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摘要：PBL、CBL及TBL三种教学模式均是以学生为中心的教学模式。然而，在实际临床教学中，单一使用一种教学方法对教师和学生的要求均较高，且需要花费时间较长，而教学效果并不理想。因此，在实际临床工作中需要应用多种教学模式，以便在有限的时间内达到更好的教学效果。本研究通过不同教学方法的研究比对，旨在探讨PBL+CBL+TBL教学法在儿童呼吸专业住院医师规范化培训教学中的价值。三种教学方式的联合，把CBL作为教学的起点,PBL贯穿始终，TBL是沟通CBL与PBL的桥梁，三者之间构成一个有机整体。这种教学模式值得在儿科呼吸规范化培训教学中探讨并推广应用。
关键词：PBL；CBL；TBL；儿科呼吸；规范化培训教学
本文引用格式：张艳丽,等.PBL+CBL+TBL教学法在儿科呼吸亚专业规培住院医师中的应用及探讨[J].教育现代化,2020,7(51):193-196.
Application and Discussion of PBL+CBL+TBL Teaching Method in Residents of Pediatric Respiratory Subspecialty
ZHANG Yan-li，SONG Li,ZHANG Yan,DONG Yan,LIU Ying，LI Fang-fang
(The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou Henan)
Abstract:The three teaching modes of PBL,CBL and TBL are all student-centered teaching modes.However,in actual clinical teaching,the single use of a single teaching method has higher requirements for teachers and students,and it takes a long time,and the teaching effect is not satisfactory.Therefore,multiple teaching modes need to be applied in actual clinical work in order to achieve better teaching results in a limited time.This study aims to explore the value of the PBL+CBL+TBL teaching method in the regular teaching of resident physicians in children’s respiratory specialty through the comparison of different teaching methods.The combination of the three teaching methods takes CBL as the starting point of teaching,and PBL runs through.TBL is a bridge between CBL and PBL.The three form an organic whole.This teaching mode is worth exploring and popularizing in pediatric respiratory standardized training and teaching.
Key words:PBL;CBL;TBL;Pediatric breathing;Standardized training and teaching
一 引言
儿科呼吸系统疾病是儿科常见病，多发病，且病情极易发生变化，易反复。医学大学生通过大学期间5年的理论学习和临床实习，虽然掌握了一定的理论基础知识，见到了一些临床病例，但如何将所学理论知识应用于临床，如何在有限的规培时间内将临床知识匮乏的理论型学生培养成一位优秀的呼吸专业住院医师，是规培阶段亟待解决的问题。尤其是当今医疗大环境下，医患矛盾突出，孩子被视为掌上明珠，家长对治疗的期望值不断增高等因素均对儿科呼吸专业住院医师规培提出了更高的要求和挑战。因此，如何培养优秀的儿科呼吸规培住院医师值得研究探讨。临床儿科规培住院医师的教学一直处于不断探索的过程中，LBL(lecture-based learning)是传统的讲授式教学方法，又称直观式教学，由于存在较多缺陷而越来越受到质疑已无法满足医学人才培养的需要，改革教学模式和方法成了教育发展的必然课题。研究指出：对于住院医师规范化培训，更应该注重临床思维、临床能力的培训[1]。因此，作为儿童呼吸专业规培师资，我们有责任、有义务探寻良好的教学模式。
PBL是Problem-Based learning的简称，是“基于问题式学习”或“问题导向学习”的自主学习模式，是1969年由美国神经病学Barrows教授在加拿大Mc Master大学医学院首次介绍与应用，该方法是以问题为基础，在教师引导下以学生为中心进行自学及讨论的授课方式，倡导让学生通过自学教材、查阅相关文献、讨论和协作以解决问题，旨在培养学生自主学习能力及综合思考能力。PBL教学是目前世界上比较流行的一种教学模式[2]。CBL是Case-Based Learning的简称，是以案例为基础进行讨论式的教学,这种教学模式是一种非常有效的教学模式,学生在学习的过程中能够接触实际临床案例,在学生时期就可以培养自己的临床思维方式，旨在培养学生的临床实际能力。实践证明CBL教学有助于激发学习兴趣，培养独立思考、分析问题、解决问题的能力，可提高教学效果[3]。TBL是Team Based Learning的简称。Michelson等提出以团队为基础(Team based learning，TBL)的全新教学模[4]。
PBL、CBL及TBL三种教学模式在教学中均以学生为中心，培养学生自主学习的能动性，提高学生的学习兴趣，能够灵活运用课堂上所学的知识熟练解决实际工作中遇到的问题。LBL-PBL-CBL多元化教学模式在药学实践中具有可行性，且临床带教实例表明该方法可达到较好的教学效果，有助于临床药学带教水平的提高[5]。邵俊等发现以环境化学课程为例，提出了在环境工程专业课程教学中建立LBL-PBL-TBL教学模式。该教学模式以学生为中心，以“任务”为驱动，以团队为基础，配套多元化考评体系，以期实现“教——学”角色互换，提升学生的思辨能力、自主学习能和团队协作能力。能有效实现以“教”为中心向以“学”为中心，由继承性学习向思辨性学习的良性转化[6]。
本研究不仅实现了从LBL-PBL-CBL,LBL-PBL-TBL教学模式的转变，更是有效的把PBL+CBL+TBL三种教学模式有机结合，且对其所产生的教学效果进行了比对。杨卫东等提出机整合教学方式PBL、CBL及TBL有望切实提高核医学教学质量,但并未在临床教学中应用[7]。本研联合应用PBL+CBL+TBL三种教学模式于儿童呼吸专业住院医师的规培教学中，旨在探讨更高效的教学模式。
二 资料与方法
（一）研究对象
选择2019.01.01-2019.12.31在我院儿童呼吸专业规培住院医师为研究对象，在进入呼吸专业规培开始前进行理论和操作考试，4组成绩统计学分析差异无统计学意义，研究对象约120人，随机平均分为4组:第1组（LBL）、第2组（PBL+CBL）、第3组（PBL+TBL）、第4组（PBL+LBL+TBL）（P>0.05），在规培期间按照不同的分组，分别采用相应的教学方法。
（二）研究方法
在规培期间按照不同的4种分组方法，分别采用相应的教学方法，规培结束时采用教学满意度调查、理论闭卷考试及OSCE(Objective Structured Clinical Examination)形式进行考核，OSCE是一种评估临床技能的实用考试，可用于病史采集、体格检查、检验或影像判读、临床思维判断、沟通（交代病情、告知病情、向上级医师汇报病例及操作技能），比较不同组不同教学方法的差异，探讨PBL+CBL+TBL教学法在儿科呼吸亚专业规培住院医师中的应用及价值。
（三）教学方法实施
1.LBL教学：包括理论授课、临床教学及模拟人技能联系。理论课授课内容包括:急性喉炎、急性毛细支气管炎、肺炎、支气管哮喘，慢性咳嗽，反复喘息，儿童支气管镜在呼吸系统疾病中的应用及胸穿穿刺术；临床教学：带学生看病人，带领学生询问病史、进行体格检查、查阅病历、总结病例特点、提出诊断及治疗方案.从而完成临床教学；技能操作：播放胸穿穿刺术的视频，规培医师在模拟人身上进行穿刺训练[8]。
2.PBL+CBL教学过程
第一，问题和病例准备：事先精心准备真实病例，编写病案，提前发给学生，要求学生预习相关内容，查阅相关资料；第二，讨论阶段：集中讨论，提出各自意见并相互补充；第三，归纳总结：形成小组讨论意见，教师给予评价。
3.PBL+TBL教学过程
第一，分组、准备阶段：将一个组分为若干个3-4人的小团队，教师在课前布置预习内容，团队成员经过课前充分准备材料；第二，练习、探讨阶段：教学过程中以教师之前设定好的内容为导向，在课堂上通过各个环节的练习，课上充分发挥探讨合作意识；第三，测试、总结阶段：最终通过预习确认测试（readiness assessment tests，rat）和团队应用练习以及教师的讲解或总结等方式达到较好的教学效果。
4.PBL+CBL+TBL教学过程
第一，分组、问题和病例准备：将一个组分为若干个3-4人的小团队，事先精心准备真实病例，编写病案，提前发给学生，要求学生预习相关内容，查阅相关资料；第二，练习、讨论教师提前设定的真实病例中的每个问题，课题上发挥团队探讨合作意识；第三，测试、归纳总结阶段：针对真实临床病例，通过预习确认测试团队应用练习，发挥团体协作意识，形成小组讨论意见并进行总结分析。
（四）教师分别给予评价，总结分析
1.教学效果评价
教学满意度评估为五分制评分，理论和OSCE考核成绩均以百分制计算。
2.统计学方法
使用SPSS 23.0软件统计，教学满意度评估、理论和OSCE考核成绩均用均数±标准差( ±s)表示,各组方差齐性分析后进行F检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3.结果
教学满意度评估、理论成绩及临床技能（用OSCE评判），PBL+CBL+TBL三种教学模式的联合应用均优于PBL+CBL及PBL+TBL（P<0.001），而PBL+CBL，PBL+TBL均显著高于LBL（P<0.001），而PBL+CBL与PBL+TBL两组之间无显著差异（P>0.05），见表1及图1。
三 讨论
临床医学由于其实践应用性较强，结合实际情况适当实施PBL、CBL及TBL三种教学方式，充分调动学生的积极能动性，相互协作，取长补短，能收到理想的教学效果[9]。两组教学方式的联合研究发现：相比LBL教学，CBL结合TBL在研究生医学基础统计学实践教学中提高了学生的学习兴趣和学习主动性，减少了课堂教学负担，提高了教学效果，避免了复杂的计算过程，更有利于培养学生的综合素质和分析问题、解决问题的能力[10]。相比LBL教学，基于PACS平台CBL结合PBL基于PACS平台的PBL结合CBL教育模式在医学影像学教学中的应用，能够有效激发学生的学习积极性，从而促使教学质量得到提升，显著提高学生成绩[11]。
但为了寻求更理想的教学效果，需要探寻更为高效的教学方法。宋燕金发现“PBL+TBL+CBE”教学法通过CBE（Competency based education以能力为基础的教育）制定思想政治理论课教学的能力目标，在CBE的指引下，把PBL作为教学的起点并贯穿始终，TBL是沟通CBE与PBL的桥梁，三者之间构成一个有机整体。在三位一体的模式中，使学生逐步提高用马克思主义的立场、观点、方法分析问题与解决问题的能力[12]。本研究发现：三种教学方式的联合，把CBL作为教学的起点,PBL贯穿始终，TBL是沟通CBL与PBL的桥梁，三者之间构成一个有机整体。无论是教学满意度评估、理论成绩，还是临床技能（用OSCE评判）PBL+CBL+TBL三种教学模式的联合应用均优于PBL+CBL及PBL+TBL，而PBL+CBL，PBL+TBL均显著高于LBL，而PBL+CBL与PBL+TBL两组之间无显著差异。汪峰等发现：PBL与CBL相结合的教学方法对提高学生学习的自主性和分析解决问题能力有良好效果[13]。刘儒曦等发现TBL结合CBL教学法能改善学生的风湿病学实习教学[14]。这些研究均与本研究结果相似。
TBL联合CBL教学方法能够满足单一教学方法不能够满足的地方，但是TBL联合CBL教学方法的缺点也是不能够忽视。我们在使用TBL联合CBL教学方法的时候应该正视它的缺点，让缺点并不会影响到教学效果，这样才能够让学生更好的掌握的知识，更为一名合格的教师[15]。
综上所述，三种教学方式PBL+CBL+TBL的联合在儿科呼吸专业规培教学中教学效果明显提高，无论是主观教学效果的满意度，还是客观理论及OSCE成绩较显著提高。三种教学方法的联合应用值得在儿科规培教学中推广应用，同时也应用证实联合教学存在的问题，积极主动处理问题，争取更好的教学效果[16]。
参考文献
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[16]赖正清,凌剑蓉,章殷捷.病例导入式教学法”在儿科理论教学的实践效果总结[J].教育现代化,2016,6(20):45-46.
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