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摘要：目的：探讨基于PBL教学法的病历书写训练在中医外科临床见习中的应用。方法：将广西中医药大学2016级全日制本科中医专业学生78名，随机分为PBL组（n=40）和传统组（n=38）进行见习带教，传统组采用问诊、点评的方式后书写病历，PBL组则通过病史采集，小组讨论，补充采集病史、二次讨论的方式后书写病历。并对病历书写质量、问诊思维能力等进行评定，同时对各组开展带教方式满意度调查。结果：PBL组病历书写质量、问诊思维能力等综合能力明显优于传统组（P<0.05）;满意度调查结果显示，学生对PBL带教模式普遍认可，认为该方式对临床思维能力、沟通表达能力、查阅资料等各方面均有帮助。且能显著提高学生学习兴趣，主动回访病人。结论：基于PBL教学法的病历书写训练在实际操作中虽然存在一些不足，但有其明显优势，值得在中医外科临床见习带教中进一步研究和应用。
关键词：病历书写;PBL教学法;临床见习;中医外科
本文引用格式：张春霞，等.基于PBL教学法的病历书写训练在中医外科临床见习中的应用[J].教育现代化,2020,7(38):159 -161.
Application of Medical Record Writing Training Based on PBL Teaching Method in Clinical Practice of Chinese Medicine Surgery
ZHANG Chun-xia,QIN Yao-cong,LIU Mng,QIN Feng,DI Jia-qi,WANG Feng,LI Jie-hui
(The First Clinical Faculty of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning Guangxi)
Abstract:Objective To explore the application of medical record writing training based on PBL teaching method in clinical practice of traditional Chinese medicine surgery.Methods 78 students of 2016 full-time undergraduate Chinese medicine majors in Guangxi University of Chinese Medicine were randomly divided into two groups:PBL group(n=40)and traditional group (n=38).Students in traditional group wrote medical records after asking medical history by themselves and Teacher reviewed，while students in PBL group collected medical history and discussed in group,then did it again for supplementing the medical history,after that they wrote medical records.Finally,the quality of medical record writing and thinking ability of interrogation were evaluated.At the same time,a survey on the satisfaction of teaching methods was carried out in each group.Results The comprehensive abilities of PBL group such as the quality of medical record writing and the ability of questioning and thinking were significantly better than the traditional group(P<0.05);Satisfaction survey results show that students generally recognize the PBL teaching method and believe that this method is helpful for clinical thinking,communication and expression,and access to information.And can significantly increase students’interest in learning,take the initiative to return to the patient.Conclusion The medical record writing training based on the PBL teaching method has some shortcomings in actual operation,but it has its obvious advantages,which is worthy of further research and application in clinical practice of Chinese Medicine Surgery.
Key words:Medical records writing;PBL teaching method;Clinical practice;Chinese medicine surgery
一 引言
病例书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗互动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为[1]，是临床思维能力的反映，也是医师正确诊断、选择诊疗方案的科学依据，是医学生必须实施的一项基础性训练。抓好医学生病例书写质量是全面提高医学生质量的一个重要环节[2]。
临床见习是中医外科教学的重要阶段，是医学生早期接触临床的主要形式，而病历在一定程度上反映了见习生的临床见习质量，也反映出带教老师的临床带教水平[3]，尤其是随着电子化进程的发展，病历书写往往存在模版化，不利于提高刚接触临床的见习生对病例书写的重视和临床思维的培养。因此，如何在见习过程中，加强对学生的病历书写训练是临床带教值得深入探讨的问题。
2018年，我们针对中医外科临床见习生，采用基于PBL教学法（Problem-Based Learning）的病历书写训练，取得一定的成效，现将研究情况报道如下。
二 实施基础
中医外科临床见习一般针对大三学生，已经学习了中医基础理论、中医诊断学等基础知识，同时开始涉猎中医内科学、中医外科学等临床医学的知识，了解病历书写的基本要求。见习安排一般1次为4个学时，有相对充足时间完成讨论内容。同时可以借助网络平台、科室参考书籍供学生及时查阅相关知识，为讨论提供条件。见习带教一般分小组进行，符合PBL教学小组学习的要求。
三 实施对象和方法
（一）实施对象
选2016级中医专业78名学生，按选课先后顺序，随机分为2大组轮流安排见习：PBL组40人，传统组38人，各组间学生在男女性别比例、年龄、既往学期成绩综合评定等各方面差异均无统计学意义（P>0.05）,各组间具有可比性。
（二）实施方法
将78名学生随机分为PBL组（40人）和传统组（38人），再按随机数字表将2大组学生分别分为4个小组，每组约9-10人，每次见习各组均安排1小组上课，固定两名教师轮流带教，见习当日根据临床病人情况，选取典型病例进行临床带教。传统组由带教老师引入病房后，学生代表进行问诊、查体等，然后教师补充讲解，学生整理后书写病历。PBL组则由一名学生为代表，负责自我介绍，收集病人的资料，包括问病史和查体，其余学生在之后补充，教师一旁观察聆听，记住学生问诊查体的思路、有无遗漏，以便之后的讨论引导。结束病史采集，回到示教室，进行小组讨论、教师适度引导，对已知和未知问题进行整理，为完善诊断及鉴别诊断还需对病人再进行哪一方面的问诊及查体。对不清楚的知识，及时利用网络平台、科室参考资料等进行查阅后再次回到病房，进一步补充病史资料，进行第二次讨论。根据讨论，总结需要完善哪方面的辅助检查，教师可告知相关辅助检查结果，各小组再次总结讨论，教师适度点评，最后将整个临床见习结果以简化病历方式呈现，主要包括一般情况、主诉、现病史、既往史、专科查体、诊断及鉴别诊断。
（三）实施效果
1.整学期见习结束后，由教师对各小组的学生进行考核，主要从病历书写质量、问诊思维能力、专科体格检查熟练度三方面进行综合成绩评定。其结果显示，PBL组综合能力明显优于传统组，结果见表1。
数据为等级资料，采用秩和检验，SPSS19.0统计软件进行统计学计算，PBL组与传统组相比，P<0.05，差异具有统计学意义，PBL组学生的综合能力优于传统组。
2.通过问卷，调查学生对带教方式的满意程度，结果显示学生对PBL带教法的满意程度明显高于传统带教方法。结果见表2。
数据为等级资料，采用秩和检验，SPSS19.0统计软件进行统计学计算，PBL组与传统组相比，P<0.05，差异具有统计学意义，PBL组学生对带教方式的满意度优于传统组。
3.对78名学生在每次见习结束后，对见习病案的追访情况进行统计，传统带教组回访率仅为30%，而PBL带教组对病案的回访率高达78%。
四 讨论
对临床工作能力及疾病临床诊断思路的培养历来是医学教育的重中之重[4]，而病历看似简单，实际上内涵丰富，它不仅包括患者一般情况、还包括主诉、现病史、刻下症、体征、以及诊断、鉴别诊断等多个部分，每个部分都能反映出学生基础知识的扎实程度，临床应用的灵活程度以及临床思维的连贯性、逻辑性、层次性和系统性。不仅能反映学生对某一疾病的认识程度，还能反映出对同一症状疾病谱的了解宽度。同时，病历背后，还隐含着学生在采集病史、查体过程中与患者的沟通能力，因此病历书写训练是培养医学生临床能力和思维的重要手段。只有通过病例书写训练才能掌握搜集临床资料的方法、掌握问病查体与记录的规范程序，也只有依据真实规范的病历才能对疾病做出正确的诊断和治疗[5]。
而临床见习是医学生早期接触临床的重要实践课，并且是以学生为主体，学生学习的热情相对较高，教师应该抓住该阶段，强调病历书写的重要性，同时规范病历书写，通过病例书写培养学生的临床思维。
刚接触临床的中医学学生，病史采集容易僵化于“十问歌”的层面，不能围绕主诉，展开临床思维的问诊，同时在与病患沟通过程中，容易受患者误导，问诊无法抓住重点，在病历书写过程中往往出现记流水账、重点不突出、忽略阴性症状和体征等问题。而PBL教学方法是以问题为导向的教学法，是目前国际较流行的一种教学方法[6]，通过已知问题，未知问题和应知问题，引导学生步步深入，逐渐去发现问题，解决问题，从而锻炼自主思考能力和解决问题的能力。在临床带教过程中，通过围绕主诉这个病人想要解决的问题进行问诊，搜集资料，从主要症状这个已知问题出发，展开疾病谱的回顾，逐渐深入去追问和发掘未知问题和应知问题，从而进行相关兼次症、疾病发展过程及既往史等相关信息的问诊，而小组讨论，教师引导，进一步搜集病史相关资料，最大限度发挥学生的积极性，不仅能激发学生主动思考疾病本身，能做出有意义的诊断和鉴别诊断，同时在病历书写过程中，注意有意义的阴性症状和体征的描记，并且也能针对临床患者进行临床思维问诊，采集病史资料，锻炼有效沟通的能力。其过程类似于PBL教学法中不断呈现的信息资料，信息越丰富，诊断越清晰，但是这个不断清晰的过程需要学生从简到繁，再从繁到简，不断摸索讨论，层层抽丝剥茧而来，这样也能锻炼学生自主思考问题，解决问题和追击问题的能力。有助于学生临床思维能力的培养和知识的拓展，同时病历书写能尽可能做到真实详细，逻辑性强，思维严谨等特点。
通过对比研究发现，临床思维能力与病历书写质量呈正相关，病历书写质量较高的学生其临床思维也相对活跃，思路清晰，思考问题相对全面。基于PBL教学法的病历书写训练，能显著提高学生问诊思维能力、专科体格检查熟练度及病历书写质量。对培养学生查阅、获取信息的能力、综合分析和逻辑思维能力等方面均有明显的促进作用。该组学生在消化课堂知识、融会贯通相关知识及拓展知识方面的能力有明显提高。有助于调动学生的学习积极性，增强自主学习的能力，学生接受程度高，满意度好。同时在讨论和病史采集过程中学生的语言沟通能力、协作能力、总结和分析能力得到了改善，提高了学生的综合素质，同时也提高了教学质量。
在带教过程中，我们也发现一些问题。首先PBL模式下的讨论，知识跨度较大，而临床见习受临床某阶段实际收治病种、病人病情发展阶段限制，很难做到提前准备，有的学生难以适应，习惯“填鸭式”的教学模式，思维僵化，参与度不高。以后带教过程中可考虑结合微课等模式，借用网络资源，将见习内容提前告知学生，让学生有充分的时间准备，提高讨论参与度。其次，临床见习的学生一般还未结束专业知识的学习，知识面窄，对很多疾病认识不深，因此学生思维受到限制，讨论过程中容易出现冷场现象，需要教师及时引导，必要时适度讲解，提供相关资料，鼓励学生见习课后进一步查阅相关资料。但基于PBL教学法的病历书写训练虽然存在一些不足，但也有明显的有点，值得进一步研究和探索。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部．病历书写基本规范[s].卫医政发[2010]11号.
[2]王新,周伦琴.电子病历与毕业实习生病案书写问题探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19[12]:296-298.
[3]刘坚,刘晓辉,周民伟,等.以电子病历为基础的整体临床信息系统建设[J].现代医院,2009,9(11):126-127.
[4]高海,张新勇.临床路径教学法在心血管介人医师培训中的应用[J].中国临床医生志，2016,44(10):19-21．
[5]薛万国,李包罗.临床信息系统与电子病历[J].中国护理管理,2009,9(2):77-79.
[6]刘迎辉,刘忠文,杜红卫.浅谈ＰＢＬ教学法在中医基础理论教学中的应[J].中国实用医药,2010,5(25):272-273.
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