【摘要】目的：探讨血液滤过（HDF）、血液灌流（HP）及血液透析（HD）不同方案治疗慢性肾衰竭尿毒症的效果。方法：选取2021年1月—2022年1月新疆莎车县人民医院收治的90例慢性肾衰竭尿毒症患者作为研究对象。根据随机数表法分为A、B、C三组，每组各30例。A组予以普通HD治疗，B组予以HP+HDF治疗，C组予以HD+HP治疗，观察并对比三组患者电解质水平、激素水平、肾功能及睡眠质量情况。结果：治疗后，三组患者血清血钾（K+）、血磷（P3+）、血钙（Ca2+）水平均较治疗前降低，与A组比较，B组、C组血清K+、P3+、Ca2+水平更低，且C组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者血浆内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ)、甲状旁腺素（PTH）、肾素（RA）水平均较治疗前降低，与A组比较，B组、C组ET、ATⅡ、PTH、RA水平更低，且C组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；三组患者血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平均较治疗前降低，与A组比较，B组、C组Scr、BUN水平更低，且C组低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分均较治疗前降低，且C组低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：慢性肾衰竭尿毒症患者进行HD联合HP治疗可以更好地改善电解质紊乱、降低激素水平，改善肾功能和睡眠质量。
【关键词】血液滤过,血液灌流,血液透析,慢性肾衰竭尿毒症
慢性肾衰竭尿毒症是肾衰的终末阶段，这一时期患者的肾功能严重受损，无法满足机体基本代谢需求[1]，因此，产生的代谢废物、毒素滞留于体内，引起水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，甚至引起全身中毒症状，威胁患者的生命安全。其常见的病因为慢性肾小球肾炎、肾小球动脉硬化、糖尿病等。现阶段，该病主要的治疗方式为肾脏替代治疗，通过透析器模拟肾脏功能，协助患者清除体内蓄积的代谢废物和过多水分，对机体的水电解质和酸碱平衡进行调节[2]。临床常使用的治疗模式有血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血液滤过（HDF）。三种模式对不同分子量的物质的滤过效果不同，其联合治疗在胰腺炎患者的治疗中效果存在差异[3]，而在慢性肾衰竭尿毒症的临床应用上研究相对较少。故本研究将HDF、HP、HD三种治疗方式用于慢性肾衰竭尿毒症患者的治疗中，旨在探究其效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月—2022年1月新疆喀什莎车县人民医院收治的90例慢性肾衰竭尿毒症患者作为研究对象，按照随机数表法分为A组、B组和C组，每组各30例。A组男16例，女14例；年龄60~79岁，平均年龄（71.36±5.01）岁；病程3~6年，平均病程（4.21±0.35）年；血透时间31~46个月，平均血透时间（37.21±4.35）个月；体重指数（BMI）20~28 kg/m2，平均BMI（23.68±3.20）kg/m2；原发病类型：慢性肾小球肾炎12例，肾小球动脉硬化14例，其他4例。B组男15例，女15例；年龄60~80岁，平均年龄（70.96±4.98）岁；病程3~7年，平均病程（4.53±0.36）年；血透时间30~45月，平均血透时间（36.89±4.64）月；体重指数（BMI）20~27 kg/m2，平均BMI（23.72±3.26）kg/m2；原发病类型：慢性肾小球肾炎13例，肾小球动脉硬化15例，其他2例。C组男14例，女16例；年龄62~79岁，平均年龄（70.84±4.84）岁；病程3~6年，平均病程（4.42±0.43）年；血透时间30~46个月，平均血透时间（37.31±4.21）个月；BMI 21~28 kg/m2，平均BMI（23.58±3.35）kg/m2；原发病类型：慢性肾小球肾炎12例，肾小球动脉硬化13例，其他5例。三组性别、年龄、体重指数、原发病类型等一般资料，比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经新疆喀什莎车县人民医院医学伦理委员会审批。纳入标准：（1）符合慢性肾衰竭尿毒症诊断标准[4]；（2）患者及家属签署知情同意书；（3）预计透析时间超过3个月；（4）精神正常，能够配合研究。排除标准：（1）存在严重肝功能损伤；（2）合并严重感染性疾病；（3）血钙值存在异常，且近期使用磷结合剂治疗；（4）存在凝血功能异常。
1.2方法
三组均选择德国费森尤斯透析机（型号：4008B），反渗水作为透析用水，碳酸氢盐作为透析液，透析液流量设置为500 mL/min，透析血液的流量设置为200~250 mL/min进行透析治疗。
A组给予普通HD治疗。净脱水量设置为患者干体重的3%~5%，透析过程中根据患者的凝血情况进行抗凝。每周3次，每次4 h。
B组给予HD+HDF治疗。使用膜面积为1.5 m2的滤过器（费森，型号：FX80）进行治疗，HD每周2次，每次4 h；HDF每周1次，每次4 h。
C组给予HD+HP治疗。使用一次性树脂血液灌流器（健帆生物科技，型号：HA.130）进行HP治疗，治疗前使用5%葡萄糖注射液（杭州民生药业；国药准字H33021631；规格：500 mL）、浓度为10 mg/mL的肝素生理盐水，对灌注循环进行冲洗，串联透析器和灌流器，再次用肝素生理盐水冲洗管路。HD每周3次，每次4 h；HP每周1次，每次2 h肝素（国药准字：H11020362；规格：2 mL∶1.25万单位）购自北京赛生药业，生理盐水（国药准字H42020475；规格：500 mL∶4.5 g）购自武汉滨湖双鹤药业。
三组均持续治疗3个月。
1.3观察指标和评价标准
1.3.1电解质水平嘱患者空腹，抽取肘静脉血液标本5 mL，离心（转速：3 500 r/min，离心时间：10 min）后取上层血清，使用全自动生化分析仪（迈瑞，型号：BS-280，粤械注准20172220118）对各组患者的K+、P3+、Ca2+水平进行检测。
1.3.2激素水平使用上海酶联生物生产的试剂盒对三组患者的血浆内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（ATⅡ)、甲状旁腺素（PTH）、肾素（RA）进行检测。ET使用酶联免疫吸附法，ATⅡ使用免疫组织化学法，PTH使用免疫反射法。
1.3.3肾功能使用迈瑞BS-280型全自动生化分析仪对三组患者的血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平进行检测。
1.3.4睡眠质量选择匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评价患者的睡眠质量[5]，该量表得分范围为0~21分，得分越高表示睡眠质量越差。
1.4统计学处理
数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者电解质水平比较
治疗后，三组患者K+、P3+、Ca2+水平均较治疗前降低，且C组低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的K+、P3+、Ca2+水平均较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2三组患者激素水平比较
治疗后，三组患者ET、ATⅡ、PTH、RA均较治疗前降低，且C组低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的ET、ATⅡ、PTH、RA水平均较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3三组患者肾功能比较
治疗后，三组患者Scr、BUN水平均较治疗前降低，且C组低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的Scr、BUN水平均较A组水平低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4三组患者睡眠质量比较
治疗后，三组患者PSQI评分均较治疗前降低，且C组低于A组、B组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组的PSQI评分较A组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3讨论
慢性肾衰竭尿毒症是肾脏进行性受损，肾功能持续降低引起的肾脏终末期病变[6]。末期患者的肾脏功能已无法维持机体的正常代谢，大量代谢产物、水滞留于体内，进一步加重肾脏负担，对机体造成严重损伤。临床上，常使用HD、HP、HDF等方式进行治疗，其治疗关键在于利用透析膜将血液与透析液分离，经过弥散、吸附、对流将过多的体液、代谢废物、毒素排出体外[7]。有研究表示，对急性农药中毒患者进行不同模式的透析治疗，其治疗效果也不同[8]，而较少的研究聚焦于不同的透析模式，对慢性肾衰竭尿毒症患者治疗效果的影响。本研究将HDF、HP、HD三种方式用于慢性肾衰竭尿毒症患者的治疗中，以期探寻改善电解质紊乱、降低激素水平，改善肾功能和睡眠质量的最佳方案。
K+、P3+、Ca2+等电解质紊乱会对神经递质的传递、血液循环产生影响[9]。同时可导致骨转运增加，促进骨钙化和纤维化，引发骨炎甚至血管及软组织钙化，进而导致肾脏病变加重，不利于体内毒素的排出，影响患者的预后[10]。本研究显示，治疗后，C组血清K+、P3+、Ca2+水平低于A、B组，说明HD联合HP治疗可以有效降低血清电解质水平，改善电解质紊乱。考虑可能HD联合HP能够使大分子的滤过与小分子滤过相结合，有利于水、K+、P3+、Ca2+等物质的排出。张娜等[11]也在研究中表示，对慢性肾衰竭尿毒症患者使用HD、HP联合治疗可以有效降低血清K+、P3+、Ca2+水平，降低机体循环中的毒素水平。
PTH含量增加会加重机体的电解质紊乱，引起皮肤钙化，组胺释放增加，容易使患者出现皮肤完整性受损[12]。RA、ATⅡ、ET均有较大的分子量，这类中、大分子毒素在体内蓄积可以对患者的机体造成严重损伤，引起多种并发症。有研究显示，尿毒症患者对体内中、大分子毒素进行早期清除和控制可以有效改善患者的预后[13]。本研究显示，治
疗后，与A组比较，B组、C组ET、ATⅡ、PTH、RA水平更低，且C组低于B组，说明HP治疗降低患者激素水平效果更显著。考虑可能因常规HD治疗所使用的透析器孔膜较小，其对中、大分子毒素的滤过效果相对较差，而联合HP进行治疗，可以通过孔径较大的血液灌流器将血液中的大分子毒素吸附，有效减少血液中的ET、ATⅡ、PTH、RA含量。王婷等[14]也在研究中表示，HD联合HP治疗尿毒症患者可以降低其激素的分泌。
Scr、BUN均是蛋白质的代谢产物，肾功能受损后，血中Scr、BUN水平随之升高[15]。本研究显示，治疗后，C组血清Scr、BUN水平低于A、B组，说明HP治疗改善肾功能效果更显著。这与时一[16]的研究结果类似，考虑可能因为HD使用的透析器膜孔径较小，仅能对小分子物质进行清除，而HDF能够吸附中、大分子物质如有机酸、有机酚类，但在Scr、BUN等的吸附中效果欠佳。而HP通过吸附有效清除血液中的大分子物质，使患者血液中的Scr、BUN水平降低。另外，本研究还显示，C组患者的PSQI评分较A组、B组低，睡眠质量更好。考虑可能与联合透析能更好地调节机体内与睡眠相关的褪黑素、肌酐、电解质等水平有关。
综上所述，慢性肾衰竭尿毒症患者进行HD联合HP治疗可以更好地改善电解质紊乱、降低激素水平，改善肾功能和睡眠质量。本研究虽得出了相关结果，但受研究条件限制，选取的样本量较少，且均来自同一中心、同一地区，研究结果可能存在一定偏倚，后续需进一步扩大研究样本，开展多中心的临床试验对研究结果进行验证。
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