为对照组和治疗组，两组均采用温和方案促排卵，治疗组增加紫河车免煎剂口服，早晚各3g，结果发现紫河车免煎剂可改善子宫内膜容受性，增加优质胚胎数，提高妊娠率。现代药理研究表明紫河车可能含有绒毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素成分,因而具有这些激素的药理作用,表现为激素样作用，能显著促进子宫、阴道、乳腺等的发育。
4针灸治疗
系统评价发现[19]针灸治疗可用于提高子宫内膜容受性，戴泽琦等人[20]检索了近十年针灸治疗子宫内膜容受性低下的研究报道，发现针灸可通过增加胞饮突的表达、改善子宫内膜形态学及血流动力学指标、提高整合素等分子生物学的表达从而提高子宫内膜容受性，增加着床率及妊娠率。此外，针灸治疗可与中药联用改善子宫内膜容受性，贺亚蕾等[21]研究发现温针灸联合补肾化痰方较单用补肾化痰方相比，更能有效改善不孕症患者子宫内膜容受性，提高妊娠率。
5其他治疗
中药熏蒸疗法通过皮肤的渗透作用，可改善子宫内膜微循环，赖毛华等人[22]运用桃红四物汤熏蒸促进了PCOS病人的内膜生长从而改善子宫内膜容受性。有研究发现耳穴压豆联合补肾活血法也可通过增加不孕症患者的子宫内膜厚度提高子宫内膜容受性[23]。
6展望
综上所述，中医药可用于改善子宫内膜容受性，疗效确切。其优点在于可因人而异，辨证论治，治疗方法多样，包括中医内治、针灸、中药熏蒸疗法、耳穴压豆等；缺点在于可重复性差，主观性强，现阶段研究主要局限于临床研究，缺乏深入的机制研究，需要中医药学者更深入的探讨，以期中医药在改善子宫内膜容受性方面发挥更大的作用。
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