【摘要】目的：探究两孔腹腔镜结直肠癌根治术对比四孔腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效及对炎症因子和胃肠激素的影响。方法：选取2021年1月—2023年12月麻城市中医医院收治的80例结直肠癌患者为研究对象，按手术方法的不同分为两孔组（n=40）和四孔组（n=40），分别予以相应治疗。比较两组手术相关指标、术后并发症、炎症因子[C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）]及胃肠激素[胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）]水平。结果：两组术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两孔组首次排气时间、下床活动时间及术后住院时间均短于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。两孔组术后并发症总发生率（10.00%）低于四孔组（22.50%），差异无统计学意义（P>0.05）。术后3 d，两组血清CRP、IL-6水平均较术前升高，两孔组较四孔组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血清MTL、GAS水平均较术前降低，两孔组较四孔组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：两孔腹腔镜结直肠癌根治术较四孔腹腔镜手术治疗结直肠癌更有利于患者术后恢复，安全性好，且对炎症反应和胃肠激素的影响更小。
【关键词】结直肠癌,腹腔镜手术,两孔法,四孔法,炎症因子,胃肠激素
结直肠癌发病率高，居常见恶性肿瘤的第3位，且发病率、死亡率在我国呈上升趋势[1]。手术为该病最主要的治疗方法，早期患者经手术可实现根治，中晚期患者亦可配合化/放疗手段取得较好疗效[2]。腹腔镜手术随微创外科技术发展日渐成熟且应用广泛，腹腔镜结直肠癌根治术的根治效果可与开腹手术相媲美，且患者的创伤更小、恢复更快[3]。但本病常规腹腔镜手术常采用四或五孔法，创口多，并可能增加腹壁神经、血管损伤风险[4]。
为进一步减小创伤及相关风险，多位术者开展了减孔手术，得出单孔法操作技术难度高，手术时间延长的同时可能增加术后并发症发生风险，而两孔法（脐部手术切口+辅助操作孔）的技术难度较单孔法显著降低，且微创效果相似[5-6]。基于此，本研究旨在探究两孔腹腔镜结直肠癌根治术对比四孔腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月—2023年12月麻城市中医医院收治的80例结直肠癌患者作为研究对象，按手术方法的不同分为两孔组（n=40）和四孔组（n=40）。两孔组男24例，女16例；平均年龄（58.24±8.53）岁；平均身体质量指数（BMI）为（22.95±2.87）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期17例；直肠癌14例，结肠癌26例。四孔组男25例，女15例；平均年龄（57.96±9.18）岁；平均BMI（22.88±3.04）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期15例，Ⅲ期14例；直肠癌13例，结肠癌27例。纳入标准：（1）符合指南[7]中结直肠癌相关诊断标准；（2）年龄18~75岁；（3）TNM分期为Ⅰ~Ⅲ期；（4）有手术指征，拟行腹腔镜根治术治疗（首次）；（5）知情同意参与研究。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤，（2）近期有内分泌、化疗或放疗治疗史，（3）有凝血障碍等手术禁忌证；（4）伴腹膜炎、肠梗阻或肠穿孔等急症，（5）术中转为开腹手术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学研究伦理且通过审批。
1.2方法
两孔组患者取截石位，行全麻。于肚脐左侧做2.5~3.0 cm切口作为辅助操作孔（观察孔、术者左手操作孔及助手操作孔），置入一次性多通道单孔腹腔镜手术穿刺器（观察镜、操作钳），建立气腹（压力：12~15 mmHg，1mmHg=0.133 kPa）；于右下腹髂前上棘内2 cm水平处做1 cm左右切口作为主操作孔，置入对应穿刺器（切割闭合器、超声刀）。使用超声刀将组织逐层分离，充分暴露病灶并探查远处转移情况，施术时严格遵守盆腔自主神经、全直肠系膜切除（TME）的原则。将直肠旁沟右侧切开，找出左侧结肠后间隙，仔细分离并将其向头侧、外侧扩展，找出肠系膜下动脉，进行淋巴结清扫，在根部1 cm左右结扎，并在同一平面对肠系膜下静脉进行结扎；随后沿直肠间隙或乙状结肠向下、外侧拓展游离，将直肠前方、侧方及后间隙分别游离，期间注意保护盆腔神经丛、生殖血管、双侧输尿管，并将直肠管在病灶下缘2~3 cm处进行离断，在乙状结肠病灶5~10 cm处进行离断。经辅助操作孔取标本，经肛门进行肠吻合操作，经主操作孔留置1根盆腔引流管，固定，关闭气腹，逐层关闭腹壁切口，术毕。
四孔组患者取截石位，行全麻。采用常规4个穿刺孔+辅助切口法，于肚脐上缘作1 cm左右切口，作为观察孔，放置对应穿刺器；于右下腹髂前上棘内2 cm水平处做1 cm左右切口作为主操作孔，置入对应穿刺器，右侧作副操作孔；并于左腹髂前上棘与脐连线中点处作切口作为助手操作孔；最后在肚脐下正中做6~8 cm切口作为取标本的辅助切口。其余操作同两孔组。
1.2观察指标
（1）手术相关指标。记录手术时间、术中出血量、术后住院时间等手术相关指标。（2）术后并发症。记录术后出血、切口感染等术后并发症情况。（3）炎症因子。于术前及术后3 d时检测血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，均采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。（4）胃肠激素。于术前及术后3 d时检测血清胃动素（MTL）、胃泌素（GAS）水平，均采用放射免疫法检测，试剂盒为北京晶美生物工程有限公司产品。
1.3统计学处理
数据采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术相关指标比较
两组患者手术均顺利完成，术后环周切缘呈阴性，术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两孔组首次排气时间、下床活动时间及术后住院时间均短于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者术后并发症情况比较
两孔组术后并发症总发生率低于四孔组，但异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.3两组患者血清炎症因子水平比较
术后3 d，两组血清CRP、IL-6水平均较术前升高，但两孔组显低于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组患者血清胃肠激素水平比较
术后3 d，两组血清MTL、GAS水平均较术前降低，但两孔组显著高于四孔组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
结直肠癌是较常见的消化道恶性肿瘤，手术切除病灶可有效减轻患者相关症状、延长生存时间并提高生活质量。随微创技术的发展，腹腔镜下结直肠癌根治术在临床应用广泛且疗效确切。但常规腹腔镜手术在患者腹壁打孔数量较多，虽可方便施术者操作，但仍存在伤口美观性欠缺、损伤器官、伤口恢复缓慢等缺点。单孔腹腔镜手术符合微创趋势，手术瘢痕在脐部凹陷基本遮蔽，具较好的美容效果，但由于操作区域较小，各操作器械间存在相互制约，对施术者的技术要求大大提高，手术难度较高，临床应用受限[8]。而两孔腹腔镜手术可在确保不影响术区、术野、肿瘤切除的前提下减少创口及因器械移动产生的非必要损害，可保证手术的有效性和安全性[9]。
外科手术的难度以术中出血量、手术时间、中转开腹率等为重要指标。本研究中，两组患者手术时间、术中出血量比较均无明显差异，且均无中转开腹病例，提示两孔腹腔镜结直肠癌根治术难度适中[10]。另外，两孔组首次排气时间、下床活动时间及术后住院时间均短于四孔组，提示两孔腹腔镜手术有利于患者术后恢复，符合微创、美观等要求，这可能是因为两孔法在尽可能方便手术操作、减少主要操作器械冲突的基础上较四孔法造成的创口更少。本研究结果显示，两孔组总发生率低于四孔组，这可能得益于两孔法产生的创口更少，因此，对腹腔内组织、腹壁神经、炎症等影响更小，可明显减轻手术引发的机体应激反应[11]。但两组总发生率无明显差异，这可能是因为样本量较小而导致差异未显现。
既往研究发现，腹腔镜结直肠癌根治术较传统开腹手术可显著降低手术对炎症、应激反应等的影响，保护免疫功能，促进术后康复[12]。此外，炎症反应亦与结直肠癌的发生发展密切相关[13]。因此，检测CRP、IL-6等炎症指标对评估疗效、预后具有重要价值。本研究中，两孔组术后3 d时的CRP、IL-6水平均明显低于四孔组，表明两孔腹腔镜结直肠癌根治术较四孔手术更有助于抑制患者术后炎症水平，与两孔组术后住院时间更短等康复指标结果一致。
腹部手术的挤压、切割、牵拉等操作可对胃肠道产生一定损伤，影响其功能[14]。MTL、GAS等生化指标较排气、排便时间等传统指标更为客观，可有效反映术后胃肠功能情况[15]。本研究中，两孔组术后3 d时MTL、GAS均明显高于四孔组，表明两孔腹腔镜手术较四孔手术对结直肠癌患者的胃肠功能损伤更小或更有利于术后胃肠功能的恢复，与两孔组首次排气时间更短的结果相匹配。
综上，与常规四孔腹腔镜结直肠癌根治术相比，两孔腹腔镜手术更具微创性，可明显减小手术创伤，减轻对炎症反应、胃肠功能的影响，在一定程度上减少术后并发症的发生，促进患者术后康复，且安全性好。但本研究仍存在随访时间短、样本量小等不足，未来仍需进一步验证并完善结论。
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