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摘要：目的探讨心脏彩超结合B型钠尿肽在冠状动脉慢血流现象（CSFP）所致左心功能不全中的临床价值。方法选取2017年01月至2018年12月于成都中医药大学附属医院心血管科住院行冠脉造影检查证实为冠状动脉慢血流现象的患者104例，根据NYHA分级方法分为I级组26例、II级组26例、III级组26例、IV级组26例，比较各组间心脏彩超相关指标及B型钠尿肽（BNP）水平变化关系。结果各组一般资料比较差异无统计学意义；心功能II级以上的患者，随着心功能分级的升高，LVEDd、LAEDd、BNP呈显著升高趋势，LVEF呈显著降低趋势，各组E峰、A峰、E/A比值无明显变化，血浆BNP水平与LVEDd、LAEDd呈显著正相关关系（P<0.05），与LVEF呈显著负相关关系（P<0.05），与E峰、A峰、E/A比值无相关性（P>0.05）；心功能I级组与心功能II级组患者心脏彩超各指标以及血浆BNP水平比较均无明显变化，血浆BNP水平与心脏彩超各指标无相关性（P>0.05）。结论心脏彩超结合血浆BNP检查能够有效、无创地反映CSFP患者左心功能的变化，对CSFP所致左心功能不全的诊断、鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估有一定价值。
关键词：冠状动脉慢血流；心脏彩超；B型钠尿肽；心功能不全
本文引用格式：赵珏,聂谦,张宏才,等.心脏彩超结合B型钠尿肽在冠状动脉慢血流现象所致左心功能不全中的临床价值[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):9-10.
Clinical Value of Cardiac Color Doppler Ultrasound combined with B-type Natriuretic Peptide in Left Ventricular Dysfunction Caused by Slow Coronary Flow Phenomenon
ZHAO Jue,NIE Qian,ZHANG Hong-cai*,HUANG Ai-ling,XIE Wen,WANG Wei-xing
(Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu Sichuan)
ABSTRACT:Objective To explore the clinical value of cardiac color Doppler ultrasound combined with type B natriuretic peptide in the treatment of left ventricular dysfunction caused by coronary slow blood flow phenomenon(CSFP).Methods A total of 104 patients with coronary artery angiography confirmed by coronary angiography in the Department of Cardiology,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,from January 2017 to December 2018 were enrolled according to the NYHA classification method.There were 26 cases in the grade group,26 cases in the II group,26 cases in the III group,and 26 cases in the IV group.The relationship between the cardiac color ultrasound-related indicators and the B-type natriuretic peptide(BNP)levels in each group was compared.Results There was no significant difference in the general data between the groups.In patients with grade II or higher cardiac function,LVEDd,LAEDd and BNP increased significantly with the increase of cardiac function,and LVEF showed a significant decrease trend.E and A peaks and E/A ratios did not change significantly.Plasma BNP levels were positively correlated with LVEDd and LAEDd(P<0.05),and negatively correlated with LVEF(P<0.05).There was no correlation between E and A peaks and E/A ratio(P>0.05).There was no significant change in cardiac ultrasonography and plasma BNP levels between cardiac function class I and heart function group II.There was no correlation between plasma BNP level and cardiac color Doppler parameters.Sex(P>0.05).Conclusion Cardiac color Doppler ultrasound combined with plasma BNP examination can effectively and non-invasively reflect the changes of left ventricular function in CSFP patients.It has certain value in the diagnosis,differential diagnosis,risk stratification,efficacy monitoring and prognosis evaluation of left heart dysfunction caused by CSFP.
KEY WORDS:Coronary slow blood flow;Cardiac color Doppler ultrasound;Type B natriuretic peptide;Cardiac insufficiency
0引言
冠脉血管内血流速度减慢的征象最早是由Tambe等在1972年通过6例胸痛病人的冠状动脉造影（Coronary angiography，CAG）结果而首次提及，命名为冠状动脉慢血流现象（Coronary slow blood flow phenomenon，CSFP），指排除冠状动脉痉挛和扩张、心肌病、瓣膜病、结缔组织病等病因后，冠状动脉造影未见明显心外膜冠状动脉狭窄（狭窄<40%），而存在远端血流灌注延迟现象[1]。目前CAG为CSFP临床诊断的金标准，有临床报道发现，在怀疑有冠心病而伴有劳力性心绞痛症状的患者中进行CAG，其中有7%的患者有慢血流现象，证实为CSFP导致了心绞痛的症状，并提醒临床医生应对此现象给予足够的重视和认识[2]。目前对于CSFP的确切病因及病理机制尚不清楚，严重时可出现恶性心律失常、急性冠脉综合征、心力衰竭，甚至危及患者生命[3]，临床危害不容小觑。而现阶段针对CSFP的治疗主要根据可能的发病机制和药物治疗机理探索性进行，主要包括术中及术后的药物对症治疗，疗效并不理想。根据“既病防变”治疗原则，临床中有必要对CSFP患者进行随访、观察，早发现、早处理，提高生存质量，减少并发症的发生。本文旨在探索心脏彩超结合B型钠尿肽（type B natriuretic peptide，BNP）对CSFP致左心功能不全的诊断价值及随访、预后评估作用，具体见下文描述。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年01月至2018年12月于成都中医药大学附属医院心血管科住院行冠脉造影检查证实为冠状动脉慢血流现象的患者104例，根据美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年心功能分级方法分为I级组26例、II级组26例、III级组26例、IV级组26例。纳入标准：（1）符合冠状动脉慢血流现象的临床诊断标准；（2）年龄45-75岁之间的患者，男女不限。排除标准：（1）合并冠状动脉斑块形成且狭窄程度≥40%、急性心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克、肺栓塞、肺源性心脏病、主动脉夹层；（2）行冠脉内支架植入或（和）冠脉搭桥术等治疗者；（3）患有心肌或心包疾病、心瓣膜病以及心脏肿瘤的患者；（4）肾功能异常者。
1.2仪器和方法
1.2.1冠脉造影检查和CSFP诊断方法
冠脉造影相关材料：泰尔茂桡动脉鞘6F(RS*A60K25SQ)、超滑导丝1.5mRF*GA35153M、泰尔茂（TIG）5F多功能造影导管RH*5TIG110M、数字减影血管造影机（德国西门子公司生产）、数字减影机自带计算机辅助定量的测定设备（德国西门子公司生产）。
CSFP诊断方法：采用校正的TIMI帧数(Corrected TIMI frame count，CTFC)计数法：冠脉造影操作过程中，在将硝酸甘油预注射到冠状动脉中后，使用造影剂来计算从靶血管的近端到血管远端末梢使用的曝光帧数，采集校正速度为每秒30帧。不同的冠脉，其血流速度不一样，目前认为右冠为(20.4±3.0)帧，前降支为(36.2±2.6)帧，回旋支为(22.2±4.1)帧。由于前降支走形较长，所获得的帧数需要除以1.7，便是CTFC，正常的CTFC是14到28帧，如果CTFC大于40帧（即比正常冠状动脉血流速度大2个标准差），则判定为慢血流现象，相当于TIMI血流2级[4]。
1.2.2心脏彩超检查方法
本次使用的心脏彩超选用GE 2355686型号。在检查前，将探头频率调整为2.5~3.0HMz，首先协助受检者采取左侧卧位，并将探头放于心尖处，进行胸骨左缘探测，且实施心尖五腔心切面、心尖四腔心切面、左室长轴切面，记录受检者左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张早期的血流峰值速度E峰、左室舒张晚期的血流峰值速度A峰，连续测量3个周期，取各指标平均值。所有患者均在入院后24h之内行心脏彩超检查。
1.2.3血浆BNP检测
使用FS-203飞测III(干式荧光免疫分析仪)进行检测，抽取静脉血4mL，吸取样本，加入缓冲液中，混匀后再吸取定量的混合液加到试剂卡加样孔中，立即将刚加样的试剂卡插入分析仪进行检测，记录检测结果。所有患者BNP结果均为入院后24小时内测得。
1.3统计学方法
统计分析采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析处理。计数资料以率（%）表示，采用2检验；计量资料用±s表示，并进行t检验；采用Spearsman相关性分析，观察心脏彩超相关指标与血浆BNP的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较情况
各组患者性别、年龄、危险因素及冠脉病变情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
2.2各组心脏彩超相关指标及BNP水平比较情况
心功能II级以上的患者，随着心功能分级的升高，LVEDd、LAEDd、BNP呈显著升高趋势，LVEF呈显著降低趋势，各组E峰、A峰、E/A比值无明显变化；血浆BNP水平与LVEDd、LAEDd呈显著正相关关系，（r=0.497、0.536，P<0.05），与LVEF呈显著负相关关系（r=-0.849，P<0.05），与E峰、A峰、E/A比值无相关性（r=0.226，P>0.05）。心功能I级组与心功能II级组患者心脏彩超各指标以及血浆BNP水平均无明显变化，血浆BNP与心脏彩超各指标无相关性（P>0.05）。见表2。
3讨论
虽然CSFP已经被认识了几十年，但其发病机制至今仍不明确，炎症、内皮功能障碍、血液流变学特性的改变、尿酸增加、异常高的微血管阻力和冠状动脉广泛的动脉粥样硬化均被认为是潜在的因素，其中微血管功能障碍被认为是最典型的一种致病机制。以前的观察性研究认为CSFP为良性病变，但是仍然缺乏评估长期预后和有效药物治疗的综合研究，并且临床观察中发现，CSFP常见于急性冠脉综合征的患者，因此，此现象应被视为病理实体。慢血流现象为冠脉充盈延迟，伴或不伴临床症状，由于心脏代偿机制，在早期病理改变时，可出现心脏重构而代偿，以保证心脏泵功能的正常运作。随着疾病的进展，心脏失代偿，出现相应的收缩、舒张功能障碍，出现心脏结构的改变、心律失常、心力衰竭等不可逆结局，且预后不佳。因此，临床中及时发现早期心功能不全应为此类患者防病治病的关键。由于心功能不全临床症状常受患者主观影响，且体征缺乏特异性，实验室检查存在不同程度的缺陷，对于心功能不全的早期准确诊断存在一定难度，因此可能延误患者病情。CAG存在放射性强、有创、价格相对较贵等缺点，无法常规应用于CSFP患者临床随访及治疗药物疗效的评价。经胸超声心动图是目前简单、方便、无创、花费少、可重复操作的评估心脏结构、功能的影像学方法[5,6]。BNP是心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要表达于心室或脑组织中，当左室功能不全时，可由于心肌扩张导致BNP快速合成并释放入血，引起血浆BNP水平的快速升高，有助于心脏功能的调节[7]。BNP广泛运用于心血管疾病诊断、鉴别诊断、疗效监测及预后判定方面，血浆BNP水平与左室舒张末期压力、左室室壁张力及心功能分级具有显著相关性[8]。本文结果显示心功能II级以上的患者，随着心功能分级的升高，LVEDd、LAEDd、BNP呈显著升高趋势，LVEF呈显著降低趋势，提示心脏彩超及血浆BNP与心功能不全有关联；根据相关性分析结果显示，血浆BNP水平与LVEDd、LAEDd呈显著正相关关系，与LVEF呈显著负相关关系，进一步为临床诊疗此类疾病提供重要依据。而结果中显示心功能I级组与心功能II级组患者心脏彩超各指标以及血浆BNP水平均无明显变化，血浆BNP与心脏彩超各指标无相关性，主要考虑在心功能I级与心功能II级时，心脏仍具有一定代偿能力，因此，心脏结构及功能变化不大，而此时应是疾病预后的转折点，故临床中应早发现、早处理，延缓疾病的进展，减少不良事件发生，提高患者生存质量，改善预后。结果中亦显示各组E峰、A峰、E/A比值无明显变化，但各组E峰几乎均小于A峰，提示患者舒张功能均有所下降，但BNP与E峰、A峰、E/A比值无相关性。综上所述，心脏彩超与血浆BNP水平均可在一定程度上反映CSFP患者心功能情况，BNP测值可能受年龄、体重、性别、肾功能、药物以及其他非心衰疾病的影响，并不反应心衰本身，但对心衰患者而言，BNP水平变化是预测不良预后（包括全因/心血管病死亡、全因/心血管病/心衰住院）的独立因素，因此二者联合运用可提高此类患者诊断预测价值，对左心功能减低的患者应该及时处理，定期随访。
参考文献
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[5]李宜嘉,杨娅,聂绍平,等.超声心动图无创诊断冠状动脉慢血流现象可行性研究[J].中国超声医学杂志,2017,33(02):107-109.
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[7]丁念昌,邓星奇,周玲,等.急性肺栓塞合并右心功能不全患者的临床特征及预后影响因素分析[J].医学临床研究,2016,33(5）:884.
[8]任军勇,刘炯鸥.心脏彩超与心电图对高血压性心脏病诊断的对比性探讨[J].内蒙古医科大学学报,2018,40(1):17.
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