腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞联合收肌管阻滞在全膝关节置换术患者中的临床获益分析论文

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　　【摘要】目的 探讨腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK ）阻滞联合收肌管阻滞在全膝关节置换术中的应用效果及对患者术后疼痛、肌力恢复、膝关节运动功能的影响。方法 采用随机数字表法将2020 年7月至2023 年3月于广西骨伤医院接受治疗的90例需进行全膝关节置换术患者分为对照组（45 例，行超声引导下收肌管阻滞镇痛）与观察组（45 例，行超声引导下收肌管阻滞联合IPACK阻滞镇痛）。比较两组患者术后相关指标，术后1、2、3 d 休息、活动时视觉模拟量表（VAS）疼痛评分及股四头肌肌力与膝关节活动度。结果 观察组患者首次下床时间、术后住院时间短于对照组，镇痛泵按压次数及补救镇痛患者占比低于对照组；与术后1d比较，术后2、3d两组患者休息、活动时VAS 疼痛评分均呈逐渐降低趋势，且观察组术后1、2 d 休息时和1~3 d活动时VAS 疼痛评分均低于对照组；与术后1 d比，术后2、3d两组患者股四头肌肌力、膝关节活动度均呈逐渐升高趋势，且术后1、2、3d 观察组膝关节活动度均高于对照组（均P<0.05）。结论 与单独收肌管阻滞相比，IPACK阻滞联合收肌管阻滞可减轻全膝关节置换术患者术后早期静息及运动疼痛程度，促进术后股四头肌肌力和膝关节运动功能的恢复，更有助于患者术后尽早进行康复锻炼。

　　【关键词】全膝关节置换术; 收肌管阻滞; 腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞; 股四头肌肌力; 膝关节活动度

　　全膝关节置换术主要通过使用人工假体代替已经被破坏的关节软骨，从而达到改善关节功能的目的。但是全膝关节置换术后很大一部分患者在静息时经历中、重度疼痛，运动时疼痛感更加明显，引起机体强烈的应激反应，不利于术后恢复。神经阻滞是术后常见镇痛方法，将局麻药物通过注射至神经干、丛、节的周围，从而阻滞神经冲动传导，使麻醉效果能够作用于神经所支配区域 [1]。相对于股神经阻滞，收肌管阻滞不仅能高效镇痛， 也能够有效地保留肌力，但单独使用收肌管阻滞，仅能够对膝关节前部的疼痛进行较好抑制，而对于其膝关节后部的疼痛镇痛效果不佳 [2]。腘动脉与膝关节后囊间隙（IPACK）阻滞是临床新兴的神经阻滞技术，注射局部麻醉药物后，腘丛神经受到了药物浸染，而其正是支配膝关节后部感觉的神经，其与收肌管阻滞联合应用，具有良好的镇痛效果 [3]。基于此，本研究旨在探讨 IPACK阻滞联合收肌管阻滞在全膝关节置换术患者中的临床应用效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料 采用随机数字表法将 2020年7月至2023年 3月于广西骨伤医院接受治疗的 90例需进行全膝关节置换术患者分为两组。对照组（45 例）中男性12例，女性 33 例；年龄 60~83 岁，平均（74.13±5.87）岁；BMI24~34kg/m2，平均（29.44±1.01）kg/m2 ；其中左侧13 例，右侧 32 例。观察组（45 例）中男性14 例，女性 31 例；年龄 61~84岁，平均（74.85±5.61）岁；BMI 24~33 kg/m2，平均（29.51±0.97）kg/m2 ；其中左侧15 例，右侧 30 例。比较两组上述一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：①符合《骨关节炎：膝关节骨性关节炎的病理研究与临床诊治》[4]中的相关诊断标准，且可耐受全膝关节置换术治疗；②美国麻醉医师协会（ASA）[5] 分级Ⅰ~ Ⅲ级；③无局部麻醉药物过敏史；④无局部皮肤感染。排除标准：①存在认知功能障碍；②重度吸烟，肺部严重感染；③糖尿病长期控制不良。本研究经广西骨伤医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属均签署知情同意书。

　　1.2 麻醉方法 所有患者入院后均接受疼痛知识宣教，并实施多模式镇痛方案，术前 1d以注射用帕瑞昔布钠静脉注射进行超前镇痛，术前 6h 禁食、禁饮。术中患者均实施腰硬联合麻醉。术后镇痛均首先使用非阿片类镇痛药，效果不佳再使用阿片类镇痛药。

　　对照组患者于超声引导下行收肌管阻滞，应用便携式彩色多普勒超声诊断仪（富士胶片索诺声股份有限公司，型号：M-Turbo）作为引导，使用高频线阵探头（6~13 MHz），在术侧髌骨上侧边界至腹股沟韧带连线中点，股动脉外侧的缝匠肌深面垂直探头进针，当针尖抵至近三角形高回声区域内，推注 0.3% 盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060137，规格：10mL∶ 100mg）2mL，并以超声观测麻醉药扩散状态，若扩散状态不佳，则可能穿刺针位于血管内，需重新调整位置再次注入局麻药，如扩散状态良好，则可继续推注 0.3% 罗哌卡因 18mL。观察组患者则于此基础上进 行 IPACK阻滞，收肌管阻滞结束后，将高频线阵探头放置于腘窝皮肤皱褶处，向大腿近端缓慢移动，当股骨内外侧髁移行至股骨干时，于此平面向大腿内侧进针，使用平面内技术，由前内向后外行进，抵达腘动脉和股骨之间的间隙，使针尖超过动脉侧方1cm，于此处注射0.3% 罗哌卡因 20mL。术后两组患者均连接静脉自控镇痛泵，镇痛泵内含氟比洛芬酯注射液 300 mg[ 远大生命科学（武汉） 有限公司，国药准字 H20183054，规格：5 mL∶ 50 mg]+盐酸右美托咪定注射液 100μg（江苏正大清江制药有限公司，国药准字 H20223096，规格：2 mL∶ 0.2 mg）+ 生理盐水 100 mL，以2 mL/h 速度泵入， 单次剂量 2 mL，时间15 min，持续 24 h。

　　1.3 观察指标①术后指标。记录两组患者首次下床时间、术后镇痛泵按压次数、术后住院时间及补救镇痛情况。②疼痛评分。记录患者术后1~3d 休息时、活动时视觉模拟量表（VAS）[6] 疼痛评分，总分10 分，VAS 疼痛评分得分越高，则患者疼痛越严重。③股四头肌肌力。记录患者术后 1~3d 股四头肌肌力，采用徒手肌力评定 [7] 方法，分级范围为 0~5 级，患者经测试后肌力级别越高，则恢复情况越好，分级标准：无法进行肌肉运动，无肌肉收缩为 0 级；出现轻微肌肉收缩，但无法进行关节运动为1 级；下肢能够在平面方向运动为 2 级；肌肉可抵抗轻微重力，行抬上、抬下运动为 3 级；肌肉可完全抵抗重力，但无法抵抗外界阻力为 4 级；肢体可像正常人一样进行活动，肌力正常为 5 级。④膝关节活动度。术后1~3d，患者呈坐位，以长臂量角器对膝关节活动度进行评估。

　　1.4 统计学方法 采用 SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验；计量资料符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者术后相关指标比较 观察组患者首次下床时间、术后住院时间短于对照组，镇痛泵按压次数及补救镇痛患者占比低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

　　2.2 两组患者休息、活动时 VAS 疼痛评分比较与术后1d比，术后 2、3d 两组患者休息、活动时 VAS 疼痛评分均呈逐渐降低趋势，且观察组术后1、2d 休息时和1~3d活动时 VAS疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 2。

　　2.3 两组患者股四头肌肌力与膝关节活动度比较与术后1d比，术后 2、3d 两组患者股四头肌肌力、膝关节活动度均呈升高，且术后1、2、3d 观察组膝关节活动度均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。

　　3讨论

　　全膝关节置换术能够将退化的软骨置换为人工关节，从而解除膝关节疼痛，改善膝关节功能，但进行手术时会对患者神经造成刺激，引发机体术后强烈痛感。收肌管阻滞可利用麻醉药物作用对膝关节内侧感觉神经的传导产生阻滞，其镇痛效果类似股神经阻滞，且不会对股四头肌肌力造成明显影响，但收肌管阻滞对于膝关节后面的疼痛感受阻滞效果不佳，会增强术后遗留疼痛感，影响后续功能锻炼[8]。

　　IPACK 阻滞则能够将局麻药物扩散至腓总神经分支、 胫神经分支及闭孔神经关节支，从而阻滞膝关节后方神经传导功能，达到镇痛目的；同时IPACK 阻滞还能够保留胫神经和腓总神经的运动支，并增加膝关节后方镇痛作用，对于膝关节置换术后疼痛镇定效果更为全面，与收肌管阻滞联合，既能够加强镇痛效果，亦能够保留运动功能，使尽快进行功能锻炼， 加快康复进程 [9]。本次研究结果表明，与对照组比，观察组首次下床时间、术后住院时间更短，镇痛泵按压次数及补救镇痛患者占比更低，术后 1、2 d 休息时和 1~3 d 活动时VAS 疼痛评分降低， 表明IPACK 阻滞联合收肌管阻滞可有效缩短患者术后下床及住院时间，减轻术后早期静息及运动疼痛。

　　无论何种术式均会对人体组织形成一定创伤，由于膝关节置换术需要切开膝关节前方肌肉，导致术后负责膝盖屈伸的股四头肌肌力暂时性降低，使膝关节置换术后患者股四头肌肌力下降。而由于术式创伤所引起的膝关节肿胀疼痛， 导致髌骨活动度下降， 肌肉软组织延展性受到影响，加上股四头肌肌无力所致，会降低膝关节活动度。IPACK阻滞联合收肌管阻滞与单纯收肌管阻滞均能够较好地保留股四头肌肌力， 但IPACK 阻滞联合收肌管阻滞可将局麻药物有效扩散至髁间区，既阻滞了膝关节后部感觉，又不会对腓总神经主干形成浸染，在保留了其运动功能的同时，更能够作为膝关节后方镇痛补充，从而降低疼痛程度，在痛感较低的情况下，患者更愿意开展早期功能锻炼，从而激活股四头肌，有助于肌肉软组织延展性的恢复，能够更好地进行功能锻炼，对股四头肌肌力及膝关节活动度的恢复具有良好的促进作用 [10]。本研究结果显示，与术后 1d比， 术后 2、3 d 两组患者股四头肌肌力、膝关节活动度均呈逐渐升高趋势，且观察组术后 1、2 d 膝关节活动度高于对照组；但两组术后不同时间点股四头肌肌力和术后 3d膝关节活动度组间相比，差异无统计学意义，表明两种术后镇痛方式均不会对股四头肌肌力恢复造成不良影响，但IPACK 阻滞联合收肌管阻滞能有效保留膝关节运动功能，利于患者术后早期进行康复锻炼。

　　综上，收肌管阻滞与IPACK 阻滞联合收肌管阻滞均可促进全膝关节置换术术后患者股四头肌肌力恢复，但与单独收肌管阻滞相比，IPACK阻滞联合收肌管阻滞可减轻患者术后早期静息及运动疼痛程度，改善膝关节运动功能，值得临床进一步推广应用。

　　参考文献

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　　[7] 张英, 彭芬芬,郑翠玉,等.徒手肌力评估联合三级平衡评定指导下的康复运动方案在心脏术后患者康复中的应用[J].现代临床护理, 2023, 22(6): 53-59.

　　[8] 杨辉.超声波引导收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛的临床效果[J].中国药理学通报, 2022, 38(1):162.

　　[9] 王秋入,王保卫,杨静, 等.收肌管阻滞联合动脉与膝关节后囊间局麻阻滞在全膝关节置换术后镇痛效果的随机对照试验[J].中国骨与关节杂志, 2020, 9(10): 730-736.

　　[10] 赵珊珊,刘忠,张宗旺.腘动脉与膝关节后囊间隙阻滞联合收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛的影响[J].临床麻醉学杂志,2021, 37(8): 798-803.

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