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摘要：感染性心内膜炎（IE）是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病，在心脏瓣膜或心室壁内膜表面形成含有病原微生物的血栓。其特征性病变是赘生物形成，由细菌、真菌或其他病原微生物入血繁殖，并在心瓣膜、心内膜或大动脉内膜上侵蚀生长，与血小板、白细胞、红细胞和纤维蛋白及坏死组织形成大小不等的团块状样突出物。最常累及心脏瓣膜，以主动脉瓣和二尖瓣最多见，三尖瓣和肺动脉瓣较少见；而单独侵犯肺动脉者更为少见，占感染性心内膜炎住院患者的2％。现报道我院室间隔缺损修补术后并发肺动脉瓣赘生物患儿一例。
关键词：超声；心内膜炎；肺动脉；瓣赘生物
本文引用格式：唐茂玲,李玲,顾鹏.1例超声诊断室间隔缺损修补术后并发肺动脉瓣赘生物病例报告[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(81):213+216.
临床资料
患儿李xx，女，7岁，因“检查发现室间隔缺损6+年”于2018年7月13日入住我院心胸外科，查体：胸骨左缘第三肋间隙可闻及收缩期吹风样杂音。超声心动图提示先天性心脏病：室间隔缺损（干下型），左向右分流。于2018年07月18日行体外循环下室间隔缺损修补术，术后4天恢复可，复查血常规、胸片无明显异常，办理出院[1-2]。术后7天患儿无明显诱因反复出现发热，最高体温达39.2℃，伴有畏寒，活动后气促、乏力，手术切口疼痛，于我院就诊，血常规示：WBC：12.95×10E9/L，GRI:83.3%，HGB:77g/L。心脏彩超示：肺动脉瓣上团状及运动的条索状强回声，考虑感染性赘生物（肺动脉瓣增厚、毛糙，瓣上可见团状强回声，大小约11.0×8.1 mm，并可见条索状强回声于瓣口随瓣膜运动来回摆动，长约24.2 mm，厚约5.4 mm，瓣口前向血流速度未见明显增快，瓣下可探及少量反流血流信号）。再次入住于我院心胸外科，查体：生命体征平稳，部分手术切口愈合欠佳，可见少许黄色分泌物，手术切口周围轻压痛，余查体未见明显异常；心律齐，胸骨左缘第二肋间隙可闻及收缩期杂音，余瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。诊断为感染性心内膜炎，给予抗感染、补液等对症治疗，血沉：37 mm/h，C-反应蛋白：135 mg/L，降钙素原：2.19 ng/mL，血浆D-二聚体：10.25 Ug/mL，血培养提示：金黄色葡萄球菌。因患儿病情进一步加重，出现呼吸困难，氧饱和度进行性下降，并转入ICU行呼吸机辅助呼吸等对症处理。床旁超声提示肺动脉瓣上赘生物仍然存在（肺动脉瓣上可见团状等回声，大小约18.0×14.0 mm），且不能排除赘生物脱落至肺动脉栓塞，手术探查指针明确，行体外循环下心内赘生物清除+肺动脉瓣成形+心包纵膈引流术（术中见：肺动脉瓣后瓣大量赘生物形成，瓣叶结构破坏明显）。病检回示：“肺动脉瓣赘生物”镜下由血小板、中性粒细胞、红细胞及细菌菌落组成。根据药敏加强抗感染治疗后患儿恢复情况佳，无发热，切口愈合可。复查血常规、细菌感染指标、胸片、心脏彩超
（2018年08月30日：肺动脉瓣右后瓣回声增强，瓣膜活动正常，开放未见明显受限，瓣口血流速度约1.4 m/s，PG：7.0mmHg，瓣下可探及少量反流血流信号，反流面积约3平方厘米）等未见明显异常，办理出院。
2 讨论
先天性心脏病是感染性心内膜炎主要的基础心脏病变，尤其是室间隔缺损，动脉导管未闭等，少数无基础疾病的患者，手术置换的人工心脏瓣膜是感染的好发部位。本例患儿有室间隔缺损修补术史，增加了肺动脉瓣感染的风险。虽肺动脉瓣赘生物脱落至动脉栓塞几率较小，常以保守治疗为主，但积极内科治疗无效时仍需要考虑行外科手术。临床上超声心动图检查发现有心腔赘生物，尤其是瓣膜赘生物，经积极抗感染治疗效果欠佳或心力衰竭难以控制及疑有肺栓塞或外周血管栓塞等，应是急诊手术指征。本例患儿彩超提示肺动脉瓣赘生物、血培养阳性，伴有发热、皮疹、基础心脏手术史等，急性感染性心内膜炎诊断明确，积极抗感染、对症治疗后感染症状加重，肺动脉瓣赘生物持续存在，且出现呼吸困难，不排除肺栓塞的可能性，遂急诊行手术探查，术中情况及术后病理证实肺动脉瓣赘生物存在。
感染性心内膜炎临床表现缺乏特异性，主要靠超声心动图发现瓣膜赘生物及血培养阳性来诊断。虽赘生物是感染性心内膜炎的特异性表现，但仍需跟心房内肿瘤、风湿性心瓣膜病、腱索断裂等相鉴别。超声心动图作为感染性心内膜炎的主要检测方法，具有很高的特异性及敏感性，能观察赘生物的部位、大小、形态及活动度和原有基础心脏病变的结构功能及血流动力学改变，有助于病变的早期诊断和治疗，为手术方式、疗效评估及预后提供重要信息，避免延误病情，是最好的无创检测手段[3]。故笔者认为根据临床症状，合理选择辅查手段，早期做出正确诊断，制定合适的治疗方案是治疗感染性心内膜炎的关键。但目前存在不正规使用抗生素及激素等药品的现象，典型感染性内膜炎的临床表现和血培养阳性的发生率有下降的趋势[4]，给临床诊断带来了困难，故超声心动图发现瓣膜赘生物显得尤为重要。
参考文献
[1]李馨,贺声,李寒,等.超声心动图诊断先天性心脏病合并感染性心内膜炎的价值[J].临床超声医学杂志,2008(01):50-51+53.
[2]Ramadan FB,Beanlands DS,Burwash IG.Isolated pulmonic valve endocarditis in healthy hearts:a case report and rcview of the literature[J].Can J Cardiol,2000,16(10):1282—1288.
[3]刘延龄,熊鉴然.临床超声心动图学[M].北京:科学出版社,2001:614.
[4] Habib G,Hoen B,Tornos P,et a1.Cmidelines On the prevention,diagnosis,and Ueatment of infective endocarditis[J].EurHeartJ,2009,30:2369-2413.
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