【摘要】目的：探讨腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）与平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者的临床效果。方法：选择2022年8月—2023年8月福州市晋安区医院收治的97例腹股沟疝患者作为研究对象，根据随机数表法将患者分为传统组（平片式无张力疝修补术，n=48）和腔镜组（腹腔镜TAPP，n=49）。比较两组临床指标、疼痛程度、股静脉血流状态、炎症因子、氧化应激反应及并发症。结果：腔镜组手术时间、术后肛门排气时间、术后下床时间及出院时间短于传统组，术中出血量少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后24 h、48 h、72 h，两组视觉模拟评分法（VAS）评分低于术前，且腔镜组低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，两组血流速度及血流量低于术前，腔镜组血流速度快于传统组，血流量高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后48 h，两组白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-4（IL-4）低于术前，且腔镜组低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）。腔镜组并发症发生率为6.12%，低于传统组的20.83%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜TAPP能改善腹股沟疝患者股静脉血流，调节血清炎症因子水平，同时可减轻术后疼痛，缩短住院时间，减少并发症发生。
【关键词】腹腔镜经腹腹膜前疝修补术,平片式无张力疝修补,腹股沟疝,股静脉
腹股沟疝是发生于腹股沟的疝病，属于腹股沟区腹壁缺损性疾病，其在疝的疾病中最常见，主要因其解剖部位在人类直立行走后所承受的腹压最大，若出现腹壁缺损，则非常容易形成疝[1]。患者主要表现为腹股沟区出现可复性包块，早期可无明显症状，随着时间延长，疝块会逐渐增大，出现坠胀、疼痛等症状，当疝块下降到阴囊部位，患者常会出现局部胀痛，或有不同程度的消化不良等，若不及时采取有效治疗，会影响患者的日常生活，严重时甚至会威胁生命安全[2]。目前，我国治疗腹股沟疝主要通过外科手术治疗，临床通常采取无张力疝修补术治疗，通过将聚丙烯平片缝合至联合腹股沟韧带以达到加强后壁的术式，但可视范围较小，医师无法清楚地观察嵌顿肠管的具体情况，一旦出现操作不当就会损伤到神经、输精管等部位[3]。腹腔镜经腹腹膜前疝修补术（TAPP）具有相对创伤小、恢复快的优点，最大限度地减轻对机体的损伤，同时术中还可以发现同侧及对侧隐匿疝，将其用于此类患者可能会更有效[4]。故本研究旨在探讨腹腔镜TAPP与平片式无张力疝修补术治疗腹股沟疝患者的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2022年8月—2023年8月福州市晋安区医院收治的97例腹股沟疝患者作为研究对象。纳入标准：（1）所纳入患者符合腹股沟疝诊断标准[5]；（2）患者均要求行手术治疗；（3）疝气分级Ⅰ~Ⅳ期。排除标准：（1）合并严重基础性疾病；（2）既往有下腹部手术史；（3）存在凝血功能障碍；（4）中途退出或随访脱落。根据随机数表法将患者分为传统组（n=48）和腔镜组（n=49）。传统组，男26例，女22例；年龄43~60岁，平均年龄（53.45±4.68）岁；体重指数（BMI）19~21 kg/m2，平均BMI（20.31±0.27）kg/m2；腹股沟疝类型：斜疝37例，直疝11例；疝气分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期19例，Ⅳ期10例；发病部位：单侧32例，双侧16例。腔镜组，男25例，女24例；年龄43~60岁，平均年龄（53.75±4.11）岁；BMI 19~21 kg/m2，平均BMI（19.72±0.39）kg/m2；腹股沟疝类型：斜疝36例，直疝13例；疝气分级：Ⅱ期19例，Ⅲ期20例，Ⅳ期10例；发病部位：单侧39例，双侧10例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经福州市晋安区医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
两组由同一组医生团队完成，入院前均给予常规干预，医护人员在患者入院时告知腹股沟疝手术治疗相关知识、休息和活动、一般心理支持及心理护理支持，通过与患者交谈、聊天等沟通方式讲解有关知识。
传统组采取平片式无张力疝修补术治疗。患者取仰卧位，在腹股沟韧带中点做约6 cm长斜形切口，依次切开皮肤、组织、肌腱膜。行疝囊高位结扎术，清除多余疝囊，根据患者病情裁剪补片，所修剪补片的大小应大于腹壁缺损边缘1.5 cm，平铺于疝环周围，在补片上缘剪约0.5 cm的裂口，将补片打孔使精索从中穿过，将补片内下侧缝至耻骨结节处，与距耻骨边缘约1.5 cm处腱膜缝合固定，重建内环口维持补片的松紧度，最后缝合组织，取平卧位，盐袋500 g压迫切口24 h，以松弛切口张力，加快切口愈合。
腔镜组采取腹腔镜TAPP治疗。患者取平卧位，给予全身麻醉，在脐下做穿刺孔，放入10 mm的穿刺鞘并冲二氧化碳建立气腹，腹压控制在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，置入腹腔镜，并在机体腹直肌两侧做穿刺孔插入5 mm Trocar，观察疝情况，找到疝囊位置后，在内环口上约2 cm处切开腹膜，完整游离疝囊，对于疝囊较大或进入阴囊的患者，可横断疝囊，对于疝囊较小者可整体剥离，在耻骨肌孔上覆盖自粘连补片，需要完全覆盖耻骨肌孔区，充分展平补片，缝合前再次检查术区无活动性出血，确认无误后可拔除穿刺套管，将操作器械退出，缝合腹壁穿刺孔。
两组术后均实时监测生命体征，护理人员术后需指导患者行床上下肢运动，术后8 h鼓励其下床活动，减少压疮的发生，加快肠道蠕动，并在术后第2天予以流质饮食。嘱出院患者应定期返院治疗及复查，出院后采取电话的方式进行干预，每个月电话随访1次，共随访3个月。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1临床指标比较两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后下床时间及出院时间。
1.3.2疼痛程度术前及术后24 h、48 h、72 h采用视觉模拟评分法（VAS）对两组疼痛程度进行评估，评分0~10分，分数越高疼痛越严重[6]。
1.3.3股静脉血流状态通过采用BLS-X3全数字彩色多普勒超声诊断仪比较两组术前、术后48 h股静脉血流速度及血流量，其中探头频率为3.5 MHz。1.3.4炎症因子术前、术后48 h采集两组静脉血5 mL，运用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-4（IL-4）水平。
1.3.5氧化应激反应于术前、术后48 h抽取两组空腹静脉血5 mL，运用比色法测定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）。
1.3.6并发症比较两组术后并发症发生情况，包括切口感染、阴囊血肿、尿潴留、低热等。
1.4统计学处理
采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床指标比较
腔镜组手术时间、术后肛门排气时间、术后下床时间及出院时间短于传统组，术中出血量少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组手术前后VAS评分比较
术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后24 h、48 h、72 h，两组VAS评分低于术前，且腔镜组低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组术前、术后48 h股静脉血流状态比较
术前，两组血流速度、血流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组血流速度、血流量低于术前，腔镜组血流速度快于传统组，血流量高于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组术前、术后48 h炎症因子比较
术前，两组hs-CRP、IL-6、IL-4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后48 h，两组hs-CRP、IL-6、IL-4水平低于术前，且腔镜组低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5两组术后并发症发生情况比较
腔镜组术后并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
3讨论
腹股沟疝是一种临床常见的疾病，是腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱点或孔隙向体表或阴囊突出所形成的“包块”[7]。疝囊会逐渐增大，可出现疝囊的不可回纳，影响患者的正常工作与生活，常出现因疼痛而影响工作生活，影响生活质量。手术是治疗腹股沟疝最有效的方式，临床通常选择平片式无张力疝修补术治疗，借助人工生物材料强化腹股沟管壁，无需对人体的正常解剖结构进行改变，即可使机体周围组织不再具张力，但创伤性较大，虽具有一定临床疗效，但围手术期疼痛程度较严重，且易复发[8]。腹腔镜TAPP是利用腹腔镜辅助观察腹股沟及周边区域病变情况，确定腹股沟疝大小、位置及类型，继而制定适宜的修补方案，通过术中的精细化操作可最大程度上避免补片对机体组织的刺激[9]。
本研究中，腔镜组手术时间、术后肛门排气时间、术后下床时间及出院时间短于传统组，术中出血量少于传统组；术后24 h、48 h、72 h，两组VAS评分低于术前，且腔镜组低于传统组；术后48 h，两组血流速度、血流量低于术前，腔镜组血流速度快于传统组，血流量高于传统组。表明腹腔镜TAPP能改善腹股沟疝患者股静脉血流，减轻术后疼痛，缩短住院时间。可能原因是：首先，腹腔镜具有放大作用，手术探查范围较广，操作空间大，整个操作过程在腹膜与腹膜前筋膜间进行，减少对神经不必要的伤害[10]。其次，在腹腔镜下操作能进一步观察与辨别血管与黏膜，规避器械对患者腹腔内部脏器的干扰，且网片置入后未接触机体脏器，在股环上的腹膜前间隙进行修补，可较好地维持股管、股环的正常生理状态，从而避免对股静脉造成压迫，减少术中失血量[11]。再次，腹腔镜TAPP能避开与保护疼痛三角区域神经，让腹股沟部位解剖结构趋于正常，有助于减轻术后疼痛感。最后，腹腔镜TAPP相比传统开放手术，能更好地发现隐蔽疝，实现在腹膜外完成手术，不需要开腹腔，有利于患者的恢复及早期下床活动，手术过程中医生可清晰地观察患者病灶部位情况，对腹股沟疝的解剖结构可有效观察和分析。
在全身炎症反应的刺激下，机体内中性粒细胞、巨噬细胞等炎症介质充分活化，大量细胞因子合成并释放，从而导致反应性活性氧的生成，诱发氧化应激损伤，最终造成一系列并发症。炎症反应的发生发展或激活是腹股沟疝患者病情进展的核心因素，若不及时诊断和合理治疗可造成机体损伤。本研究中，术后48 h，两组hs-CRP、IL-6、IL-4水平低于术前，且腔镜组低于传统组。表明腹腔镜TAPP能调节腹股沟疝患者血清炎症因子水平。可能原因是：首先，腹腔镜TAPP可较好地修补腹壁缺损或薄弱处，增强腹股沟管前壁支撑力有关，通过在肌耻骨孔覆盖疝修补材料，加强对薄弱区域腹横筋膜的保护作用，从而持机体生理功能、调节血容量方面有着突出的优势[12]。腹膜前间隙分离时解剖层次精确以免进入脂肪层和止血应彻底，避免误缝、误伤引起的应激刺激。其次，腹腔镜TAPP对补片进行合理控制，并做到充分展平，避免折叠现象，防止分离粘连的纤维组织及瘢痕增生，稳定术后各项炎症因子水平，促进术后机体的恢复。
本研究中，腔镜组术后并发症发生率低于传统组。表明腹腔镜TAPP能减少术后并发症的发生。可能原因是腹腔镜TAPP通过建立腹腔，置入腹腔镜及器械将术者视线有效延长，从而确保视野获得一定程度的扩大，确保清晰解剖操作，便于在直视下展开腹膜前间隙分离操作，根据临床需要选择合适的材料及缝合技术，更加轻易展开补片，避免损伤正常组织或破坏其功能，而无张力疝修补术中改变了患者腹股沟解剖结构，在内环部位使用网塞进行填充，导致切口异物感较强，增加了并发症的发生[13]。
综上所述，腹腔镜TAPP能改善腹股沟疝患者股静脉血流，调节血清炎症因子水平，同时可减轻术后疼痛，缩短住院时间，减少并发症。
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