SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的评估多方位护理干预对减少肿瘤患者PICC并发症的应用价值。方法随机选取2015年1月至2017年12月期间在本院肿瘤内科实施PICC置入的42例患者作为对照组，随机选取2018年1月至2019年7月期间在本院肿瘤内科经多方位护理干预后实施PICC置入的42例患者作为观察组，回顾性分析两组患者的PICC置入数据。多方位护理干预措施包括由多学科工作团队制定针对护士的继续教育；经外周静脉穿刺中心静脉置管在移除导丝切断导管之前进行胸部X光射线检查；在PICC置入和后续护理期间保持最大程度的无菌屏障预防措施；设计制定PICC档案表为每位患者建立PICC档案。评估两组之间总体并发症发生率、感染性并发症发生率和非感染性并发症发生率的差异。结果与对照组相比，观察组的总并发症发生率从54.76%下降至19.05%(P<0.05)；感染性并发症发生率从26.19%下降至9.52%(P<0.05)；非感染性并发症发生率从28.57%下降至9.52%(P<0.05)。结论多方位护理干预措施有助于降低与PICC置入相关的并发症发生率。
关键词：经外周静脉穿刺中心静脉置管；化疗；并发症；肿瘤内科；多方位护理干预
本文引用格式：沈春勤,薛莲.多方位护理干预对减少肿瘤患者PICC并发症的应用价值分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):28-30.
Analysis of the Application Value of Multi-directional Nursing Intervention in Reducing picc Complications in Patients with Cancer
SHEN Chun-qin,XUE Lian
(Ninth People’s Hospital,Suzhou Jiangsu)
ABSTRACT:Objective To evaluate the value of multi-directional nursing interventions in reducing picc complications in cancer patients.Methods A total of 42 patients who underwent PICC placement in the Department of Oncology from January 2015 to December 2017 were randomLy selected as the control group.The patients in the hospital were randomLy selected from January 20 to July 2019.Forty-two patients who underwent PICC placement after azimuth care intervention were included as observation groups,and the PICC placement data of the two groups were retrospectively analyzed.Multi-faceted care interventions include a multidisciplinary team to develop continuing education for nurses;peripheral venous catheterization of the central venous catheter for chest x-ray examination prior to removal of the guidewire severing catheter;maximum disinfection barrier precautions are maintained during PICC placement and subsequent care;a PICC file table is designed to create a PICC file for each patient.Differences in overall complication rates,incidence of infectious complications,and incidence of non-infectious complications between the two groups were assessed.Results Compared with the control group,the total complication rate of the observation group decreased from 54.76%to 19.05%(P<0.05);the incidence of infectious complications decreased from 26.19%to 9.52%(P<0.05);non-infection The incidence of sexual complications decreased from 28.57%to 9.52%(P<0.05).Conclusion Multi-directional care interventions can help reduce the incidence of complications associated with PICC placement.
KEY WORDS:Peripherally inserted central venous catheter(PICC);Chemotherapy;Complications;Oncology;Multi-directional nursing intervention
0引言
经外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally Inserted Central Venous Catheter，PICC)是一种对肿瘤患者提供长期血管内通路的治疗方案[1,2]。也有研究表明，癌症患者的并发症发生率似乎高于其他患者，可能是由于免疫功能低下以及凝血趋势[3]。一项回顾性研究发现，在肿瘤内科患者中置入的PICC导管中有40.7%出现了并发症，需要提前移除PICC导管[4]。其他研究表明，癌症患者的并发症发生率甚至更高[5-7]。本院肿瘤内科护理人员在对癌症患者使用PICC时，遇到了各种与PICC相关的并发症，同时还观察到PICC在临床使用中的一些问题。尽管PICC的导管是不透X光射线的，但有时导管尖端不能在标准正位X光胸片上清晰定位。盲置PICC的导管初始尖端位置并非最佳，需要额外的操作，例如导管的重新插入或取出。从静脉抽出没有导丝的导管很容易，但重新插入是困难的，而且大多数时候是不可能的。为了提高本院肿瘤内科护理人员的PICC插入技能，降低PICC并发症的发生率，本研究在PICC插入实践和术后护理方面实施了多方位护理干预措施。本研究进行了临床调查，以确定多方位护理干预措施是否可以降低本院肿瘤内科PICC相关并发症的发生率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2015年1月至2017年12月期间在本院肿瘤内科实施PICC置入的42例患者作为对照组，随机选取2018年1月至2019年7月期间在本院肿瘤内科经多方位护理干预后实施PICC置入的42例患者作为观察组，回顾性分析两组患者的PICC置入数据。PICC患者选择标准保持一致，在PICC置入之前，所有患者均签署书面知情同意书。两组患者的PICC导管均由肿瘤内科的2名有置管资质的专科护士置入，患者后续的静脉输液均由肿瘤内科的护士负责。两组患者的基线特征见表1。
1.2方法
多方位护理干预措施包括：①由多学科工作团队制定针对护士的继续教育；②经外周静脉穿刺中心静脉置管在移除导丝切断导管之前进行胸部X光射线检查；③在PICC置入和后续护理期间保持最大程度的无菌屏障预防措施；④设计制定PICC档案表为每位患者建立PICC档案。
1.2.1肿瘤内科护士的继续教育
多学科研究小组制定针对肿瘤内科所有护士的继续教育计划，以强调预防导管相关并发症的正确做法，该计划包括：①由医院感染控制小组进行关于PICC置入和后续护理期间维持最佳无菌屏障预防措施的讲座；②外科医生进行关于PICC相关解剖学和并发症的观察和诊断的讲座；③影像科医生讲授如何在导管置入后通过胸部X光射线确定PICC尖端的位置。
1.2.2完善PICC导管置入操作流程
由于外部的检查测量无法完全重现和复制内部静脉的解剖结构，有时PICC导管的尖端并不在上腔静脉中，也有可能会位于上腔静脉但不在最合适的位置。没有导丝很难重新定位导管，为了将导管尖端放置在最合适的位置，本研究完善了PICC导管置入操作流程。患者在PICC置入之后，在移除导丝并切断导管之前，立即使用床边X线机器进行胸部正位摄片检查，以确定导管的插入位置、导管的大致尺寸、所采取的插入路径以及导管尖端的位置。导管内有导丝，可以清楚地看到导管和尖端。如果导管插入错误的路径或尖端不在适当的位置，则可以将导管取出并轻易地将导丝重新插入其中。
1.2.3保持PICC置入期间的最大无菌屏障
继续教育的第1课旨在提高护士对感染控制实践的认识，包括适当手卫生、氯己定皮肤准备、PICC插入期间的最大程度无菌预防措施、插入导管时保持无菌区域以及插入中心导管后的护理。在继续教育期间，强调了洗手和戴手套与PICC植入过程中接触的重要性。在导管置入后第2天更换外周静脉穿刺中心静脉置管的敷料以清除任何可能成为感染病灶的凝血，此后至少每周更换1次。
1.3评价指标
1.3.1制定PICC档案表格
设计PICC护理档案表，并为每位患者建立PICC护理档案，包括肿瘤内科每周PICC评估的信息。收集并记录以下信息：性别、年龄、癌症类型、PICC适应症、化疗类型、插入部位、PICC插入日期、PICC移除日期、每个PICC护理的日期、放置时间、移除PICC的原因以及并发症的性质和时间。档案表格附有“PICC患者告知”的附录，其中有8份有关PICC护理的介绍。这些介绍包括有关卫生重要性的信息，患者在日常生活中应该做什么和不应该做什么，以及如果出现疼痛、肿胀、瘙痒或红斑等问题，教导患者怎样寻求护理或治疗。患者会在PICC置入后获得存档表格的副本，以便他们可以便利的查阅。
1.3.2对于并发症的定义
①可能的导管相关血液感染，来自在患有血液感染临床症状但没有其他明显感染源的患者中的导管段或外周静脉血液的阳性培养物，并在导管移除后48小时内退热以及开始适当的抗生素治疗[8]。②插入部位感染是由该部位的脓毒性定义[9]。③静脉炎指局部疼痛、发热、压痛、红斑和四肢水肿[10]。
1.4统计学分析
使用SPSS 22.0版本对数据进行分析，将每个PICC位置作为计数单位，分析需要提前移除PICC而不是轻微并发症的主要并发症。以P值小于0.05为差异具有统计学意义，应用2检验评估两组之间总体并发症发生率、感染性并发症发生率和非感染性并发症发生率的差异。
2结果
2.1两组患者并发症的性质和分布
在对照组中，由于并发症导致23例(54.76%)PICC导管被移除，其中11例(26.19%)因感染性并发症而被移除，其中12例(28.57%)因非感染性并发症而被移除。在观察组中，8例(19.05%)PICC导管因并发症被移除，其中4例(9.52%)由于感染性并发症而被移除，其中4例(9.52%)由于非感染性并发症而被移除，两组患者均未发生与PICC置入相关的死亡，见表2。
2.2两组患者PICC并发症发生率的比较
比较两组患者PICC并发症发生的结果，总并发症发生率从54.76%(23/42)明显下降至19.05%(8/42)，(2值=11.503，P值=0.0007)。感染性并发症发生率从26.19%(11/42)明显下降至9.52%(4/42)，(2值=3.977，P值=0.046)。非感染性并发症发生率从28.57%(12/42)明显下降至9.52%(12/42)，(2值=4.941，P值=0.026)，见图1。
3讨论
尽管目前尚不清楚降低PICC相关并发症的最佳方法，但有几项研究表明其中一些干预措施与经外周静脉穿刺中心静脉置管有关，并且可以合理假设这些干预措施在PICC导管置入是有效的。PICC感染预防措施包括插入和维护导管的医疗工作者的教育和培训，在导管插入期间维持最大的无菌屏障预防措施[11,12]，这些研究发现可以推断为PICC导管的置入步骤。为了降低PICC并发症的发生率，我院肿瘤内科护理组实施了多方位的干预措施，例如PICC相关知识的护士继续教育、导管插入流程的完善、在PICC插入期间保持最大的无菌屏障预防措施，并采用PICC患者护士档案。本研究使用相对简单和廉价的干预措施降低了PICC并发症的发生率，而不是实施更昂贵的干预措施，例如使用抗生素以及导管消毒。
PICC尖端最合适的位置是靠近上腔静脉和右心房交界处的上腔静脉下1/3处[13]，研究表明PICC放置中有5~32%会导致错位[14-16]，还有研究表明PICC的尖端位置对于减少感染、血栓形成、导管阻塞和静脉炎等并发症的风险至关重要[17]。如PICC使用说明书中所述，PICC尖端放置需要在拔除导丝后和固定导管之前通过胸部X光线摄片确认。由于外部测量无法完全复制内部静脉解剖结构，因此有时PICC的尖端位于上腔静脉，但不在最合适的位置，即上腔静脉下1/3处。如果PICC尖端不在适当的位置，则需要重新定位。从静脉抽出没有导丝的导管很容易，但重新插入很困难，而且大多数时候是不可能的。为了将导管尖端放置在最合适的位置，我院肿瘤内科护理组的导管插入步骤进行了完善，即在移除导丝并切断导管之前进行胸部X光检查。这种流程修改具有2个优点，首先使用金属导丝在胸部正位X线片上可以更清楚地看到PICC的尖端。由于胸骨和胸椎的高密度会导致X射线衰减，有时导管尖端无法在正位胸片上清晰地定位。Harako等人的研究报道了2名放射科医师在观察PICC置入后拍摄的100张胸部X光片中，有41%的读片结果是差异的，4%的结果注明“难以识别尖端的位置”，尽管尖端位置是相似的[10]。其次，导管可以像第一次插入导丝一样容易地取出和重新插入。当使用外部标志物和近似测量技术时，护士第一次将导管尖端放置在上腔静脉的下1/3的成功率为65~70%[6]。Trerotola等人报道称大约58%的纠正错位的尝试都失败了，并被迫通过导管交换进行纠正[6]。有一些设备可以帮助定位PICC的尖端，例如Sherlock尖端定位系统、电磁探测系统和EKG/Doppler PICC制导系统，但这些专用设备价格昂贵，操作人员需要专门培训。在许多情况下，导管尖端的位置需要通过荧光透视或胸部X光进一步确认[18]。门诊治疗和重复治疗在肿瘤患者中很常见。如果得到妥善护理，一些PICC导管可以长时间保留。在这么长的时间里，一份带有“患者须知”的PICC护士档案表对护士和病人都很重要。表格中记录的信息可以帮助护士和患者避免PICC后续护理中的问题。患者将在PICC插入后获得存档表格的副本，以便他们可以便利地查阅。
综上所述，本研究的结果表明多方位护理干预措施有助于降低与PICC置入相关的并发症发生率。
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