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摘要：卒中后进展又称进展性卒中，主要是由多种危险因素共同作用而引起的一种卒中患者病情渐近性加重的脑功能损害疾病。由于临床工作者缺乏对该疾病全面的了解，患者常常不能得到早期预测和及时的诊治，因而预后一般较差，易导致患者严重的神经系统功能残疾，生活质量明显降低。因此，为了预防SIP的发生，及时并恰当的诊治SIP，从而改善卒中患者的预后，本文针对SIP的临床诊治进展进行了探讨，作以下综述。
关键词：进展性卒中；脑卒中；综述
本文引用格式：李讷,郑龙.卒中后进展的临床诊治综述[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):37,39.
0引言
脑血管疾病尤其是脑卒中，是损害中老年人健康和生命的最主要的疾病之一，缺血性进展性卒中，简称为进展性卒中（Stroke in progression，SIP）,是卒中最多见的一种，在缺血性脑卒中发病率高达20%~40%，是临床上可严重影响卒中患者预后、危及卒中患者生命的一类疾病。目前医务工作者在临床工作中，由于缺乏对该疾病的充分认识，容易导致诊治的延误。因此，针对该疾病医务工作者要早期的预测、正确的诊断及恰当的治疗。近年来，神经影像学在快速发展，各项临床试验研究结果陆续报道，对SIP的临床诊疗又有了新的发现和总结。本文从SIP的定义及诊断、相关危险因素与预防及治疗三个方面来进行阐述。
1SIP的定义及诊断
截止目前为止，SIP在国内外均无统一的定义或诊断标准，最普遍应用的SIP诊断标准是：在发病7d内，病情进行性加重，美国国立卫生院卒中评分NIHSS评分增加2分以上[1]。全世界研究者对SIP的时间窗限定及进展的严重度分级出现分歧，因而出现了许多与之相近的概念，包括：早期神经功能恶化（END）、卒中进展等。欧洲进展性卒中专家组曾提出：采用斯堪的纳维亚评分（SSS），对四肢活动、意识水平、眼球运动连续评分减少>2分或语言评分降低>3分的患者可考虑SIP，且24~48 h内进展的称为早发进展性卒中（EPS），48 h~7 d内进展的称为晚发进展性卒中（LPS）[2]。因而在实际工作中，很多研究者各自采用一套标准，甚至诊断模糊化，这极不利于对SIP患者的预防和诊治。因此，亟需要尽快建立SIP统一的定义及诊断标准。
2进展性卒中的发病机制、相关危险因素及预防
2.1进展性卒中的发病机制和相关危险因素
许多研究表明[3]，SIP主要有以下几个发病机制：（1）血栓闭塞：主要血栓向前或后继续延伸，或血栓栓子脱落造成新的血管堵塞，使得卒中面积或范围继续增大。（2）侧支循环开放不良：卒中时缺血区血流灌注量减少，侧支循环开放以供血，而当由于先天或后天侧支循环发育不良或畸形等导致供血不足时，导致卒中微循环衰竭继续加重，缺血半暗带损伤变成不可逆，病情进展。
（3）脑卒中时，炎性介质、氧自由基和有毒物质的增多会造成神经损害、微循环障碍等，促进病情发展。其发病机制还包括脑水肿及脑疝的形成、梗死后颅内出血、癫痫发作等[4]。
年龄、肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等脑血管病危险因素都与SIP的发生相关[5]。其次，发病时高的NIHSS评分、发热、感染及其他并发症等也是卒中后病情加重的危险因素。另外，卒中患者发病时的血生化等各项检验指标及头颅CT或MR等影像学改变情况均与卒中进展相关。最近国内有一项研究通过收集急性大动脉粥样硬化型脑梗死病例，分析得出结论：高水平的脂蛋白磷脂酶A2是LAA型脑梗死病情进展的独立预测因素之一[6]；还有研究发现机制蛋白酶-9水平升高是SIP的独立危险因素[7]。但由于各项指标大多特异性不高，其在实际应用中对SIP的预测作用十分有限。
通过及时的完善患者的相应影像学检查，可以明确卒中患者梗死的部位、大小及进展情况，这些结果也能有效的预测SIP的发生。就有研究表明，SIP的其中一个关键的独立危险因素就是脑梗死部位。一般来说，皮质下和放射冠区脑缺血性卒中的患者会更容易发生SIP，其中的原因可能是：深穿支动脉闭塞，缺乏侧支循环供血，最终导致相应梗死的面积逐渐扩大。对于皮质下或脑干部位的梗死，梗死的范围大小是SIP的独立危险因素。
2.2预防
在临床上若能做到及时、早期的预测病情的发展，准确、快速的评估病情，从而尽量做到超早期针对性的治疗，能在一定程度上改善SIP的预后。首先，要给予合适的治疗，在疾病的超早期，尤其是针对高血压的患者控制血压时，要避免过快、过低的降血压，同时要给予恰当的脱水及扩血管治疗；其次，要预防并积极处理卒中后并发症，特别是坠积性肺炎及营养不良的预防和治疗。
对于发病急的患者，入院后要尽早完善头颅血生化及CT或MR等检查，且病程中若病情出现不可忽略的变化时要及时复查，对患者各项机能做到及时评估，并根据情况及时调整治疗方案。
3SIP的治疗
目前国内外尚未制定出统一的治疗指南，全世界专家也未达成共识[8]。
（1）一般治疗（降脂稳定斑块、保护神经、抗血小板、抗凝）临床上常用的他汀类药物，其生理机制是：降脂、稳定斑块。2013年，一篇大型荟萃分析在Stroke杂志上发表，其结果表明，在急性卒中起病时的他汀治疗可改善卒中预后。同年，美国卒中指南表明：他汀类药物有神经保护作用，推荐用于缺血性卒中急性期的治疗。目前临床上常用的神经保护药物还包括神经生长因子、氧自由基清除剂及钙离子拮抗剂，但因研究样本均较小，还需要更多大规模、大样本数据研究来支持。
对于SIP患者，目前临床上采用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗，抗血小板聚集。近年来虽又出现了新型抗血小板药物如替罗非班，因而临床上出现了许多不同的抗血小板聚集的治疗方案[9]，但各方案的利弊还有待更多的关注。对于血管内治疗的卒中患者若联合应用替罗非班会降低安全性，明显增加出血风险，且不能提高血管再通率。
对SIP患者常用低分子肝素行抗凝治疗，其安全性高，抗凝效果好。2014就有研究表明，发病24 h至10 d内应用低分子肝素，END的发生率会降低。但有研究者也表明，当血栓栓塞事件的风险较高或出血事件风险较低时，应用肝素治疗SIP患者并不能获益，并认为相关指南应适当修改卒中治疗中肝素使用的相关规定。
（2）特殊治疗（溶栓治疗、血管内治疗）
针对在溶栓时间窗内且有适应症的患者，尽可能早期静脉溶栓，常用的静脉溶栓药物有链激酶、rt-PA。而对于已经出现SIP的患者，溶栓是否可以改善其预后还有待于更多的研究。
急性脑卒中由于颅内动脉闭塞，静脉溶栓反应较差，机械取栓术是一种新型治疗方法[10]。2015年的一项大型前瞻性研究在新英格兰医学杂志发表，其研究结果表明，颅内前循环动脉闭塞的患者在发病6 h内，可以考虑先静脉溶栓后再行机械取栓术的联合治疗，且相较于单独静脉溶栓组，其90 dmRS评分会更优，而两者安全性比较结果无差异。因此，应用血管内治疗方法可以明显改善大动脉闭塞患者的预后，防止SIP的发生及病情进展，具有相当大的应用前景，但目前仍缺乏时间窗之外的机械取栓术获益的明确证据。
一直以来，国内外对此种SIP患者在超过6 h时间窗后行血管内治疗是否获益存在争议[11]，且大动脉闭塞后血管内治疗的价值优于静脉溶栓的这一说法也从未得到证实。
早就有国外研究者做过这方面的相关研究[12-14]，在237例研究中，纳入符合以下要求的病例：CT或MR提示存在缺血半暗带；急性颅内前循环近端闭塞；发病>8 h。结果表明：237例患者中绝大部分患者血管成功再通，且术后90d所有患者MRS评分≤2分的患者不到半数。因而该研究可以说明SIP患者应用机械取栓术可明显使患者获益。
低血压、低灌注引起的脑分水岭梗死：扩容治疗。出现严重脑水肿的患者：建议患者在发病超过24 h后应用脱水剂，且连续应用7-10 d。对于脑疝形成的SIP患者，必要时可行去骨瓣减压术，可降低死亡率。
综上所述，SIP是急性脑卒中较常见的一种亚型，一般预后差。因而临床工作者应不断学习，重视并及时观察患者病情变化，结合体征及影像学检查，做到早期预测和诊断，并及时采取有效的治疗措施，降低死亡率及改善远期预后。SIP的诊治还需要更多的医学研究者的关注和探索，希望能尽早制定出统一的诊断标准和治疗指南以供参考。
参考文献
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