SCI论文（www.lunwensci.com）:
摘要：目的观察围术期患者机械通气过程中吸入不同氧浓度的变化，探讨其对肺功能正常患者血氧分压、炎症介质以及氧化应激反应的影响。方法选择择期全麻下行开腹手术的患者90例随机分为3组：A组(35%FiO2)、B组(50%FiO2)、C组(75%FiO2)每组30例。选取麻醉诱导前(T0)、气管插管后20 min(Tl)、气管插管后60 min(T2)、手术结束时(T3)及拔管后10min(T4)这5个时间点，测量患者血清中TNF-a,IL-6,SOD,MDA的水平及抽取动脉血行血气分析。结果在PaO2水平上，与A组相比，C组在T1〜3时间点，B组T2〜3时间点，PaO 2水平均显著上升，差
33B组在T4时间点，C组T3〜4时间点上，TNF-a,IL-6水平显著升高。与T0时间比较，在T4时间段A、B、C三组MDA和SOD浓度比较，差异有统计学意义(户＜0.05),与A组相比，B,C组在T2、T3、T4时间段MDA和SOD浓度比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论行腹部手术肺功能正常的患者，35%FiO2为其全麻机械通气期间较为合适的氧浓度。
关键词：吸入氧浓度；机械通气；炎症介质；氧化应激
本文引用格式：朱琳，刘再英■不同吸入氧浓度加小潮气量联合中等PEEP对全麻期间患者的影响［J］.世界最新医学信息文摘,2019,19(35):28-29,31.
Effects of Different Inhaled Oxygen Concentration Plus Small Tidal Volume Combined With Medium PEEP On
Patients During General Anesthesia
ZHULin,LIUZai-ying*
(Department of Anesthesiology,Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College,Mudanjiang Heilongjiang)
ABSTRACT:Objective To observe the changes of inhaled oxygen concentration during mechanical ventilation in perioperative patients,and to explore the effects of blood oxygen partial pressure,inflammatory mediators and oxidative stress on patients with normal lung function.Methods Ninety patients who underwent elective general anesthesia for open surgery were randomly divided into 3 groups:group A(35%FiO2),group B(50%FiO2),and group C(75%FiO2).Pre-anesthesia induction(TO),20 min(Tl)after tracheal intubation,60 min(T2)after tracheal intubation,end of surgery(T3),and 10 min after extubation(T4)At each time point,the levels of TNF-a,IL-6,SOD,MDA in the serum of patients were measured and blood gas analysis was performed on the arterial blood.Results At the PaO2 level,compared with group A,the level of PaO2 in group C was significantly increased at T 1〜3 time point and T 2〜3 time point in group B(尸＜0.01).At the time of T4,the levels of PaO 2 in group B and group C showed a downward trend,and the difference was statistically significant(尸＜0.01).At the levels of TNF-a and IL-6,compared with group A,the levels of TNF-a and IL-6 were significantly increased in group B at T4 time point and in group C T 3〜4 time points.Compared with TO time,the difference of MDA and SOD concentrations in group A,B and C in T4 period was statistically significant(尸＜0.05).Compared with group A,group B and group C were in T2,T3 and T4 time.The difference between the MDA and SOD concentrations was statistically significant(P＜0.05).Conclusions In patients with normal lung function during abdominal surgery,35%FiO2 is the appropriate oxygen concentration during general anesthesia mechanical ventilation.
KEY WORDS：Inhaled oxygen concentration;Mechanical ventilation;Inflammatory mediator;Oxidative stress
0引言
HanB等人通过研究发现，在接受机械通气的患者中，大约有22%〜39%的患者会发生呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI),病死率高达15%〜30%卩闵,所以全身麻醉机械通气期间实施肺保护，减少VILI的发生就显尤为重要。近年来，以小潮气量，合适的呼气末正压以及低气道压力为主要内容的保护性肺通气策略被广泛应用，并且取得了较好疗效|3'5],但对吸入氧浓度的选择目前尚无确切的定论，本文旨在研究围术期小潮气量联合中等PEEP的前提下最适宜的氧浓度。
1对象与方法
本研究经牡丹江医学院附属红旗医院伦理委员会批准，并且与患者或其家属签署知情同意书。选择2017年10月至2018年10月择期全麻下行开腹手术的患者90例，性别不限，年龄W 65岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)I~II级。
1.1排除标准
(1)围术期大出(出血量>800mL)；(2)术前呼吸空气情况下SpO2<90%或吸氧情况下SpO2<95%或者术中出现血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)<75mmHg；(3)术中出现严重心律失常，术中使用过扩血管活性药物;(4)术中调整呼吸频率，仍不能维持呼PetCO2 35〜45 mmHg；(5)术中出现难以维持气道峰压<30cmH2O；(6)除胃肠道手术外并行其他类型手术的患者,6]o采用随机数字表法将患者分为三组:A组：35%FiO2.B组:50%FiO2.C组：75%FiC)2,每组30人。
1.2麻醉方法
患者入室前禁食水大于8小时，均未使用术前药物。入室后监测ECG、MAP、HR和SpOm行左橈动脉穿刺置管并测压，另行右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导：缓慢静脉推注咪达卩坐仑0.04mg/kg,舒芬太尼0.4~0.6ug/kg,维库漠镂0.10~0.12mg/kg,依托咪酯0.15〜0.30mg/kg,诱导期间FiO2为50%,诱导后行气管插管。麻醉维持:两组均实行多模式麻醉管理:靶控输注丙泊酚,效应室浓度1.5~2.5ug/mL,静脉输注瑞芬太尼0.03〜0.2ug・kgT・而1^,间断静脉注射维库漠镂维持肌松，手术结束前给予托烷司琼预防术后恶心呕吐，给予舒芬太尼0.1ug/kg用于术后镇痛。
1.3机械通气参数
潮气量(volume of tidal,VT)6mL/kg,呼吸频率(respiratory rate,RR)10-12次/min,呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)为5。
1.4循环管理
术中维持血压波动范围在基础值的80%~120%,当血压上升超过基础值的120%或SBP>160mmHg认为是高血压，加大瑞芬太尼和丙泊酚用量无效时，予乌拉地尔5mg单次静脉推注;下降超过基础值的80%或SBP<90mmHg认为是低血压，减少瑞芬太尼和丙泊酚用量无效时，予麻黄碱6mg单次静脉推注，HRv40次/分，予阿托品0.25mg单次静脉推注，必要时重复。术毕均送入PACU,待自主呼吸恢复后拔出气管导管。
1.5检测指标
选取麻醉诱导前(T。)、气管插管后20min(T])、气管插管后60min(T2).手术结束时(T3)及拔管后10 min(T4),这5个时间点检测患者血清SOD,MDA及TNF-a和IL-6的水平及行血气分析检测Pa02o
1.6统计学分析
采用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料以均数士标准差(x±s)表示，采用重复测量方差分析，计数资料比较采用X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1—般情况
3组患者年龄、性别、体重指数、ASA分级、麻醉时间比较差异无统计学意义(P>0.05),与C组比较，A、B组术后清醒拔管时间明显减少，差异有统计学意义(P<0.05),A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)见表1。
2.2各时间段血流动力学变化
3组患者不同时间点的HR.MAP差异无统计学意义(P>0.05)见表2。
2.3各时间段Pa。?的比较
A组相比，C组T心时间点，B组T 2~3时间点PaO2水平显著 上升，差异有统计学意义(P<0.01)；在T4时间点，B, C组Pa。?水 平呈下降趋势，差异有统计学意义(P< 0.01)见表3。
2.4炎症因子水平
与A组相比在T4时间点上，B, C组TNF-a和IL-6水平显 著升高，差异有统计学意义(P<0.05), 丁3~4时间点，C组TNF-a, IL-6水平显著升高差异有统计学意义(P<0.01)见表4 2.5氧化应激指标与To时间比较，在T4时间段A、B、C三组MDA和SOD 浓度比较，差异有统计学意义(P<0.05),与A组相比，B, C组 在T2, T3, T4时间段MDA和SOD浓度比较，差异有统计学意义(P<0.05),麻醉后各组MDA呈逐渐增加趋势,60分钟后，各组 MDA与术前相比差异显著，B、C组与A组对应值相比也有增加 趋势,其中拔管后最为明显。SOD活力变化趋势与MDA恰好相反， 组内、组间出现显著差异的时间与MDA类似，见表5
3讨论
有文献报道⑺，腹部手术全身麻醉双肺通气患者可吸入30%FiO2,吸入过高的氧浓度可因闭合的小气道吸收氧气而产生吸收性肺不张，肺不张导致通气血流比例失调，使肺换气功能下降，静脉血掺杂，引起围术期肺内分流和低氧血症,而且吸入氧浓度越高，吸收性肺不张的程度越严重，并且吸入高浓度的氧可促进炎症因子表达、炎症介质的释放并级联放大及免疫系统的过度激活，此过程中氧化与抗氧化、促炎因子与抗炎因子的失衡是肺损伤加重的重要原因同。
在全麻吸氧期间,机体的高氧状态可能使体内与氧有关的各种生物代活动发生变化，逐渐适应并依赖于高氧环境，使机体需氧量明显增加。当手术结束拔出气管导管并停止吸氧后，由于失去了额外的氧供，体内氧浓度突然降低，使机体处于相对缺氧状态，因此加剧了自由基的产生和脂质过氧化反应，所以拔管后患者往往会存在PaO2较低的现象，可能是机体氧代谢■增强、需氧量增加的结果。有研究显示⑼采用50%以上浓度预吸氧的方法预防缺氧可能会使缺氧后的机体损伤更为严重。而降低预吸氧浓度，并且在拔管后以浓度递减的方式继续吸氧一段时间，可能会减少或避免这种现象的发生。
当机体受到创伤等打击后，体内相续启动一系列复杂的细胞生物学效应,包括应激信号的激活和传递、炎症反应失衡、各种有害因素的释放等。现代研究发现，创伤后患者体内P38MAPK(丝裂原激活的蛋白酶)的激活以及TNF-a和IL-6的表达水平都迅速上调,且都与创伤程度呈正相关|10]氧化应激的产生是由于机体受到内源性或外源性的伤害后,使肺细胞线粒体产生过多的自由基，释放出大量的活性氧簇(ROS)等氧化物质，而机体自身抗氧化的能力下降，不能清除蓄积过多的ROS,致使氧化与抗氧化能力的失衡，机体的氧化反应远远超出抗氧化的清除能力|1U2],MDA是脂质过氧化生成的产物。SOD则是机体清除超氧阴离子唯一的抗氧化酶，能够平衡氧自由基,减轻细胞受损伤的程度，提高机体的抗氧化能力,13],临床上常用MDA和SOD来间接反映氧化应激水平。
本研究发现，患者在麻醉诱导后吸入35%Fid?足够维持患者围术期的耗氧需求，减少围术期肺内分流和低氧血症，并且可以缩短术后清醒拔管时间，减轻炎症反应以及氧化应激反应。综上所述，行腹部手术肺功能正常的患者,35%FiC>2为其全麻机械通气期间较为合适的氧浓度。
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