摘要：目的探讨ICU护士谵妄知识训练方案构建与初步实践的效果。方法根据循证方法检索最佳原始文献、临床指南、实践证据，筛选相关文献，依据JBI循证保健中心文献质量评价标准及Johns Hopkins文献质量评价方法对文献进行质量评价，总结证据后，通过证据推荐分级系统及JBI证据预分级对证据进行评价，拟定实施内容初稿，采用德尔菲法将其本土化。结果构建包括2个I级指标、10个Ⅱ级指标、17个Ⅲ级指标的初级方案；最终确定的实践方案中含有4个维度、32个条目。结论以循证护理方法及德尔菲法构建的以护士为主导的ICU谵妄预防实践方案可为临床护理实践提供参考依据。
关键词：ICU谵妄,护士,循证护理,预防
0引言
谵妄是一种高发于ICU中的急性脑综合征。谵妄发生时，患者会出现意识改变，将显著增加不良结局的发生率，比如延长住院时间、降低生存率、增加治疗费用、增加并发症发生率及术后死亡率等[1]。因此，评估ICU患者谵妄发生率并给予有效的干预，是预防ICU患者发生谵妄的研究热点。相关研究认为，ICU预防患者发生谵妄主要依赖于非药物手段，而护理人员作为ICU预防管理的执行者，发挥着重要作用[2]，因此提高ICU护士对谵妄症的预见性护理能力具有重要的意义。基于此，本研究通过了解ICU谵妄评估现状及护士对相关知识的掌握程度，调查提高谵妄评估能力的相关培训需求，制定ICU护士对谵妄的识别、评估培训计划，全面提高护士对谵妄患者的预见性护理能力，保障患者的生命安全。
1资料与方法
1.1研究对象
（1）研究小组成员：成立研究小组，小组成员包括1名ICU主任医师、1名ICU主任护师、2名ICU副主任护士、2名ICU主管护师及3名ICU护师以及6名护理专业的在读研究生。由小组成员共同制定两轮专家函询表，收集和整合数据，并根据专家意见修订最终方案的具体内容。
（2）专家组：由在三甲医院具有10年以上临床经验的20名护理人员和5名临床医生组成，专家组的平均年龄为（35.69±6.22）岁，平均工作年限为（18.22±2.69）年。其中，21名为本科，4名为硕士；正高级职称10名，副高级职称14名，中级职称1名。
1.2方法
1.2.1文献检索
检索数据库包括BMJ、英国国家卫生与照护优化研究所、Up to Date、JBI循证卫生保健数据库、加拿大安大略注册护士协会循证护理指南网等权威数据库，按照PICO原则制定检索策略，其中P代表综合ICU的成人患者，O为ICU谵妄的发生率。使用中英文关键词在中国生物医学文献数据库、CINAHL、EMBASE、Ovid数据库、万方数据库、Pubmed和Cochrane图书馆中进行检索，检索时间为建库至2020年12月。
1.2.2文献纳入与排除标准
（1）纳入标准：中英文公开发表的系统评价、半随机对照试验、病例对照研究、ICU谵妄临床实践与专家共识、随机对照试验（RCT）[3]。
（2）排除标准：排除信息不完整的文献或仅包含
摘要或目录的指南以及报告信息量过少导致无法使用的文献；排除无法获取全文的文献以及内容质量不高的文献[4]。
1.2.3证据质量评价及证据汇总
经过筛选，符合标准的文献最终结果为A级18篇、B级14篇。最后总结文献，形成包括2个I级指标、10个Ⅱ级指标和17个Ⅲ级指标的初级方案。
1.2.4实施专家咨询
将专家函询表以邮件或面对面的方式分发给专家组，并定时回收。筛选标准是条目变异系数小于0.3，且条目的重要性和可操作性评分至少为3.5。如果仅达到其中一项标准，则结合专家反馈和工作经验，通过会议讨论最终确定。
1.3统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。用变异系数（CV）和Kendall和谐系数（W）表示专家意见一致性，用咨询表回收率表示积极系数，用权威系数（Cr）表示专家权威程度，计算公式为Cr=Ca（专家判断依据）/Cs（专家熟练程度）。
2结果
2.1专家意见的协调程度
专家意见的协调程度见表1。
2.2专家积极系数与权威系数
第一次向专家团队发放了25份问卷，回收了23份，回收率达到92%；第二次发放23份问卷，回收了23份，回收率为100%。该结果提示专家组的积极性较高。第一次咨询数据显示，条目的可操作性评分为3.84~5.00；条目重要性评分均值在3.48~5.00。第二次咨询结果显示，可操作性评分均值在3.68~4.95，两次专家咨询的积极系数（Ca）均为0.92。第一次和第二次的权威系数（Cs）分别为0.90和0.84。综合权威系数Cr=（Ca+Cs）/2分别为0.91和0.88，均超出0.8，提示专家组的权威性较高。
2.3护士主导型ICU谵妄预防实践方案
护士主导型ICU谵妄预防实践方案见表2。经过首轮对专家的咨询，共收集到17条意见；经过第二轮对专家的咨询，共收集到3条意见。研究小组结合专家意见以及工作经验，组织会议讨论后决定对其中5个条目予以修改，并删除3个条目，增加3个条目。最终执行方案中共包括32个条目，分为4个维度。
3讨论
ICU患者受到疾病、精神打击、环境、疼痛、所使用药物等多种因素的综合作用，引起中枢神经系统障碍，出现精神错乱、意识状态波动等表现。谵妄并不属于良性自限性病，会显著提升ICU患者死亡率，并延长患者住院时间、机械通气时间，不利于患者恢复健康和治疗效果。但谵妄具有一定的可预防性，能通过预防管理降低其发生率。ICU护士在患者的谵妄预防和管理中承担着重要角色，不仅要评估谵妄和观察其指标变化情况，还要及早识别、预防谵妄，并提供专业护理和指导以及实施多学科护理工作。相关研究学者认为，在ICU患者谵妄管理工作中，护士的主要工作内容是识别、监控、分析和实施护理，同时对患者家属提供护理指导，与其共同对患者完成相应的心理干预等[5]。相关指南也指出，在临床上预防谵妄症的首选非药物干预。护理人员作为非药物干预过程中的主要执行者，在ICU谵妄的预防实践过程中占据着重要地位。本研究根据循证理论设计初始计划，建立初始计划后交由函询专家作进一步修订，方可得到最终方案。最终方案明确提出，ICU护士在防范谵妄中的重要地位，并在护理内容方面作了完善，并将其作为ICU护士在谵妄预防和管理中的执行依据[6]。
“按医嘱正确用药”条目在第1轮中的重要性最低，且在重要性变异系数中大于0.3。而查询分析相关文献发现，在ICU患者发生谵妄的危险因素中，药物治疗是重要危险因素，患者用药后将产生深度镇静效果，且持续时间较长。临床实践中，护士均严格执行医嘱给药，且在护理全程均遵守这一原则。最后，经总结将此条目进行删除。有研究发现[7]，ICU患者接受集束化护理后，其生存率得到明显提升，同时患者无谵妄、昏迷时间也有明显增加。根据首轮专家函询意见及临床检验结果，做出如下修改：将条目“定时疼痛评估”修改为“动态疼痛评估”，将“定时镇静评估”修改为“动态的镇静评估”，将“音乐疗法”改为“音乐辅助治疗或按摩治疗”。经过后续2轮函询后，得到修改后条目的变异系数均在0.25以下，条目可操作性及重要性均数均在4及以上。
综上所述，以循证护理方法及德尔菲法构建的以护士为主导的ICU谵妄预防实践方案可为临床护理实践提供参考依据。
参考文献
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[7]张华,宋晴,崔菡斐,等.ICU新护士对亚谵妄综合征认知及需求的质性研究[J].全科护理,2021,19(32):4590-4594.
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