【摘要】目的：探讨超声引导下腰骶神经丛阻滞联合臀上皮神经阻滞对老年髋关节置换术（THA）患者镇痛和术后恢复的影响。方法：选取2023年4月—2024年4月福建省漳州市医院收治的80例THA老年患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组各40例。两组均给予静吸复合全身麻醉以喉罩通气治疗，对照组给予超声引导下腰骶神经丛阻滞干预，观察组给予超声引导下腰骶神经丛阻滞+臀上皮神经阻滞干预。比较两组入室时（T0）、切皮时（T1）、切皮后30 min（T2）、缝皮时（T3）及拔喉罩前（T4）的心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP），两组术前及术后2 h、4 h、12 h、24 h及48 h疼痛情况[视觉模拟疼痛评分（VAS）]；比较两组术后恢复情况麻醉复苏室（PACU）停滞时间、静脉阵痛（PCIA）使用次数、术后首次进食时间及术后首次下床活动时间]及术后48 h不良反应情况。结果：观察组T1、T2、T3及T4时HR、SBP及DBP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，观察组2 h、4 h、12 h及24 hVAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组48 hVAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组PCIA使用次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术后首次进食时间及术后首次下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组PACU停滞时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组不良反应发生比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在老年THA患者中实施超声引导下腰骶神经丛阻滞联合臀上皮神经阻滞能提供更稳定的心率与血压，围术期镇痛效果明确，且能缩短患者术后恢复时间。
【关键词】全髋关节置换术,腰骶神经丛阻滞,超声引导,臀上皮神经阻滞,术后镇痛,术后恢复
全髋关节置换术（THA）是治疗严重髋关节疾病的重要手术方式，可有效解决关节疼痛、治疗髋关节畸形，明显改善髋关节运动功能[1]。随着我国老年人口的发展及医疗技术的进步，越来越多老年髋关节疾病患者选择THA治疗。既往研究[2]显示，与传统保守治疗或骨折内固定比较，接受THA的老年患者术后恢复快，并发症发生率低，是老年髋关节疾病的最经济治疗方式。腰骶神经丛阻滞是老年THA患者常用的麻醉方式，其能提供术中及术后镇痛，麻醉效果确切[3]。相较于传统盲探，超声引导下腰骶神经丛阻滞可提供实时、动态、可视化引导，保证穿刺针安全到达需阻滞神经干丛周围，且能观察到局麻药扩散[4]。虽然超声引导下腰骶神经丛阻滞在老年THA中的有效性和安全性已被证实，但此种方式难以阻滞由胸12和腰1-3脊神经后外支组成的臀上皮神经，感觉易出现阻滞不全，术中常需辅助使用较多阿片及镇静类药物，进而增加麻醉风险[5]。臀上皮神经阻滞是一种通过注射局麻药来阻断臀上皮神经传导的局部麻醉技术，其用于THA患者中可利于维持术中循环稳定，提高术后早期镇痛效果[6]。但目前，关于超声引导下腰骶神经丛阻滞与臀上皮神经阻滞联合应用于老年THA中的报道较少，基于此，本研究探讨超声引导下腰骶神经丛阻滞联合臀上皮神经阻滞对老年THA患者的临床应用效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2023年4月—2024年4月福建省漳州市医院收治的80例THA老年患者作为研究对象，按照随机数表法分为对照组和观察组，每组各40例。纳入标准：（1）年龄≥60岁，（2）行单侧全髋关节置换，（3）择期手术，（4）美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ~Ⅲ,（5）无穿刺禁忌症，（6）沟通、理解力正常。排除标准：（1）合并其他骨折，（2）翻修手术，（3）合并严重心、脑血管疾病，（4）合并慢阻肺，（5）有认知障碍或其他精神疾患，（6）长期服用镇痛镇静药物，（7）有凝血功能障碍及严重肝肾疾病。本研究经漳州市医院伦理委员会审查，上述患者均自愿并支持本研究。两组一般资料比较，差异无统计学意义，有可比性（P>0.05），见表1。
1.2方法
两组均完善术前检查，禁食禁饮。患者入手术室后，立即开放静脉通道，连接心电监护、脑电双频指数（BIS），常规监测体温。
对照组给予超声引导下腰骶神经丛阻滞。腰丛神经阻滞：患者取健侧卧位，选用凸阵探头，先将探头平行棘突连线放置于髂后上棘近端，旋转90。，在超声图像上可出现三个骨骼声影，由外到内依次分别为横突、关节突和棘突声像。由头侧向尾侧移动探头，可见浅面的肌肉是竖脊肌，在其外侧是腰方肌，深面是腰大肌，在腰大肌间隙可见一蜂窝状高回声，即为腰丛神经，回抽无血即可注射0.33%罗哌卡因20 mL（成都天台山制药有限公司，国药准字H20052666，规格：10 mL/75 mg）。骶丛神经阻滞：患者取健侧卧位，选用凸阵探头，将探头垂直身体纵轴放置于骼后上棘略远端部位，此时超声图像呈现一斜向弧线状的高回声影，即为完整的骼骨，探头移动过程中，超声图像上原本完整的骼骨声影分成了两块，内侧高回声影为骶骨，外侧高回声影为髂骨，浅层是臀大肌和梨状肌，梨状肌的深部可显示高回声的骶丛声像，回抽无血即可注射0.33%罗哌卡因20 mL。
观察组给予超声引导下腰骶神经丛阻滞+臀上皮神经阻滞。超声引导下腰骶神经丛阻滞同对照组。臀上皮神经阻滞：患者取健侧卧位，选用高频线阵探头，把探头放置于股骨大转子与第三腰椎连线与髂嵴上缘的交点处，探头长轴与髂嵴平行，调整探头超声下可显示髂嵴边缘声像，髂嵴边缘表面即为目标位置，回抽无血即可注射罗哌卡因8 mL（0.33%），浸润阻滞臀上皮神经。
两组阻滞成功后依次缓慢静脉注射依托咪酯（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H32024659，规格：10 mL/20 mg）0.2~0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL/50μg）0.2~0.4 ug/kg麻醉诱导，置入喉罩，行静吸复合全麻。术中持续吸入七氟醚（江苏新晨医药有限公司，国药准字H20180215，规格：5 mg）（MAC 1.0~2.0），持续泵注1%丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20143369，规格：50 mL：1 g）10~20 mL/h，并依据患者BIS（维持在40~55）调整麻醉药剂量。根据患者实际情况可使用血管活性药物，保持患者心率、血压波动在20%以内。
两组均在缝皮时停止使用麻醉药物，麻醉苏醒后拔除喉罩，术毕送至麻醉复苏室（PACU）。两组术后均行静脉镇痛（PCIA），舒芬太尼100 ug+托烷司琼10 mg+0.9%生理盐水至100 mL，托烷司琼（山东齐都药业有限公司，国药准字H20052253，规格：5 mg），参数设定：背景剂量2 mL/h，自控镇痛2 mL/次，锁定时间15 min。
1.3观察指标
（1）心率及血压。记录两组入室时（T0）、切皮时（T1）、切皮后30 min（T2）、缝皮时（T3）及拔喉罩前（T4）的心率（HR）、收缩压（SBP）及舒张压（DBP）。（2）疼痛情况。采用视觉模拟疼痛评分法（VAS）[7]于术前及术后2 h、4 h、12 h、24 h及48 h评估。该量表是使用一两端标注0（无痛）~10（无法忍受的剧痛）数字的标尺，让患者根据自身疼痛程度选择相应数字。（3）术后恢复情况。记录两组PACU停滞时间、PCIA使用次数、术后首次下床时间和首次进食时间。（4）不良反应。记录两组术后48 h内不良反应，如恶心呕吐、头晕头痛、尿潴留、腰痛、呼吸抑制。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组不同时间点HR、SBP及DBP比较
两组T0时HR、SBP及DBP比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2、T3及T4时，观察组HR、SBP及DBP均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3及表4。
2.2两组不同时间点VAS评分比较
术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后2 h、4 h、12 h及24 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
2.3两组术后恢复时间比较
观察组PCIA使用次数少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后，首次进食时间及术后首次下床活动时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组PACU停滞时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。
2.4两组不良反应情况比较
两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7。
3讨论
THA可纠正髋关节畸形、重建髋关节正常结构，进而缓解关节疼痛，恢复患者关节功能，提高患者生活质量。既往THA多选择全麻或椎管内麻醉，但全麻对患者循环及内环境干扰较大，术后易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症，且易诱发术后剧痛[8]。椎管内麻醉是一种较安全的麻醉方式，但老年患者因腰椎骨质增生及钙化会增加穿刺难度，且因体位摆放时会增加患者疼痛，使得患者配合度较低，进而限制此种方式在THA中的应用[9]。近年来，超声引导下腰骶神经丛阻滞在老年骨科中得到广泛应用，此方式将局麻药注射到神经干、丛及节周围可逆性地阻断该区域神经传导，此方式对老年患者生理影响小。超声引导可使得麻醉操作可视化，保证穿刺的准确性和有效性。虽然超声引导下腰骶神经丛阻滞具有可视化，但难以把支配髋部手术部位的神经充分阻滞，因此会增加镇静镇痛药物使用，增加麻醉风险。本研究对THA患者实施超声引导下腰骶神经丛阻滞+臀上皮神经阻滞在围术期能提供更完善的镇痛，为老年THA患者在围术期麻醉镇痛提供一种新的选择。
HR和血压是反映患者循环状态的重要指标，是评估患者麻醉时血流动力学及麻醉效果的重要指标。本研究中，T1、T2、T3时两组HR、SBP及DBP均低于T0时，且观察组各时间点低于对照组。由此表明，两组均能达到较好疼痛阻滞效果，且联合臀上皮神经阻滞时更利于维持术中血流动力学稳定。分析原因为，超声引导下腰骶神经丛阻滞联合臀上皮神经阻滞对髋部手术能提供更完善的镇痛，在维持THA术中血流动力学稳定具有一定优势。有研究显示，对THA患者实施超声引导下腰骶神经丛阻滞可显著改善THA患者术中应激反应，维持其心率、血压稳定[10]。联合使用臀上皮神经阻滞时可有效阻滞胸12和腰1至腰3脊神经后外侧支，支配臀部上部、髂嵴周缘及大粗隆的皮肤感觉，进一步减少术中疼痛传导，稳定患者血流动力学参数。王利鸽等[11]研究显示，前路腰丛联合臀上皮神经阻滞麻醉对股骨颈骨折手术患者呼吸、循环系统影响小。本研究显示，观察组术后2 h、4 h、8 h及12 hVAS评分低于对照组，两组术后24 h比较差异无显著性。由此表明，在腰骶神经丛阻滞的基础上联合臀上皮神经阻滞可有效降低THA患者术后疼痛程度，原因与联合臀上皮神经阻滞可阻滞相应区域神经传导，提高镇痛效果有关。因观察组术后早期镇痛效果持久，可减少患者术后PCIA使用次数，有利于患者早期下床活动，进而促进患者胃肠功能恢复，缩短患者首次进食时间。因此，本研究中观察组PCIA使用次数少于对照组，术后首次进食时间及首次下床活动时间短于对照组。张彦斌[12]研究亦表明这一观点。两组PACU停留时间无显著差异，由此表明，联合臀上皮神经阻滞不会延长患者术后苏醒时间，原因是臀上皮神经阻滞是局部麻醉，对患者术后苏醒无明显影响。本研究还表明，两组术后48 h不良反应发生率无差异，表明联合阻滞方案在超声辅助下的神经阻滞是安全的。原因与臀上皮神经阻滞为局部麻醉，使用药物量较少，且直接对穿刺支配区域产生阻滞，较少导致患者产生不良反应。
综上所述，超声引导下腰骶神经丛阻滞联合臀上皮神经阻滞对老年THA患者效果显著，且利于患者血流动力学稳定，术后早期镇痛效果好，能进一步加快患者术后恢复。
参考文献
[1]MOERENHOUT K，DEROME P，LAFLAMME G Y，et al. Direct anterior versus posterior approach for total hiparthroplasty：a multicentre，prospective，randomized clinical trial[J].Can J Surg，2020，63（5）：412-417.
[2]LU H，ZHU N，LING T，et al.Total hip arthroplasty for failed internal fixation of femoral neck fracture：a retrospective study with 2-14 years'follow-up of 345 patients[J].J Orthop Surg Res，2023，18（1）：341-344.
[3]IGLESIAS S L，GENTILE L，LÓPEZ P，et al.[Lumbar plexus nerve block provides better analgesic management than periarticular infiltration in primary total hip arthroplasty.Comparative，prospective，and single-blind clinical trial][J].Acta Ortop Mex，2022，36（2）：79-84.
[4]WANG X，ZHANG H，CHEN Y，et al.The anesthetic efficacy of ultrasound-guided lumbar plexus combined with quadratus lumborum block with Shamrock approach in total hiparthroplasty：study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2023，24（1）：596-599.
[5]张炳勇，高涛.超声引导下行髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞和全身麻醉在老年患者髋关节置换术中的对比研究[J].中华老年多器官疾病杂志，2019，18（9）：688-692.
[6]SÁM，GRAÁA R，REIS H，et al.Nervo glúteo superior：um novo bloqueioa caminho?[Superior gluteal nerve：a new block on the block][J].Braz J Anesthesiol，2018，68（4）：400-403.
[7]张挺，王睿铸，胡燕军，等.视觉模拟评分法在全膝关节置换术镇痛后应用体会[J].现代生物医学进展，2011，11（22）：4362-4363.
[8]许丽，白磊.喉罩全身麻醉与气管插管全身麻醉在老年髋关节置换术中的应用比较[J].贵州医药，2022，46（3）：457-459.
[9]KUKREJA P，UPPAL V，KOFSKEY A M，et al.Quality of recovery after pericapsular nerve group（PENG）block for primary total hip arthroplasty under spinal anaesthesia：a randomised controlled observer-blinded trial[J].Br J Anaesth，2023，130（6）：773-779.
[10]董碧倩，范婉秋，高勤.超声引导下腰骶神经丛阻滞联合吸入麻醉对全髋关节置换术患者氧化应激免疫功能及认知功能的影响[J].河北医学，2022，28（2）：277-281.
[11]王利鸽，蔡礼华.超声引导下前路腰丛联合臀上皮神经阻滞对老年股骨颈骨折手术血流动力学及镇痛效果的影响[J].内蒙古医学杂志，2022，54（1）：98-99，102.
[12]张彦斌.B超引导下髂筋膜神经阻滞联合骶丛，臀上皮神经阻滞在髋关节置换术中的运用[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生，2022，21（9）：152-154.
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/82673.html
