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摘要：目的探讨腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的发生原因及治疗方法。方法回顾性分析本院腹腔镜综合外科2015年1月~2018年12月接受腹腔镜胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘的3例病人临床资料。
结果３例病人均行腹腔镜胃癌根治术（远端胃切除术+D2淋巴结清扫术+Roux-en-Y吻合术），病例1为男性，63岁，术前诊断为胃癌、高血压及2型糖尿病，术后第9天发生十二指肠残端瘘，给予超声引导下腹腔穿刺置管引流术；病例2为男性，71岁，术前诊断为胃癌，术后第2天发生十二指肠残端瘘，行腹腔镜探查及腹腔镜置管引流术，术后给予腹腔黎氏管持续冲洗引流；病例3为男性，72岁，术前诊断为胃癌及冠心病，术后第8天发生十二指肠残端瘘，处理措施同病例2。
3例病人均给予禁饮食、胃肠减压、抗感染、生长抑素、肠内及肠外营养支持等治疗，1例病人（病例1）于治疗42d后死于严重腹腔感染及多脏器功能衰竭，其余2例病人分别于治疗后23d和40d治愈。
结论腹腔镜胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘，需要根据病人的具体情况选择保守治疗或者手术治疗，及时的诊断及正确的治疗是获得良好预后的关键。
关键词：胃癌根治术；腹腔镜；十二指肠残端瘘；手术后并发症；营养支持
本文引用格式：田峰,杨晓平,雷森,等.腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘3例诊疗体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(52):5-6.
The Experience of Diagnosis and Treatment of Duodenal Stump Fistula after Laparoscopic Radical Gastrectomy in 3 CasesTIAN Feng,YANG Xiao-ping,LEI Sen,WU Jian-lin,LIU Zhi-min*(Department of Laparoscopic General Surgery,Zibo Central Hospital,Zibo Shandong)
ABSTRACT:Objective To investigate the causes and treatment of duodenal stump fistula after laparoscopic radical gastrectomy.Methods The clinical data of 3 cases with duodenal stump fistula after laparoscopic radical gastrectomy in Department of Laparoscop-ic General Surgery of Zibo Central Hospital between Jan.2015 and Dec.2018 were retrospectively analyzed.
Results All the 3 patients underwent laparoscopic radical gastrectomy(distal gastrectomy+D2 lymph node dissection+Roux-en-Y anastomosis),case 1 was maleand 63ys,the preoperative diagnosis were gastric carcinoma，hypertension and type 2 diabetes mellitus,and duodenal stump fistula oc-curred on the 9th postoperative day,and he was given abdominal catheterization and drainage under the guidance of ultrasound;case 2 was male and 71ys,the preoperative diagnosis was gastric carcinoma,and duodenal stump fistula occurred on the second postoperativeday,and he was given laparoscopic exploration and abdominal catheterization and drainage,and given persistent peritoneal lavage and drainage by Li’s drainage tube after surgery;case 3 was male and 72ys,the preoperative diagnosis were gastric carcinoma and coro-nary heart disease,and duodenal stump fistula occurred on the 8th postoperative day,and given the same treatment as case 2.All the 3 patients were given the treatment including fasting,gastrointestinal decompression,anti-infection,somatostatin,parenteral and enteral nutrition support and so on,and one patient(case 1)died of severe abdominal infection and multiple organ failure after 42 days of treat-ment,the other two patients were respectively cured after 23 days and 40 days of treatment.
Conclusion For the patients with duodenal stump fistula after laparoscopic radical gastrectomy,whether conservative treatment or surgical treatment should be choosed according to the patients’condition,prompt diagnosis and appropriate treatment were the key to the better prognosis.
KEY WORDS:Radical gastrectomy;Laparoscopy;Duodenal stump fistula;Postoperative complications;Nutrition support
0引言
胃癌为临床常见的消化道恶性肿瘤，其治疗措施是以手术切除为主的综合治疗[1]，Kitano等[2]于1994年首次报道在胃癌的手术治疗中应用腹腔镜胃癌根治术。
十二指肠残端瘘作为腹腔镜胃癌根治术后严重的并发症之一，其发生率为0.5%~0.8%[3-5]，十二指肠残端瘘发生后，大量胰液及胆汁等消化液漏入腹腔导致严重的腹腔内感染、休克等致命性并发症，它是胃癌围手术期死亡的主要原因之一，其病死率较高，文献报道为5%~10%[6-7]，笔者医院腹腔镜综合外科自2015年1月至2018年12月共完成腹腔镜胃癌根治术347例，术后发生十二指肠残端瘘3例，发生率为0.86%，其中死亡1例，病死率为33.3%，现报告如下，旨在总结腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的处理经验，提供同道借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院腹腔镜综合外科2015年1月至2018年12月接受腹腔镜胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘的3例病人临床资料。３例病人均行腹腔镜胃癌根治术（远端胃切除术+D2淋巴结清扫术+Roux-en-Y吻合术），病例1为男性，63岁，术前诊断为胃癌、高血压及2型糖尿病，术后第9天发生十二指肠残端瘘；病例2为男性，71岁，术前诊断为胃癌，术后第2天发生十二指肠残端瘘；病例3为男性，72岁，术前诊断为胃癌及冠心病，术后第8天发生十二指肠残端瘘。
1.2临床表现
3例病人发生心率增快及胸闷、2例病人出现右上腹疼痛、1例病人发生心脏骤停及严重腹腔感染、2例病人出现腹膜刺激征、3例病人术后腹腔引流管流出胆汁样液体伴发热症状。
1.3诊断
3例病人均行上腹部CT，提示右上腹部局限性包裹性积液，结合腹腔引流管引流出胆汁样液体及引流液淀粉酶升高证实为十二指肠残端瘘。
1.4治疗
病例1给予超声引导下腹腔穿刺置管引流术；病例2及病例3行腹腔镜探查及腹腔镜置管引流术，术后给予生理盐水腹腔黎氏管持续冲洗引流。3例病人均给予禁饮食、胃肠减压、抗感染、生长抑素、肠内及肠外营养支持等治疗。
2结果
1例病人（病例1）于治疗42d后死于严重腹腔感染及多脏器功能衰竭，其余2例病人分别于治疗后23d和40d治愈。
3讨论
近年来随着微创技术的不断进步，腹腔镜胃癌根治术在世界医学领域得到迅猛发展，伴随手术例数的日益积累，其术后并发症已成为胃肠外科医师关注的焦点。十二指肠残端瘘是腹腔镜胃癌根治术后严重的并发症之一，早期诊断及正确及时的治疗可以显著减少其发生率及病死率[8]。
十二指肠残端瘘是高位高排性肠瘘[9]，消化液的大量持续丢失导致病人电解质紊乱合并腹腔严重感染，最终发生多脏器功能衰竭而死亡。腹腔镜胃癌根治术中后发生十二指肠残端瘘最常见的原因是在裸化十二指肠的手术中，超声刀或电凝损伤到十二指肠壁；直线切割闭合器钉高的选择不合适致使闭合不紧；离断十二指肠时牵引张力较大，致使残端的缝钉脱落；十二指肠腔内的高压力；术前低蛋白血症及营养不良、基础疾病、肿瘤位置及残端的处理方式等因素与十二指肠残端瘘的发生也密切相关。
十二指肠残端瘘的主要表现为脓毒症、腹腔脓肿、腹膜炎、出血、肺炎、器官功能衰竭等[6]，但是瘘的早期症状和体征不明显，缺乏特异性检查手段。
Tu等[10]报道，泛影葡胺造影是瘘的主要诊断方法，平均诊断时间为术后第９天。十二指肠残端瘘的诊断[7]：①术后2d~5d突发上腹部剧烈疼痛，伴有右上腹局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎；②出现高热、脉速和心率加快、白细胞计数升高等全身感染症状；③腹腔引流管内、右上腹部腹腔穿刺或者切口处有胆汁样或浑浊脓性引流液引出；④腹部超声或CT检查发现右上腹部腹腔积液；⑤上消化道造影检查，可见造影剂从十二指肠残端漏出，而对于腹腔引流管拔除后形成瘘管的，经瘘管注入造影剂可见造影剂进入十二指肠腔内。
腹腔镜胃癌根治术后应密切观察病人的病情变化，确诊十二指肠残端瘘后应立即给予积极正确的治疗，保守治疗或手术的原则均是对漏出消化液的充分及通畅引流、合理的营养支持、有效的抗感染治疗及纠正内环境稳态失衡。
腹腔镜胃癌根治术手术结束前应在十二指肠残端旁放置引流管，若术中处理十二指肠残端不满意或病人全身状态差，合并幽门梗阻或肠管炎性水肿，应在十二指肠残端留置双套管或两根引流管，通过术后充分引流减轻漏出液对残端的腐蚀并消除肠管水肿，促进残端闭合。对于术中放置了引流管，但是术后引流不充分的病人，如果确定膈下等处形成局限性包裹积液或积脓，建议行超声引导下穿刺引流。
研究报道低蛋白血症是消化道瘘发生的独立危险因素[11]，应及时纠正低白蛋白血症。营养支持应首先给予肠外营养达到迅速改善营养状况及纠正内环境失衡的目的。多位学者研究表明[12,13],长期肠外营养可明显降低肠外瘘的病死率,但易出现电解质紊乱、微量元素和必需脂肪酸缺乏、肝功能和肠黏膜屏障功能受损、细菌及内毒素移位、甚至脓毒血症等并发症。
早期肠内营养不仅对改善患者的营养状况，而且对防止肠道黏膜萎缩、菌群移位有积极意义[14,15]。我们的经验是给予充分的肠外及肠内营养支持，首先给予全量肠外营养，待病人临床症状平稳后，尽早给予肠内营养并逐渐过渡到全肠内营养支持。胃癌病人合并糖尿病、贫血或肾脏疾病是导致术后瘘的危险因素[16]，围手术期需要特别警惕及关注。
对术后短时间内发生的十二指肠残端急性破裂合并弥漫性腹膜炎、腹腔积液较多、经过置管引流或超声穿刺引流后仍不能通畅引流的病人，应尽早给予手术探查，手术的目的在于清除腹腔积液并建立有效的腹腔引流而不是闭合瘘口[7]。超过48h的残端瘘口存在严重组织水肿，盲目修补可能导致组织发生更为严重的损伤并使瘘口进一步扩大，增加治愈的难度。
报道中的病例1在发生十二指肠残端瘘后，我们积极建议及时对病人行手术探查，但病人家属因病人术后发生过一次心脏骤停，担心手术风险过大而拒绝了再次手术的建议，尽管我们及时地给予病人超声引导下腹腔穿刺置管引流，但最终因腹腔积液引流不畅导致严重腹腔感染及多脏器功能衰竭而死亡；另外2例病人因得到及时的再次手术治疗，切实做到了有效及充分的腹腔引流而很快治愈出院。
积极预防胃癌术后十二指肠残端瘘比积极治疗更具有意义[17]，有学者总结了十二指肠瘘的预防措施，如术前加强营养、术中不宜过度游离十二指肠、提高缝合技巧、十二指肠周围放置双套管引流及充分有效的十二指肠腔内减压等[18]。
我们报道的腹腔镜胃癌根治术后十二指肠残端瘘的发生率为0.87%，稍高于文献报道的0.5%~0.8%[3-5]；病死率为33.3%，高于文献报道的5%~10%[6-7]，考虑病死率较高的原因与此类病人例数偏少相关。腹腔镜胃癌根治术后发生十二指肠残端瘘，需要根据病人的具体情况选择保守治疗或者手术治疗，及时的诊断及正确的治疗是获得良好预后的关键。
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