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摘 要：本研究从临床护理学实验教学角度出发，在传统实验教学基础上增设综合设计性实验，通过周密计划、具体实施和调查分析，进而探索出一套在临床实验教学中更有利于提高学生临床思维能力的教学方法。将 2017 级
高职护理学生 184 人随机分为试验组和对照组。实施后通过调查问卷、技能考核等方式对教学效果和学生的临床思维能力给予评价，通过调查研究发现新的教学模式有利于提高学生的实践技能和临床思维水平。
关键词：临床 ; 实验教学 ; 临床思维能力
本文引用格式： 李强， 等 . 在临床实验教学中提高医学生的临床思维能力的调查研究 [J]. 教育现代化 ,2020,7(34):181-184.
An Investigation on Improving the Clinical Thinking Ability of Medical Students in Clinical Experiment Teaching
LI Qiang, LI Dong, ZHANG Yong-wen
(Henan Polytechnic University (Jiaozuo School of Health and Medicine), Jiaozuo Henan)
Abstract: From the perspective of clinical nursing experimental teaching, this study adds comprehensive design experiments on the basis of traditional experimental teaching. Through careful planning, specific implementation and investigation and analysis, it explores a set of teaching methods that are more conducive to improving students’ clinical thinking ability in clinical experimental teaching. 184 higher vocational nursing students in 2017 were randomly divided into experimental group and control group. After the implementation, the teaching effect and students’ clinical thinking ability are evaluated by means of questionnaire and skill assessment. Through the investigation and research, it is found that the new teaching mode is conducive to improving students’ practical skills and clinical thinking level.
Key words: Clinical;Experimental teaching;Clinical thinking ability
一引言
临床学在整个医学临床课程中具有重要作用， 在临床实验教学中如何提高学生对常见临床疾病的分析问题和解决问题的能力，提高教学效果，对于医学临床课程的学习意义重大。研究表明，案例教学相比传统的理论教学而言，在一定程度上有利于提高医学生对于临床实际病例的分析和解决能力。案例教学是以案例为基本教学素材，将学生引入一个特定的真实情境，通过师生互动和积极参与，重点培养学生的临床逻辑思维、推理判断能力，达到高层次认知学习目标的教学方法 [1]。因此，案例教学已经越来越多地运用于医学临床课的理论和实验教学当中。但是，单一的案例教学不利于学生进行专业技能的训练，尤其在医学实验课当中，缺乏深入和全面地进行知识构建。因此，本研究以临床护理学的实验教学为载体，在案例教学的基础上增设了综合设计性实验，即以授课教师和听课学生双方为共同教学主体，提前对案例所涉及知识点和操作进行预习，实现课堂参与者最大限度地就某一实验项目进行深入思考、提问互动 [2]、操作演练、情景模拟、小组展示等， 并对其应用效果进行评价 , 侧重培养学生的独立思考和探索精神、分析和解决实际问题能力、理论联系实际的能力及评判性思维能力 [3]，以期为临床护理学实验教学方法的改革提供参考。
二 研究对象
选择我院 2017 级护理学专业 6 个班级刚完成临床护理学实验课程学习的 184 名学生作为研究对象。采用抽签法将 6 个班级随机分成试验组和观察组。临床护理学课程在学生入学后第 4、5 学期开设， 学生之前已经完成人体解剖学、病理生理学、细胞生物学、健康评估、护理学导论等课程的学习。本研究采用李丹和冯丽华主编的《临床护理学》教材， 由人民卫生出版社，其中理论 92 学时，实验 20 学时。
本研究主要针对实验教学，且在本学期实验课共 8 学时。6 个班级均有同一课题教研小组教师担任实验课教学。
三 研究方法
（一） 试验组教学方法
1.教师准备。根据实验教学大纲要求，结合学生特点和已有知识结构，组织相关教师共同讨论、重新设计实验教学案例，确定案例中涉及的实践技能操作，进一步整合实验内容。首先从胸穿、腹穿、骨穿和腰穿四个实验项目中，打破传统演示性质的实验课教学方式，将案例、相关知识点及技能操作项目重新整合。共整合 4 个实验案例，每个案例 2 学时，共 8 学时。本研究所采用的案例均为临床真实病例，主要由病例陈述和教学问题两个部分组成。前者主要针对健康史，身体状况评估，心理和社会评估、实验室、影像学、内镜、心电图检查等进行陈述；后者的问题设计需根据实验目的和要求，全面而有深度，并具有启发性。本研究主要设计了四个案例，并将知识点、教学问题和技能操作融入到病例当中。例如针对胸腔穿刺实验，其知识点可以是咳嗽咯痰、呼吸困难等症状，发热、肺部听诊等体征，肺部 X 线或 CT 等影像学检查；教学问题可以是根据呼吸困难的病因，总结胸穿适应症，以及患者的护理措施；技能操作就是胸腔穿刺。另外三个案例的设计方法与此类同，每个案例包括若干知识点，然后提出教学问题，启发学生思考，最后进行情景模拟，将技能操作融入到案例当中，由理论到实践，培养学生的临床思维能力。
2.学生准备。学生提前分组，每组 10~15 人， 提前一周预习案例内容和教学问题，通过互联网平台可以随时向老师提问，与同学们讨论，或者通过教材、图书馆、网络等不同途径查阅资料，并以组为单位，讨论编制情景剧，要求所有成员参演，剧本须涉及案例中的重要临床表现、辅助检查和基本操作、并将需要的实验用物罗列出来。期间可预约指导教师给予必要的指导与协助，然后在上课前提交情景剧剧本。
3.教学过程。①课前导入 (5min): 老师用 PPT 播放病例，引出本次课程的实验项目、实验目的和基本要求。②情景扮演 (25min): 该阶段以学生为主体， 根据课前案例，分组进行情景剧表演。③学生代表发言 (15 min): 每组选出一个学生代表，围绕案例中的教学问题进行发言。为了提高全体同学参与的积极性，教师可以随时向主要发言人及小组成员进行提问，并鼓励其他组同学随时提问和分析讨论。这期间教师要引导学生对内、外、妇、儿、护理基础、健康评估等护理相关学科的知识进行回顾和运用。④教师点评总结 (20 min): 实验指导教师针对学生的操作中出现的问题进行归纳总结，针对案例中的穿刺术，播放正确操作视频，并亲自示范容易出错的部分。然后根据学生自编自演的情景剧，指出与临床工作不相符的部分 , 以及代表发言中所存在的问题及原因。在此过程中 , 特别重视对诊断思路的点评， 以培养学生的临床思维能力，达到学以致用的目的。 ⑤操作强化 (30 min): 在学校实训室中，以小组为单位进行强化练习，模拟真实病房场景，让学生在模型人身上进行穿刺术的操作技能训练，在此期间老师巡回指导，重点指导学生练习中存在的问题并有针对性地进行规范化示教 , 同时注重引导学生分析护理技能操作在临床思维建立中的意义。⑥课后作业 (5min)：根据本次课学习内容，每名学生提交 1 份实验报告（主要涉及案例情景中的教学问题和操作步骤）。
（二） 对照组教学方法
对照组采用传统示教法为主的实验教学方法 , 按照教学大纲要求 , 结合案例讨论等。系统地从问诊体格检查到辅助检查的内容依次讲授。学生课前预习、课堂听讲，举手发言，操作练习，以操作步骤为中心撰写实验报告。实验学时和实验内容均与试验组相同，两组同时完成教学任务。
（三） 评价方法
1.实践技能考核。应用客观结构化临床考试(OSCE) 分别对两组学生的学习效果和临床实验技能进行评价。共设置 4 个站点，包括两项技能操作和两项病例分析。其中技能操作在临床实训中心的模拟病房进行，操作步骤需与临床一致。考试病例均为临床典型病例，要求学生以小组为单位，依次完成 4 个考站的考核。评委老师根据各站点的评分标准进行打分，满分 100 分，全面考查学生临床思维能力和操作技能。详见表 1。
问卷调查。课程结束后 , 采用不记名问卷调查。共发放 184 份，回收有效问卷 180 份 , 有效回收率 98%。问卷内容主要包括以下两个部分。①教学效果反馈量表。该量表由教研组老师共同设计，包括教学内容、教学方法、教师因素、学生因素、考核评价，总体满意度六个方面，共 25 个条目，每个条目设满意、不满意、不确定、满意、非常满意 5 个选项，分别计 1~5 分，总分 25~125 分，得分越高表示满意度越高。②评判性思维能力测量表-中文版。由彭美慈等 [4] 研究修订，主要用于测试学生的评判性思维能力，分为 7 个特质 : 寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心 、求知欲和认知成熟度，每个特质 10 个条目 , 共 70 个条目 , 采用 Likert 6 级计分法，从“完全不赞同”到“完全赞同”，分别计 1~6 分。量表满分 420 分，得分越高说明学生评判性思维能力越强，本研究测得总量表的 Cronbach’s a 系数为 0.903。
（四） 统计学方法
采用 Excel 建立数据库 , 双人录入数据 , 并核查纠错 , 以确保数据的准确性。采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析 , 计量资料以均数、标准差表示， 两组间比较采用 t 检验。
四 结果
试验组学生评判行思维总分为 (289.98±12.57) 分， 对照组总得分为 (275.63±14.31) 分 , 两组得分比较，差异具有统计学意义 (t=5.218 ,P<0.001)。
试验组和观察组学生的实践技能考核成绩、教学效果的反馈比较见表 2、表 3。
五 讨论
（一） 可提高学生的实践技能考核成绩
本研究结果显示，试验组学生的实践技能考核成绩高于对照组，学生对综合设计性实验的效果评价亦优于对照组。此结果和洪少华等 [5]、李铀氢等 [6] 的观点相似。原因可能和案例提前发给学生，学生通过编写情景剧将案例中的情景真实再现，教师通过综合设计性实验再把临床实践技能操作和案例情景紧密地联系起来 , 使理论和实践更加紧密联系，知识更加系统深入，加上学生有充足的时间准备，强化了学习目的，调动了学习积极性，从而促进了学生对专业知识的全面掌握与运用。
（二） 可提高学生的评判性思维能力
南方医科大学护理学院史瑞芬教授指出，新时代护理人员应具备五种创新性临床思维，分别是评判性思维、逆向思维、联想思维、超前思维和逆向思维。其中，评判性思维是一种善于质疑辨析，基于严格推断，不迷信权威，对问题会进行评价、判断与决策的一种有目的并不断调整的思维模式。它要求学生根据自己的专业知识和经验，通过反思和推理，善于发现病例或实践操作中的问题。对于医学生而言，评判性思维能力是有利于对患者疾病的诊断、处理和护理的重要临床思维能力之一。从调查结果来看，试验组学生评判行思维总分(289.98±12.57) 远高于对照组总分 (275.63±14.31)分 , 且两组得分差异具有统计学意义 (P<0.001)，说明在案例教学基础上的综合设计性实验有助于培养学生的评判性思维能力。在临床课实验教学中，以临床真实病例为线索，提前让学生预习案例、查阅资料、讨论问题、编写情景剧，课堂上与小组同学共同参与讨论、发言、展示、反馈、练习、总结、评价，层层深入展现患者的临床表现，结合实验室、影像学等检查结果综合分析，并实施临床技能操作， 帮助学生整合知识结构，加深各知识点的衔接，建立对疾病的发生、发展过程的感性认识 , 有效培养其临床思维能力。
（三） 注意事项
1.要注重案例的整合
案例整合是教学实施的关键。教研组教师需共同参与整合案例，要求案例要选自临床，具有一定的代表性，既要涵盖护理技能操作要点，又需要教师设计启发性教学问题，帮助学生对理论知识深入思考探究、理解运用，最大限度地调动学习兴趣， 促进学生对护理相关学科知识的融会贯通，培养学生对所学临床知识的灵活应用能力。
2.评价机制要客观规范
规范有效的评价机制是判断教学效果的有力保障。传统的评价过于注重考核结果，忽视过程。实施综合设计性实验教学的评价体系应关注学生的实验过程中的表现，不仅要有临床实践操作考核体系， 还要从内容到组织形式上增加形成性评价 [7]， 全面考核学生对所学课程的独立思维与解决实际问题的能力。
六 总结
本研究将案例教学和综合设计性实验进行结合应用于临床护理学实验课程教学中 , 不但提高了学生的临床实践技能，而且促进了学生评判性思维能力的发展。总之，以临床病例为引导的综合设计性实验教学模式，在提高临床护理学实验课的教学效果、提高学生临床思维能力方面初见成效，但要想全面大幅度提升医学临床课程的教学效果，还须继续实施既有综合性又有针对性的改革实践。
参考文献
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[6]李轴氢, 钟玉杰，杨明珠 .Seminar 教学法在护理数学中的应用 [J]. 护理研究 .2014,28(2B):523-524.
[7]王凯, 等. 形成性评价在临床医学本科病理学教学中的应用[J]. 教育现代化 .2018,5(40):316-317.
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