【摘要】目的：探讨超声引导下近端收肌管阻滞联合远端腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞对全膝关节置换术患者的影响。方法：选取2021年12月—2023年12月蚌埠医科大学第一附属医院行全膝关节置换术的60例患者作为研究对象，根据手术先后顺序随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组行超声引导下近端收肌管阻滞，观察组在对照组基础上行IPACK阻滞。比较两组临床指标、术后疼痛情况、下肢肌力情况及不良反应发生情况。结果：术后观察组首次行走距离长于对照组，首次下床活动时间短于对照组，自控静脉镇痛泵按压次数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术时间、术中舒芬太尼用量、不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后12 h、24 h、48 h，两组小腿三头肌和股四头肌肌力均增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6 h、12 h、24 h，观察组静息和活动时视觉疼痛模拟量表评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，两组视觉疼痛模拟量表评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞对全膝关节置换术患者下肢肌力影响较小，具有较好的镇痛效果，可促进术后快速恢复，安全性好。
【关键词】全膝关节置换术,腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞,收肌管阻滞,下肢肌力
全膝关节置换术是治疗晚期骨关节炎和类风湿性关节炎的有效手术方法，但约60%的患者术后会出现中、重度的疼痛，尤其在术后48~72 h最为剧烈，疼痛不仅会影响膝关节的早期功能锻炼，还会增加膝关节僵硬和深静脉血栓形成等术后并发症的风险，从而影响手术效果[1]，因此，全膝关节置换术术后充分的镇痛显得尤为重要。外周神经阻滞是全膝关节置换术术后主要用于疼痛控制的镇痛技术，其中超声引导下股神经阻滞可在减少阿片类药物用量和缩短住院时间方面具有显著的效果，但可导致股四头肌力量下降，影响术后行走，最终可增加2%的跌倒概率[2]。因此，全膝关节置换术的理想神经阻滞应提供足够的镇痛效果，同时保留肌肉力量以促进恢复。有研究[3]表明，收肌管阻滞在不改变疼痛控制的情况下，在术后股四头肌肌力保持、术后步行和功能恢复方面优于股神经阻滞，但仅能阻滞膝关节内侧感觉神经，整体镇痛效果有待提高，而腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）主要作用于支配膝关节后方终末感觉支，可弥补收肌管阻滞无法减轻膝关节后方疼痛的缺点，也可保留运动功能。收肌管阻滞和IPACK均可分为近端和远端阻滞，近端收肌管阻滞有利于减轻膝关节前内侧的疼痛，且远端IPACK阻滞对全膝关节置换术术后膝关节后部的镇痛效果优于近端[4]，因此，近端收肌管阻滞联合远端IPACK可为患者获取更佳的术后镇痛效果，但二者联合应用对患者的运动功能是否有进一步的影响尚未可知。鉴于此，本研究将超声引导下近端收肌管阻滞与远端IPACK阻滞联合应用，旨在探讨其是否能进一步减轻全膝关节置换术患者的疼痛，促进运动功能的恢复，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年12月—2023年12月蚌埠医科大学第一附属医院行全膝关节置换术的60例患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各30例。对照组男11例，女19例；年龄54~71岁，平均年龄（62.68±8.32）岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级2例，Ⅱ级20例，Ⅲ级8例；体质量指数（BMI）23~30 kg/m2，平均BMI（26.34±3.13）kg/m2；术前膝关节活动度74。~132。，平均活动度（102.83±28.34）。。观察组男10例，女20例；年龄55~75岁，平均年龄（64.86±9.27岁）；美国麻醉医师协会分级Ⅰ级3例，Ⅱ级16例，Ⅲ级11例；BMI 22~30 kg/m2，平均BMI（25.62±3.46）kg/m2；术前膝关节活动度84。~137。，平均活动度（110.35±25.76）。。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批。
纳入标准：（1）行全膝关节置换术，（2）>18岁，（3）首次接受手术，（4）单侧全膝关节置换，（5）无精神疾病和认知障碍。排除标准：（1）合并重要脏器功能不全，（2）合并恶性肿瘤，（3）局麻药过敏，（4）合并免疫系统或感染性疾病，（5）合并凝血功能障碍，（6）合并中枢或下肢外周神经病变，（7）术前患肢膝关节内外翻畸形或膝僵直，（8）长期服用镇痛药物。
1.2方法
两组均接受超声下近端收肌管阻滞：患者取仰卧位、患肢外展内旋位，高频线阵探头在大腿内侧行短轴横切面扫描，确定股动脉和隐神经位置，标记收肌管入口远端2 cm处，消毒铺巾，连接神经刺激仪（频率2 Hz，电流1 mA）和神经阻滞穿刺针，通过平面内技术，从超声探头外侧端引入穿刺针，回抽无血液则将15 mL的0.25％罗哌卡因（国药准字H20060476，西安汉丰药业有限责任公司，规格：24 mg）注入收肌管。
观察组在上述基础上接受远端IPACK阻滞：患者取俯卧位、患肢屈膝位，低频凸阵探头扫描腘窝区，识别股骨内外侧髁、腘动脉等。股骨内外侧髁移行为股骨干时，标记探头内侧端旁开2 cm处，使用平面内技术，前内向后外穿刺至腘动脉与远端股骨干之间，针尖距腘动脉2 cm，回抽无血液则注入10 mL的0.25％罗哌卡因，一边退针，一边注入5 mL的0.25％罗哌卡因。
神经阻滞完成后两组均进行全身麻醉。麻醉诱导：静脉注射0.3~0.5μg/kg舒芬太尼（国药准字H20054171，生产企业：宜昌人福药业有限公司，规格为1 mL∶50μg）、0.2~0.3 mg/kg顺式阿曲库铵、1.5~2.0 mg/kg丙泊酚（国药准字H19990282，生产企业：西安力邦制药有限公司，规格为20 mL∶200 mg）行快速诱导。麻醉维持：静脉泵注0.1 mg/（kg·min）丙泊酚和0.05~0.10μg/（kg·min）瑞芬太尼（国药准字H20030197，生产企业：宜昌人福药业有限公司，规格：1 mg）。根据术中情况调整麻醉药用量，脑电双频指数值维持在40~60，维持血压和心率波动幅度不超过麻醉前基础值20%。均采用膝前正中切口，髌骨旁内侧入路。
1.3观察指标及评价标准
（1）临床指标：记录两组手术时间、术后首次下床时间、术后首次行走距离、舒芬太尼、瑞芬太尼用量。（2）疼痛情况：在术后6 h、12 h、24 h、48 h，使用视觉疼痛模拟量表评估患者静息时和活动时的疼痛程度，分值为0~10分，0分为无疼痛，10分为剧痛难忍[5]。（3）下肢肌力：在术后12 h、24 h、48 h使用徒手肌力测试法检测患者小腿三头肌和股四头肌的肌力情况，分为0~5级，其中0级为肌肉无收缩，5级为肌肉的肌力和关节活动度均正常。（4）不良反应：统计两组发生恶性呕吐等不良反应的情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（％）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床指标比较
两组手术时间、术中舒芬太尼用量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后首次行走距离长于对照组，术后首次下床活动时间短于对照组，自控静脉镇痛泵按压次数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组术后疼痛情况比较
术后6 h、12 h、24 h，观察组静息和活动时的视觉疼痛模拟量表评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组下肢肌力情况比较
术后12 h、24 h、48 h，两组小腿三头肌和股四头肌肌力均增加，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组不良反应发生情况比较
观察组不良反应发生率低于对照组，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
3讨论
膝盖的神经支配很复杂，遵循希尔顿定律，即供应关节周围肌肉的神经也供应关节，意味着股神经、闭孔神经、胫神经和腓神经都对膝关节的神经供应有贡献，若只针对一种神经，就不能达到完美的镇痛效果[6]，因此，本研究将近端收肌管阻滞与远端IPACK联合应用于全膝关节置换术患者中。
本研究结果显示，两组手术时间、术中舒芬太尼用量无明显差异，说明超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞并不会影响手术时间和术中阿片类麻醉药物的使用。此外，术后6 h、12 h、24 h，观察组静息和活动时的视觉疼痛模拟量表评分和自控静脉镇痛泵按压次数均较对照组更低，说明超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞可进一步缓解术后疼痛，与于蕴海[7]的研究结果一致。近端收肌管阻滞将药物注射在近端收肌管处阻滞隐神经和股内侧神经肌支，可阻滞膝关节内侧髌骨上极水平至小腿内侧感觉，从而可发挥膝关节前内侧镇痛效果[8-9]。有研究表明，远端IPACK阻滞药液注射在收肌腱裂孔与关节线水平之间的区域，其可引发更大的前外侧扩散，阻断膝关节后方的终末感觉支，因此，对膝关节后部具有较好的镇痛效果[10]。此外，在超声引导下，能准确分辨血管等的位置，且在直视的情况下有助于药效直达神经，能观察药物扩散情况，保证阻滞的准确性，可达到更好的镇痛效果[11]，因此，二者联合应用可有效减轻患者膝关节前部以及后部的疼痛。术后48 h，两组静息和活动时的视觉疼痛模拟量表评分无明显差异，分析原因可能与关节周围局部浸润麻醉术后有效时间约12 h，其镇痛效果会逐渐减退有关。
本研究结果显示，术后12 h、24 h、48 h，观察组小腿三头肌和股四头肌肌力均较对照组更高，说明超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞能促进患者下肢肌力的恢复。小腿三头肌受胫神经支配，股四头肌由股神经支配。有学者向近端内收肌管注入10 mL染料，发现其保留了股内侧肌神经的前支，说明收肌管阻滞保留了股四头肌的运动功能[12]。远端IPACK阻滞注药位点在股骨髁水平，与胫神经、腓总神经主干距离较远，因此，不会阻滞到胫神经和腓总神经主干，可保留腓总神经和胫神经的运动功能，不会影响小腿肌肉力量，可最大限度保留运动能力[13]。Jung等[14]研究也表明，IPACK可选择性地仅阻断后膝关节的神经支配，同时保留胫骨和腓总神经的主干，从而保持下肢的感觉运动功能。因此近端收肌管阻滞与远端IPACK阻滞均不会涉及胫骨、腓神经的运动分支，对肌力的影响小，从而可促进术后下肢肌力的恢复。加上疼痛的缓解可增加肌肉收缩力，因此，超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞还可通过有效有效减轻患者的疼痛，进一步促进下肢肌力的恢复[15]。
本研究结果显示，观察组术后首次下床活动时间较对照组更短，术后首次行走距离较对照组更长，说明超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞可有效促进患者术后的恢复。分析原因可能与术后疼痛的缓解、下肢肌力的恢复使得患者敢于下床活动有关。本研究中，两组不良反应发生率差异并不明显，提示超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞具有一定的安全性。
综上所述，超声引导下近端收肌管阻滞联合远端IPACK阻滞对全膝关节置换术患者的下肢肌力影响较小，具有相对较好的镇痛效果，可促进患者术后快速恢复，安全性好。本研究存在局限性，表现在纳入样本量较少，且仅研究单次注射收肌管阻滞，缺乏两种阻滞方法连续阻滞的联合应用效果探讨，其是否存在不同结果尚不明确。
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