应用新生儿呼吸评分指导无创高频振荡通气序贯时机对肺炎合并呼吸衰竭患儿撤机后疗效的影响研究论文

 

　　【关键词】呼吸评分,无创高频振荡通气,序贯时机,肺炎,呼吸衰竭,炎症因子

 

　　新生儿肺炎是儿科常见的呼吸系统疾病，由于疾病起病急、进展快，且新生儿自身防御能力较差，极易发展为呼吸衰竭，从而损伤肺泡毛细血管内膜，引起肺组织水肿，最终引发肺泡部分实性病变，严重危及患儿生命安全。肺炎合并呼吸衰竭患儿往往需要接受有创机械通气治疗，但存在压力伤、容量伤等，易导致呼吸机相关性肺炎、支气管肺发育不良，故而尽快拔出气管插管，并降级为无创呼吸机支持对于患儿的预后至关重要。无创高频振荡通气（NHFOV）是通过将稳定的振荡压力波作用于患儿肺部从而产生呼吸支持作用，其治疗效果已在极低出生体质量儿、胎粪吸入综合征患儿中得到证实[1]，但是关于其运用时机选择方法还未得到论证。根据医师个人经验选择序贯时机往往带有一定的主观性，导致不同医师治疗出现不一样的治疗效果。吴洁等[2]研究通过回顾性分析结果证实，加拿大重危新生儿急症监护（ACoRN）指南中的呼吸评分可有效预测新生儿发生呼吸疾病（肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征等）的风险，以其作为指导NHFOV序贯时机的依据，或可提高新生儿肺炎持续气道正压通气的治疗效果，同时指导医师是否需要给予新生儿辅助通气。但目前临床相关研究报道较为少见，基于此，本研究旨在探讨新生儿呼吸评分指导NHFOV序贯时机对肺炎合并慢性呼吸衰竭患儿撤机后疗效、炎症因子、血气指标水平的影响，现报道如下。

 

 

　　1.1一般资料回顾性分析2017年5月至2019年5月期间收治的90例肺炎合并呼吸衰竭患儿的临床资料，根据患儿是否应用新生儿呼吸评分分为经验组（45例）、评分组（45例）。经验组患儿中男性27例，女性18例；胎龄36~40周，平均（37.79±1.63）周；出生体质量2 700~3 600 g，平均（3 139.79±392.63）g；经阴道产26例，剖宫产19例。评分组患儿中男性26例，女性19例；胎龄36~40周，平均（37.54±1.45）周；出生体质量2 600~3 700 g，平均（3 130.54±389.45）g；经阴道产28例，剖宫产17例。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标准：⑴符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]与《实用新生儿学（第4版）》[4]中关于肺炎、呼吸衰竭的诊断标准；⑵主要症状为中心性发绀、呼吸加快（呼吸频率>60次/min），伴随呼吸窘迫，或者存在慢而不规则的呼吸，难治性的呼吸暂停。排除标准：⑴先天性的心脏疾病、免疫系统疾病、循环系统疾病；⑵伴随支气管扩张、支气管哮喘等引起喘息、呼吸困难症状的呼吸道疾病。本研究经淮安市第一人民医院医学伦理委员会批准。

 

　　1.2治疗方法所有患儿均予给予抗感染、吸痰、多巴胺等常规方式维持机体有效循环，并维持内环境温度和心肺功能，并依次进行口气管插管、高频振荡通气。经验组患儿则需根据患儿临床症状改善情况、血气指标及时调整呼吸机各参数，当患儿临床症状显著改善，且血气指标恢复至正常范围时则可撤去呼吸机，并改为NHFOV。而评分组患儿需根据加拿大ACoRN指南中的呼吸评分[5]指导无创高频振荡通气贯序通气，即转为NHFOV前需评估患儿呼吸评分，包括吸气性凹陷、需氧、呼吸频率、呻吟、听诊呼吸音、早产6项内容，每项内容分值为2分，总分值为12分，评分越高呼吸症状越重，总分低于8分者可直接转为NHFOV；高于8分者需先采用高频震荡通气（HFOV）确保平均气道压低于8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧浓度（FiO2）<0.3，血氧饱和度（SpO2）维持90%及以上水平时则可拔除气管插管，并转为NHFOV。

 

　　NHFOV设定参数初始参数以及调节模式：FiO2在原有的基础上增加5%~10%即可，平均气道压则增加3~5 cmH2O，保持频率维持在6~12 Hz范围及振幅为平均气道压的3倍左右即可。失败评估：⑴平均气道压>14 cmH2O，或者动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑵出现严重呼吸暂停，24 h内出现次数超过6次，或者超过2次的经复苏囊正压通气，以上任一情况出现则为治疗失败，需立即气管插管[6]。撤机标准：FiO2<0.3，平均气道压<6 cmH2O，且患儿SpO2维持90%及以上水平，则可根据实际情况直接撤机或变为高流量鼻导管给氧。

 

　　1.3观察指标⑴临床指标。治疗72 h后进行疗效评价。有效：呻吟、紫绀、呼吸困难等症状消失，血气指标均恢复至正常水平，可顺利撤机；无效：临床病症、血气指标改善不明显，需继续使用呼吸机进行辅助呼吸[4]。有效率=（有效例数/总例数）×100%。并统计72 h内的撤机失败率、应用肺表面活性物质（PS）情况及住院时间、通气时间。当患儿出生后需使用气管插管或出生后存在呼吸窘迫综合征，且无创机械通气效果不佳时，需使用PS。⑵血气指标。采用血气分析仪（美国ITC公司，型号：IRMA TRUPOINT）监测两组患儿治疗前、NHFOV治疗后12 h的FiO2、PaCO2、SpO2。⑶炎症因子。采集两组患儿治疗前、治疗后12 h外周静脉血2 mL，以3 000 r/min的转速离心20 min，取上层血清，采用酶联免疫分析法检测血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1β（IL-1β)、白细胞介素-10（IL-10）水平。⑷并发症发生情况。统计治疗期间患儿出现上气道阻塞、颅内出血、鼻中隔损伤、下呼吸道感、气漏等并发症发生情况。

 

　　1.4统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验证实符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验，治疗前后比较行配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

 

 

　　2.1两组患儿临床指标比较与经验组比，评分组患儿治疗72 h后有效率升高，撤机失败率降低，住院时间、通气时间缩短，差异均有统计学意义（均P<0.05），而两组应用PS情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

 

　　2.2两组患儿血气指标比较与治疗前比，治疗后12 h两组患儿FiO2、PaCO2均降低，评分组均低于经验组；而SpO2升高，评分组高于经验组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

 

　　2.3两组患儿炎症因子水平比较与治疗前比，治疗后12 h两组患儿血清CRP、IL-1β水平均降低，评分组均低于经验组；而血清IL-10水平升高，评分组高于经验组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

 

　　2.4两组患儿并发症发生情况比较治疗期间两组患儿上气道阻塞、颅内出血、鼻中隔损伤、下呼吸道感、气漏等并发症发生率比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表4。

 

 

　　新生儿免疫抵抗力弱，肺功能发育不完全，容易发生肺炎，而合并呼吸衰竭是肺炎发生的较为常见的并发症，会明显增加肺炎患儿死亡风险。无创高频振荡通气是临床常用治疗方法，但序贯时机并未形成标准，序贯时间不同会导致临床疗效差异较大，因此早期评估病情恶化风险，指导确定序贯时机具有重要意义。

 

　　ACoRN评分是基于吸气性凹陷、需氧、呼吸频率、呻吟、听诊呼吸音、早产等6项指标形成的评分方法，可准确评估患儿呼吸症状，指导临床医师筛选高危人群，及时开展无创高频振荡通气治疗[7]。NHFOV通过较低的FiO2及气道压力维持患儿目标血氧，有利于肺泡复张、氧合功能改善，进而减少患儿呼吸暂停次数，降低插管风险，从而有利于疾病预后。由于不同呼吸状态的患儿接受NHFOV时，疗效差异显著，MUKERJI等[8]研究发现，NHFOV在用于无创通气模式失败后的营救性治疗或者有创机械通气拔管后的呼吸支持过程中发现尽管均可显著降低减少呼吸暂停发作次数和气管插管次数，维持目标SpO2的FiO2，但是其呼吸功能改善情况、高危儿气管插管风险存在一定程度的差异。本次研究中，评分组患儿采用ACoRN呼吸评分则是有利于医护人员进一步了解新生儿呼吸窘迫程度，帮助经验不足的医生针对性地采取正确的呼吸支持方式，合理采用呼吸支持、机械通气或者插管等操作进行紧急处理，改善患儿呼吸状况，同时反复多次评估，利于及时、准确地掌握病情变化从而有利于NHFOV的开展，进一步提高NHFOV通气效率，缩短住院时间，有利于疾病预后[9]。YUAN等[10]发现，在NHFOV过程中通过调控频率下潮气量、平均动脉压、分钟通气量等参数，可有效增加撤机成功率和降低气管插管风险。本次研究根据以往文献报道值设置平均动脉压、FiO2、频率及振幅等参数，最终整体撤机成功率在90%左右，可显著改善PaCO2和氧合，进一步增加撤机成功率。本研究结果显示，与经验组比，评分组患儿治疗后总体有效率升高，撤机失败率降低，住院时间、通气时间缩短，两组各项并发症发生率比较，差异无统计学意义，这表明ACoRN呼吸评分可有效指导NHFOV的序贯时机，从而提高通气效果，有利于预后，降低患儿死亡风险，且安全性良好。

 

　　患儿发生肺炎时，其局部气道防御系统则会受到损害，从而破坏气道纤连蛋白的保护功能，进而有利于细菌吸附于气道上皮黏膜，激活免疫系统，自然杀伤（NK）细胞、单核细胞等细胞被激活，释放大量促炎因子，如IL-1β、CRP等，而辅助性T淋巴细胞则被抑制，导致抗炎因子，如IL-10呈现低表达[11]。异常炎症反应会损伤呼吸功能，肺组织无法有效排出CO2，破坏酸碱平衡，导致呼吸困难，故而血气指标异常。由于肺泡表面张力降低，氧气交换能力极差，导致回心后机体循环的血氧水平极低，从而引起患儿出现严重缺氧状况，此时必须快速建立稳定的呼吸通道，以保证氧气可顺利进入患儿肺部。与临床经验相比，通过ACoRN呼吸评分更能准确评估患儿重度呼吸窘迫程度[12]。在ACoRN呼吸评分的指导下合理确定NHFOV序贯治疗时机，可及时改善机体缺氧状况；待患儿生理状况稳定后开展NHFOV，由于其叠加了压力振荡功能，可保证高效维持性的氧气输送，一方面可有效冲洗上呼吸道死腔，促进CO2的排出和减少容量伤、压力伤；另一方面，可激活甲状旁腺激素-过氧化物酶体，从而发挥肺保护作用机制和主动呼气功能，有利肺组织发育和增强肺部防御能力，降低细菌感染风险和呼吸道上皮细胞损伤风险，从而改善炎症因子的表达，故也可改善患儿呼吸功能[13]。本次研究结果显示，与经验组比，治疗后评分组患儿FiO2、PaCO2、血清IL-1β、CRP水平降低，SpO2、血清IL-10升高，这表明ACoRN呼吸评分指导NHFOV序贯时机可有效发挥呼吸支持作用，改善患儿呼吸功能，减轻炎症反应。

 

　　综上，新生儿呼吸评分可有效指导NHFOV序贯时机，从而改善肺炎合并呼吸衰竭患儿炎症因子和呼吸功能，最终降低死亡风险和提高撤机成功率，有利于改善疾病预后，安全性良好。但本研究目前相关研究报道较少，后续可扩大样本量进行深入分析，为今后临床治疗新生儿相关疾病提供更准确的参考价值。

 

 

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　　[3]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华和结核和呼吸杂志,2016,39(4):253-279.

 

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　　[6]佘小银,穆菊香.序贯通气在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者撤机中的应用[J].内科急危重症杂志,2014,20(6):401-402.

 

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