SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：胰腺癌是一种起病隐秘，早期就有淋巴神经转移，发展迅速的恶性肿瘤。发现时往往就已经到中晚期，具有较高的致死率和极差的预后。手术是胰腺癌患者获得长期生存和治愈可能的唯一方式。而手术能否顺利准确地进行依赖赖于肿瘤的早期诊断，准确分期，术后良好的护理和术后并发症的处理。本综述就胰腺癌围手术期管理及相关前沿研究提出讨论。
关键词：胰腺癌；围手术期管理；诊断；并发症；前沿
本文引用格式：胡啸,殷鹏,吴白骏,等.胰腺癌围手术期管理[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):115-117.
Perioperative Management of Pancreatic Cancer
HU Xiao1,YIN Peng1,WU Bai-jun1,HUANG Li-min 2,HU Chao-quan1*,SUN Cheng-yi1*
(1.Guizhou Medical University,Guiyang Guizhou;2.Guizhou People's Hospital,Guiyang Guizhou)
ABSTRACT:Pancreatic cancer is one of the lethal malignant tumors characterized as rapid development,early metastasis to lymphatic nodes and nerval tissue.Most of the cases of pancreatic cancer are in the advanced or late stage at the time of diagnosis,with high mortality and poor prognosis.Surgical operation is the only modality to the cure the disease up to now,which necessitates the early diagnosis and accurate staging,post-operation care and treatment of complications.This review focus on peri-operative management and current advances in the management of pancreatic cancer.
KEY WORDS:Pancreatic cancer;Perioperative management;Diagnosis;Complications;Frontier
0引言
胰腺癌的恶性程度高，发病率呈逐渐上升趋势，在我国是第六位[1]全球范围第七位[2]导致肿瘤相关死亡的肿瘤。以目前快速增长趋势，在2030年胰腺癌将成为第二位导致肿瘤相关死亡的肿瘤[3]。目前胰腺癌治疗效果仍然欠佳，根治性手术仍是胰腺癌患者唯一可能治愈和获得长期生存的治疗方法。随着胰腺癌围手术期管理及手术技术的发展，大样本临床中心胰腺癌的围手术期死亡率控制在3%-4%范围内[4]。然而只有大约10%-15%诊断为胰腺癌的患者有机会行根治性切除。同时，一项统计表明，因为经济，消极观念和全身状况等原因，诊断为I期的胰腺癌患者只有大约38.2%进行了手术切除[5]。因此要求对胰腺癌的高危人群的进行筛查，做到早期诊断，早期治疗；提倡对胰腺癌的诊疗采用多学科协作，鼓励患者参与临床试验，制定对于患者最有益、个性化、精准的诊疗方案；不断提高手术技能，结合新辅助治疗，提高胰腺癌的切除率，加强和提高围手术期管理，促进患者术后快速康复，降低术后并发症的发生率，以不断提高胰腺癌的治疗效果。
1胰腺癌高危人群筛查
胰腺癌因起病隐秘，症状缺乏特异性，且胰腺位置深，影像学对早期胰腺癌敏感性差等原因，目前没有好的大范围筛查手段。胰腺癌高危因素有吸烟、慢性胰腺炎、胰腺癌家族史、突发糖尿病、2型糖尿病、肥胖、高脂肪饮食等。但对于吸烟、肥胖、糖尿病等常见高危因素筛查经济效益差，也缺乏相应研究。胰腺癌有较强遗传倾向，约5-10%胰腺癌患者有家族遗传背景[6]。因此有遗传风险的人群可以成为潜在的胰腺癌筛查对象。遗传相关风险包括两类：（1）已经明确的家族性遗传病包括黑斑息肉综合征，遗传性非息肉病性结直肠癌，乳腺卵巢癌综合征，遗传性胰腺炎等；（2）家族里有两个及以上一级亲属患有胰腺癌。胰腺癌筛查的目标是发现胰腺一些早期的非侵袭性但具有一定恶性倾向的病变。比如胰腺粘液性囊腺瘤和胰腺导管内乳头状粘液瘤就有较高恶变为胰腺癌的风险而作为筛查治疗的主要目标。有研究推测散发的非侵袭性胰腺导管内乳头状粘液瘤可能在五年后转变为侵袭性[7]。而对于筛查手段超声内镜较CT，MRI更具有优势。CA199因其敏感性和特异性差不适宜用于胰腺癌筛查，而对于微小RNA等基因筛查指标和细胞分子标志物等筛查指标仍有待进一步研究。
2术前胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌的诊断和分期主要依赖于优质的影像学成像。多排螺旋CT（MDCT）是胰腺癌诊断和分期的首选影像学检查方法，含胰腺实质期和门静脉期扫描，厚度小于3毫米，最好为亚毫米级别（0.5-1mm）。据报道多排螺旋CT诊断的敏感度为85%-97%，但对于小于2cm的肿瘤敏感度下降为65%-75%[8]。MRI常用于评估CT不能确定的肝脏病变。一些对造影剂过敏的病人也可改用MRI诊断。对于小于2cm肿瘤，超声内镜是最准确的影像学检查，其敏感度和特异度超过95%[9]。但超声内镜并不作为常规分期检查，一般作为CT的补充。在诊断不明确，或怀疑远处转移的病变以及行新辅助治疗前，可行超声内镜下细针穿刺活检。但对于通过CT或MRI检查高度怀疑胰腺癌的需行根治性手术的患者病理诊断不是必须的。PET-CT其价格昂贵，空间分辨率差，且难以和局部炎症相鉴别故一般只用于对CT或MRI高度怀疑胰腺外转移病灶的判断。胰腺癌的早期诊断以及准确分期依赖于各种影像学的联合使用，虽然影像学技术得到了显著的发展，但术前考虑可行根治性手术而术中却发现肿瘤局部浸润或远处转移而放弃根治性手术的病例仍然高达15%[10]。这可能与最近一次检查与手术间隔时间过长有关，因而有研究建议术前最近一次多层螺旋CT（MDCT）与手术间隔时间不应超过4周[11]。CA199能大致反应肿瘤进展情况，高的CA199水平与肿瘤进展有关,CA199≥100U/mL提示肿瘤可能局部进展或远处转移[12]。肿瘤的分期（TNM）一般根据肿瘤的大小、主要血管受累程度、周围脏器受侵犯程度、淋巴结有无转移及远处转移来评估肿瘤分期。临床上，可根据肿瘤的切除性将肿瘤分为可切除性、交界性可切除，不可切除胰腺肿瘤。交界性可切除胰腺肿瘤是临床工作中的重点，可通过新辅助放化疗如FOLFINOUX（5-氟尿嘧啶、叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂），吉西他滨单药等化疗方案降期后再行手术治疗。
3术前减黄
大部分胰腺癌患者伴有黄疸，主要是由于胰腺癌侵犯或压迫末端胆管，胆汁排泄不畅所致。梗阻性黄疸对人体有多种有害作用，主要有肝功能损害；凝血功能障碍；皮肤瘙痒；胆道感染；菌血症；肾功能损害等。梗阻性黄疸能够增加胆道感染的风险，增加围手术期的并发症的风险。因而在过去对于需行胰十二指肠并伴有梗阻性黄疸的病人，常规术前减黄。但是随着循证医学的发展，多篇回顾性研究[13,14]和meta分析证实[15,16]，术前减黄并不能降低围手术并发症风险，反而会增加住院时长和住院费用，这可能和减黄本身固有的风险有关。这些既往研究都存在混杂因素过多，减黄技术落后等问题。一篇新英格兰杂志的前瞻性研究[17]对分析了胆红素浓度在250umol/mL以下病人，同样得出了常规术前减黄增加了围手术期并发症风险的结论。但对于胆红素浓度更高的患者术前是否减黄仍需严格控制变量的大样本随机对照研究来研究。目前术前减黄方式主要有胆道支架引流术(ERBD),内镜下鼻胆管引流术(ENBD),经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)这几种，都有各自的风险。有多篇综述主张内镜减黄，同时相较于塑料支架建议金属支架减黄[18]。术前减黄的指征目前仍存在争议，但公认对于黄疸严重伴皮肤瘙痒症状难以忍受，伴有胆管炎，因新辅助治疗或其他原因手术需要延迟的患者建议减黄，一般建议减黄时间为4周以上[19]，且减黄导致的手术延迟不影响R0切除率及手术预后[20]。
4手术方式的选择
胰腺癌手术应当以R0切除为目标，许多研究表明R1和R2切除术后生存率与非手术治疗相当[21,22]。胰腺不同部位的肿瘤决定胰腺手术方式。位于胰头和胰腺钩突的肿瘤应行胰十二指肠切除术。胰体和胰尾部的肿瘤应行远端胰腺次全切除术通常伴有脾脏切除。对于靠近胰腺颈部胰体部肿瘤应行胰十二指肠扩大切除术。而对于累积整个胰腺的肿瘤，为达到R0切除，有时候需要行全胰腺切除。一研究表明，对于选择的病例，静脉切除重建是安全的并且不会影响患者术后生存期(术后中位生存期为23个月)[23]。
即使技术可行，仍不建议行动脉重建，因为动脉重建可能面临着更高的术后并发症发生率和死亡率[24]。淋巴结清扫应包括，幽门上下淋巴结，肝总动脉前方淋巴结，肝十二指肠韧带淋巴结，胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结，肠系膜上动脉右侧淋巴结，胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结。完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化。扩大淋巴结清扫的收益仍存在争议，一个纳入973个患者的meta分析，比较了胰腺癌根治术扩大淋巴结清扫与标准淋巴结清扫手术效果，发现扩大淋巴结清扫与标准淋巴结清扫术后死亡率、并发症发生率和1,3,5年生存率无明显统计学差异，而扩大清扫可能面对更高的胆漏、胰漏、淋巴漏、胃排空延迟的风险[25]。保留幽门的胰十二指肠切除术较标准胰十二指肠切除术有更低的术中出血量，手术时间，以及可能更的低死亡率，而在术后并发症发生率上无明显差异，但可能面临更高的术后胃排空延迟率[26,27]。腹腔镜胰十二指肠切除较开腹胰十二指肠手术有更短的住院时间，在肿瘤根治率和术后并发症，术后死亡率上无明显差异[28,29],因此对于特定的患者可选择微创手术治疗。
5术后并发症处理及预防
胰腺癌术后主要并发症包块胰漏、胆漏、出血、胃排空延迟等。胃排空延迟一般不影响胰腺癌的围手术期死亡率，一般保守治疗有效。胆漏可经持续腹腔引流一般可自行终止，伴有胆道感染或持续胆道引流不终止可考虑行胆道造影，必要时行手术治疗。胰腺癌术后出血可先考虑行介入治疗，据报道介入栓塞的发展显著减低了术后出血的死亡率[30]，如介入栓塞失败可考虑开腹止血。胰腺癌最常见的并发症为胰漏，胰漏的管理依赖于胰漏的早期发现和综合管理。CRP可以作为术后并发症发生的预测因子，一篇研究指出在胰腺手术第4天，CRP≥150mg/dL，在排除肺炎和伤口感染的情况下应当考虑胰漏和腹腔脓肿风险[31]。对于胰漏术中预防，有没有可信度高的研究证明胃胰吻合与胰肠吻合有明显差异[32]。胰肠端侧粘膜吻合与套入式吻合在术后并发症和胰漏发生率上没有统计学意义[33]，而对于胰腺质地脆胰腺管细小的患者倾向于套入式吻合。对于胰腺手术后使用奥曲肽能否预防胰漏的发生仍存在争议，Charles J.Yeo等分析了383名行胰腺手术的患者，发现术后使用奥曲肽并没有降低胰漏的发生率[34]。但一项随机对照研究表明奥曲肽在存在胰管细小，胰腺实质柔软等胰漏高风险病人中可能降低胰漏发生率和住院时间，但仍没有统计学差异[35]。对于已经出现严重胰漏患者有多处理方式。一篇研究对比了完全性胰腺切除和保留胰腺吻合离断术、肠造口术、紧急胰胃吻合术、单纯持续引流在处理严重胰漏方面的效果认为胰腺全切应只作为其他方式不行时的补充[36]。但胰腺全切在严重胰漏治疗中的位置仍需在临床实践中探索。
6加速康复外科（ERAS）在胰腺癌治疗的运用
加速康复外科是通过减轻手术压力，理想的镇痛，早期饮食，早期下床活动等综合手段促进患者术后快速康复，最终缩短住院时间和费用的一种综合管理策略。加速康复外科应包括以下内容。术前应常规行术前辅导。术前辅导应包含手术过程以及术后镇痛、饮食、活动、呼吸锻炼等相关知识，既要降低患者焦虑又要能争取患者术后护理的配合。术前应常规戒烟戒酒1个月。术前应清淡流质饮食而不应机械胃肠道准备。术前肠道准备可能会引起脱水和水，电解质的紊乱，一项对比了100位术前机械肠道准备与100位术前清淡流质饮食行胰十二指肠患者，发现术前机械肠道准备在术后恢复上并没有优势[37]。美国麻醉医师协会一致认为，术前油炸，油腻饮食后应禁饮食至少8个小时，一般饮食需禁饮食6个小时，术前应禁稀饮料2小时[38]。因此术前2小时行可以口服糖类饮品（≤5mL/kg，总量≤400mL）可减轻饥渴，焦虑和术后胰岛素抵抗。应尽量避免术中，术后低体温。避免低体温能减少伤口感染，心脏并发症，出血和输血量。应尽量避免术后高血糖，术后高血糖增加术后的并发症发生率和死亡率[39]。避免术后高血糖主要在于避免长时间术前禁食和机械胃肠道准备，术前2小时口服葡萄糖溶液，维持液体平衡和尽量避免阿片类的药物使用促进胃肠道功能早期恢复以及有效的术后镇痛。应该建议病人尽早饮食，在3-4天内根据患者耐受情况逐渐加强饮食。一随机对照研究表明，上消化道手术患者，早期（术后第一天起）经口饮食与经小肠营养管相比并不增加术后并发症[40]，早期饮食是安全可行的。应建议患者从术后第一天早晨就逐步开始下床活动。对于低胰漏风险（术后第3天腹腔引流液淀粉≤5000U/L）患者建议术后72小时拔除腹腔引流管。
7结语
胰腺癌的治疗对于临床医生来说仍是一个巨大的挑战，胰腺癌患者能否得到一个最优的治疗，依赖围手术期的多学科综合管理，同时对于不同病人不同病情应采取个性治疗。临床决策需要更多循证医学证据支持，应鼓励更多的患者加入临床试验，同时临床医师对不同患者不同情况的个人判断也同样重要。胰腺癌的治疗目前仍存在许多争议和未知需要更多设计严谨的临床研究去探索。
参考文献
[1]郑荣寿,孙可欣,张思维,等.2015年中国恶性肿瘤流行情况分析[J].中华肿瘤杂志,2019,41(1).
[2]Freddie Bray,BSc,MSc,et al.Global Cancer Statistics 2018:GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J].CA CANCER J CLIN,2018,68:394-424.
[3]Rahib L,Smith BD,Aizenberg R,et al.Projecting cancer incidence and deaths to 2030:the unexpected burden of thyroid,liver,and pancreas cancers in the United States[J].2014,74(11):2913-21.
[4]Hartwig,W.,Werner,J.,Jäger,D,et al.Improvement of surgical results for pancreatic cancer[J].Lancet Oncol,2013,14:476-485.
[5]Bilimoria,K.Y.et al.National failure to operate on early stage pancreatic cancer[J].Ann.Surg,2007,246:173-180.
[6]Schneider R1,Slater EP,Sina M,et al.German national case collection for familial pancreatic cancer(FaPaCa):ten years experience[J].Fam Cancer,2011
,10(2):323-30.
[7]Sohn TA1,Yeo CJ,Cameron JL,et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas:an updated experience[J].Ann Surg,2004,239(6):788-97;discussion 797-9.
[8]Diehl SJ,Lehmann KJ,Sadick M,et al.Pancreatic cancer:value of dualphase helical CT in assessing resectability[J].Radiology,1998,206:373-8.
[9]DeWitt J,et al.Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer[J].Ann Intern Med,2004,141:753-63.
[10]Marion-Audibert AM,Mabrut JY,et al.Intérêt de l’IRM de diffusion dans le bilan préthérapeutique de l’adénocarcinome pancréatique potentiellement r.s.cable[J].In:Journées Francophones d’Hépato-Gastroenterologie et d’Oncologie Digestive,2014:135.
[11]Raman SP,Reddy S,Weiss MJ,et al.Impact of the time interval between MDCT imaging and surgery onthe accuracy of identifying metastatic disease in patients with pancreatic cancer[J].AJR Am J Roentgenol,2015,204(1):W37-42.
[12]Ballehaninna UK,Chamberlain RS.The clinical utility of serum CA 19-9 in the diagnosis,prognosis and management of pancreatic adenocarcinoma:An evidence based appraisal[J].J Gastrointest Oncol,2012,3(2):105-19.
[13]Povoski SP,Karpeh MS Jr,Conlon KC,et al.Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome followingpancreaticoduodenect omy[J].Ann Surg,1999,230(2):131-42.
[14]Sewnath ME,Birjmohun RS,Rauws EA,et al.The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications afterpancreaticoduodenecto my[J].J Am Coll Surg,2001,192(6):726-34.
[15]Sewnath ME,Karsten TM,Prins MH,et al.A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice[J].Ann Surg,2002,236(1):17-27.
[16]Lee PJ,Podugu A,Wu D,et al.Preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer:a systematic review and network meta-analysis[J].2018,20(6):477-486.
[17]Niels A.van der Gaag Erik A.J.Rauws Casper H.J,et al.Preoperative Biliary Drainage for Cancer of the Head of the Pancrea[J].New England Journal Of Medicine,2010,362(2):129-37.
[18]Tol JA,van Hooft JE,Timmer R,et al.Metal or plastic stents for preoperative biliary drainage in resectable pancreatic cancer[J].Gut,2016,65(12):1981-1987.
[19]Eshuis WJ,van der Gaag NA,Rauws EA,et al.Therapeutic delay and survival after surgery for cancer of the pancreatic head with or without preoperative biliary drainage[J]..Ann Surg,2010,252(5):840-9.
[20]Sandini M,Honselmann KC,Birnbaum DJ,et al.Preoperative Biliary Stenting and Major Morbidity After Pancreatoduodenectomy:Does Elapsed Time Matter?:The FRAGERITA Study Group[J].Ann Surg,2018 268(5):808-814.
[21]Nitecki SS,Sarr MG,Colby TV,et al.Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas.Is it really improving?[J].Ann Surg,1995,221(1):59-66.
[22]Klempnauer J,Ridder GJ,Bektas H,et al.Surgery for exocrine pancreatic cancer--who are the 5-and 10-year survivors?[J].Oncology,1995,52(5):353-9.
[23]Tseng JF,Tamm EP,Lee JE,et al.Venous resection in pancreatic cancer surgery[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol,2006,20(2):349-64.
[24]Yamada S,Fujii T,Sugimoto H,et al.Aggressive surgery for borderline resectable pancreatic cancer:evaluation of National Comprehensive Cancer Network guidelines[J].Pancreas,2013,42(6):1004-10.
[25]Sun J,Yang Y,Wang X,et al.Meta-analysis of the efficacies of extended and standardpancreatoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the head of the pancreas[J].World J Surg,2014,38(10):2708-15.
[26]Iqbal N,Lovegrove RE,Tilney HS,et al.A comparison of pancreaticoduodenectomy with pylorus preserving pancreaticoduodenectomy:a meta-analysis of 2822 patients[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(11):1237-45.
[27]van Berge Henegouwen MI,van Gulik TM,DeWit LT,et al.Delayed gastric emptying after standard pancreaticoduodenectomy versus pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy:an analysis of 200 consecutive patients[J].J Am Coll Surg,1997,185(4):373-9.
[28]Palanivelu C,Senthilnathan P,Sabnis SC,et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours[J].Br J Surg,2017,104(11):1443-1450.
[29]Nassour I,Wang SC1,Christie A..Minimally Invasive Versus Open Pancreaticoduodenectomy:A Propensity-matched Study From a National Cohort of Patients[J].Ann Surg,2018,268(1):151-157.
[30]Khalsa BS,Imagawa DK,Chen JI,et al.Evolution in the Treatment of Delayed Postpancreatectomy Hemorrhage:Surgery to InterventionalRadiology[J].2015,44(6):953-8.
[31]Welsch T,Frommhold K,Hinz U,et al..Persisting elevation of C-reactive protein after pancreatic resections can indicate developing inflammatory complications[J].Surgery,2008,143(1):20-8.
[32]Cheng Y,Briarava M,Lai M,Wang X,Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction for the prevention of postoperative pancreaticfistula following pancreaticoduodenectomy[J].Cochrane Database Syst Rev,2017,12(9):CD012257.
[33]Grützmann R,Distler M,Keck T,Niedergethmann M.Pancreatic anastomosis--a video comparison of different techniques[J].Zentralbl Chir,2013,138(1):24-6.
[34]Charles J.Yeo,MD,John L.Cameron,et al.Does Prophylactic Octreotide Decrease the Rates of Pancreatic Fistula and Other Complications After Pancreaticoduodenectomy?[J].ANNALS OF SURGERY Vol,2013,232,(3):419-42.
[35]Kurumboor P,Palaniswami KN,Pramil K,et al.Octreotide Does Not Prevent Pancreatic Fistula Following Pancreatoduodenectomy in Patients with Soft Pancreas and Non-dilated Duct:A Prospective Randomized Controlled Trial[J].J Gastrointest Surg,2015,19(11):2038-44.
[36]Zhou YM,Zhou X,Wan T,et al.An evidence-based approach to the surgical interventions for severe pancreaticfistula after pancreatoduodenectomy[J].Surgeon,2018,16(2):119-124.
[37]Lavu H1,Kennedy EP,Mazo R et al.Preoperative mechanical bowel preparation does not offer a benefit for patients who undergo pancreaticoduodenectomy[J].Surgery,2010,148(2):278-84.
[38]No authors listed.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration:Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures:An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration[J].Anesthesiology,2017,126(3):376-393.
[39]Eshuis WJ,Hermanides J,van Dalen JW,et al.Early postoperative hyperglycemia is associated with postoperative complications after pancreatoduodenectomy[J].Ann Surg,2011,253(4):739-44.
[40]Lassen K1,Kjaeve J,Fetveit T et al.Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity:a randomized multicenter trial[J].Ann Surg,2008,247(5):721-9.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！ 文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/14534.html
