妊娠期肝内胆汁淤积症分娩方式的思考（附论文PDF版下载）

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摘 要：目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者的分娩方式。方法 选取 2014 年 1 月至 2017 年 12 月我院产科收治的 100 例 ICP 患者，对患者进行 ICP 分级，根据 ICP 轻重选择分娩方式，将轻度 ICP、重度 ICP 患者的妊娠结局及分娩方式进行对比，同时将轻度 ICP 不同分娩方式患者的妊娠结局进行对比。结果 轻度 ICP 患者胎儿窘迫、早产、低体重儿、新生儿窒息、产后出血及剖宫产率明显低于重度 ICP 患者，组间比较有统计学差异（P< 0.05）。轻度 ICP 患者中，不同分娩方式患者的妊娠结局比较无统计学差异（P< 0.05）。结论 妊娠期肝内胆汁淤积症患者需要根据胆淤程度选择分娩方式，轻度 ICP 患者在严密监护的前提下可行阴道分娩。

关键词： 妊娠期肝内胆汁淤积症；分娩方式；剖宫产；阴道分娩

本文引用格式：赵洁. 妊娠期肝内胆汁淤积症分娩方式的思考 [J]. 世界最新医学信息文摘 ,2018,18(70):9-10.

ABSTRACT： Objective to investigate delivery mode of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP). Methods choose 100 cases ICP patients in obstetrics and gynecology department of our hospital from January 2014 to December 2017, carry on ICP classification, and choose delivery mode based on ICP. Compare pregnancy outcome and delivery mode of mild and severe ICP patients, and pregnancy outcome of mild ICP patients with different delivery modes. Results incidence of fetal distress, preterm birth, low weight, neonatal asphyxia, postpartum hemorrhage and caesarean section of mild ICP patients was significantly lower than severe ICP patients, difference was statistically significant between groups (P< 0.05). For mild ICP patients, pregnancy outcome difference was no statistically significant between different delivery modes (P< 0.05). Conclusion delivery mode choice of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy should be in accordance with cholestasis degree, and mild ICP patients can be carried on vaginal delivery under premise and close monitoring.
KEY WORDS： Intrahepatic cholestasis of pregnancy; Delivery mode; Cesarean section; Vaginal delivery


0引言

妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP）是妊娠中晚期的常见合并症，本病可使孕妇出现皮肤瘙痒、黄疸、血清转氨酶升高等症状，但大多症状轻微。ICP 对胎儿的影响要远远大于孕妇自身，可造成胎儿窘迫、死胎、早产、新生儿神经系统后遗症等，围产儿死亡率高达 1%-11%，因此合理选择分娩方式适时终止妊娠对于改善母婴结局意义重大 [1]。目前有关 ICP 患者分娩方式的选择一直存在较大争议，一种观点认为 ICP 患者应当以剖宫产为首选方式，经阴道分娩可能会加重胎儿缺氧，另一种观点则认为 ICP 并非剖宫产指征，建议经阴道分娩及时终止妊娠，并加强产时胎儿监护 [2]。为探讨适合 ICP 患者的分娩方式，选取 2014 年 1 月至 2017 年 12 月我院产科收治的 100 例 ICP患者，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料。选取 2014 年 1 月至 2017 年 12 月我院产科收治的 100 例 ICP 患者，所有患者均被详细告知本研究目的及意义，由患者或其家属签署知情协议书，通过我院医学伦理委员会批准，符合医学伦理学要求，将合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血压及双胎、臀位患者剔除，最终纳入的 100 例患者年龄在 23-34 岁，平均（28.40±3.51）岁，初产妇 67 例，经产妇 33 例，孕周 33+4-40+3，平均（37.93±2.17）周。均以皮肤瘙痒、黄疸、血清转氨酶胆汁酸升高为主要表现，一般情况良好，无明显呕吐、食欲不振、肝区疼痛等症状。

1.2ICP 诊断与分级标准

1.2.1ICP 诊断标准：妊娠中晚期出现皮肤瘙痒、黄疸等不适。实验室检查显示血清总胆汁酸（TBA）>10 μmol/L，肝功能门冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）轻度或中度升高，排除肝脏疾病。分娩后以上症状消失，实验室指标恢复正常水平。

1.2.2ICP 分级标准：轻度 ICP：TBA<40 μmol/L，ALT及 AST<250 U/L，临床症状以皮肤瘙痒为主，无其他明显不 适。重度 ICP：TBA≥40 μmol/L，ALT 和（ 或） AST≥250 U/L，胆红素增高，除皮肤瘙痒外伴其他症状。
ICP 发病时，孕龄 >34 孕周、瘙痒症状轻不影响睡眠、胆汁酸水平 <40 μmol/L 和 ALT 水平 <200 U/L，无 FGR 和
ICP 死胎史及多胎、先兆早产、羊水胎粪污染等妊娠合并症并发症者，归入轻度 ICP；若 ICP 发病时，孕龄 <33 孕周，或超出上述其他标准之一，则归入重度 ICP。

1.3方法。结合患者分娩孕周及病情分级情况综合选择分娩方式，轻度 ICP 原则上需到 39 周考虑分娩，若病情控制欠佳或合并其他高危因素可考虑 37 周后分娩，重度 ICP 需考虑 35 周后分娩。在分娩过程中，需在严密监护下进行阴道试产，试产前首先进行胎儿大小、宫颈评分、骨盆情况、胎儿宫内状况等产科评估，宫颈 Bishop 评分 ≤6 分可给予进口欣普贝生或子宫颈 COOK 双腔球囊促宫颈成熟引产。欣普贝生促宫颈成熟前行胎监了解胎儿宫内情况，08:00 行欣普贝生上阴道，密切监测胎心音及宫缩情况，有规律宫缩后需再次复查胎监，出现宫缩过频、胎心异常、上药 12 小时仍未临产、临产则取出欣普贝生。子宫颈 COOK 双腔球囊促宫颈成熟引产，21:00 安放球囊，密切监测胎心音及宫缩情况，必要时可予孕妇镇静治疗，12 小时后若仍未临产，则取出球囊，评估宫颈，宫颈成熟者行 2% 催产素点滴。宫颈 Bishop 评分 >6分给予 2% 缩宫素点滴引产。重度 ICP 以剖宫产为主，但部分患者因系经产妇、接受试产风险、临产到院，故而进行经阴道试产，禁用欣普贝生。

1.4统计学分析。采用 SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析，计数资料用构成比或率表示，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2结果

2.1轻度 ICP 和重度 ICP 患者妊娠结局及分娩方式对比，见表 1。


2.2轻度 ICP 患者不同分娩方式妊娠结局对比，见表 2。

3讨论

ICP 是妊娠中晚期的常见并发症，其病因至今未明，其诱发因素可能与遗传、免疫、环境等有关 [3]。ICP 对孕妇自
身的危害不大，主要危及胎儿，在胆汁酸毒性作用下，胎盘血流灌注不足，可引起胎儿缺氧甚至造成死胎，因此临床为降低 ICP 患者分娩时死胎的发生，常过度使用剖宫产 [4]。本研究在选择分娩方式之前，对患者胆淤程度进行了分级，从而避免了选择上的盲目性，轻度 ICP 患者和重度 ICP 患者的妊娠结局存在明显差异（P< 0.05），且轻度 ICP 患者的剖宫产明显低于重度 ICP 患者。轻度 ICP 患者中，分娩方式不同患者的妊娠结局无明显差异（P> 0.05），与国内报道[5] 一致。提示轻度 ICP 患者经阴道分娩不会增加羊水粪染、新生儿窒息及产后出血风险。综上，对轻度 ICP 患者在加强综合监护的情况下可考虑阴道试产，避免盲目剖宫产。

参考文献:

[1]许宏辉, 付旭峰. 妊娠期肝内胆汁淤积症患者终止妊娠的时机及方式[J]. 实用临床医药杂志 ,2016,20(23):111-112.
[2]陈风仁 , 夏夷 , 李燕, 等. 预防性宫体注射卡前列素氨丁三醇在重度妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇剖宫产中的应用效果 [J]. 基层医学论坛 ,2017,21(07):796-798.
[3]王雪, 黄艳红 , 韩英 , 等. 乙型肝炎病毒感染对妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇母儿免疫系统影响及妊娠结局分析 [J]. 中国妇幼保健 ,2014,29(13):2012-2014.
[4]余发琼, 王鸿锦, 严增林. 妊娠期肝内胆汁淤积症孕周、分娩方式与妊娠结局的关系分析[J]. 医学理论与实践 ,2015,28(01):87-88.
[5]刘莉萍. 不同血清总胆汁酸水平对早发型妊娠期肝内胆汁淤积症围产儿结局影响 [J]. 中国临床医生 ,2014,42(10):39-42.

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