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摘要：目的 探讨有腹部手术史的患者行闭合法穿刺 Trocar 的实用性与安全性。方法 回顾分析 100 例有腹部手术史的患者闭合法穿刺的资料。男 52 例，女 48 例，年龄 20~70 岁，腹部手术史 2~25 年，平均 7 年。结果 97 例穿刺成功，3 例中转开腹。结论 有腹部手术史的患者闭合法穿刺是安全可行的。
关键词：腹部手术；腹腔镜手术；穿刺位置
本文引用格式：贾传金, 张海梅. 有腹部手术史的腹腔镜手术闭合法腹腔Trocar 入路选择的体会[J]. 世界最新医学信息文摘,2018,18(69):101,105.
0引言
腹腔镜手术因其明显优势正在逐步取代传统手术，随着技术的发展和经验的积累，术者在不断拓展腹腔镜的应用范围。原视为禁忌证者现已不再是绝对禁区，已有一部分腹部手术史的患者成功接受了腹腔镜手术治疗。本院 2014 年至2018 年 6 月施行腹腔镜手术中 100 例有腹部手术史，本文就闭合法穿刺 Trocar 的入路选择谈以下体会。
1资料与方法
1.1一般资料
本组 100 例，男 52 例，女 48 例，年龄 20~70 岁，腹部手术史 2~25 年，平均 7 年。既往手术病种：阑尾切除 30 例，子宫切除 17 例，宫外孕输卵管切除 5 例，剖宫产 20 例，输卵管结扎 8 例，输卵管肿瘤切除 3 例，消化性溃疡穿孔修补 3 例，脾脏切除 3 例，膀胱破裂修补 4 例，腹腔镜胆囊切除 7 例。术前常规行腹部 B 超检查，根据平静呼吸及深呼吸时胃肠道移动判断腹腔粘连部位及程度。
1.2方法
（1）穿刺点的选择：选择穿刺点应避开粘连，有利于手术操作。一般气腹针穿刺处即为第一 Trocar 的位置。①下腹部小切口（小于 5cm），腹腔黏连范围小，对穿刺点影响不大，穿刺点同常规腹腔镜术。②中腹部手术瘢痕达脐部上下时应选择在原手术切口左或右侧以远 5cm 以上。③有上腹部手术史，仍可采用经脐或脐下 2cm 进行。
（2）建立气腹：操作时麻醉应达到效果满意，腹肌松驰，术者及助手用巾钳提起穿刺点两侧腹壁，气腹针避开肝圆韧带及可能的粘连带向手术操作方向倾斜穿入，仔细体会两次突破感（腹壁筋膜和腹膜）。接通气腹针，注气时术者观察腹腔压力与气腹机压力读数是否相符（设定气腹机压力14mmHg）；如进气流量在 0.7~3.0L/min 以上，进气平稳，腹腔压力逐渐上升，说明气腹针位置正确；如进气缓慢，每分钟0.6L 以下，气腹机压力读数波动较大，说明气腹针位置有误， 应调整进针方向或深度，重新观察注气速度。本组 3 例患者因充气困难经术中证实 1 例进入腹膜外，2 例穿入腹腔粘连带内。
（3）建立气腹后，沿气腹针方向穿刺套管，术者右手持
Trocar，尖端指向气腹针指示的方向，运用手腕旋转的力量缓、稳入腹，有腹膜突破感后立即退出针芯，可有效避免盲视下穿刺的风险。Trocar 入腹后，插入腹腔镜，观察腹腔内粘连情况及有无穿刺引起的脏器损伤。若切口下粘连呈条索疏松或布帘型，腹腔镜可绕过粘连带边缘或利用镜鞘分离粘连疏松部，进入操作区；若腹腔广泛粘连，则在第一穿刺孔旁附加 5mm 穿刺孔，置入电凝钩，仔细剥离粘连使光源进入操作区。分离粘连时，对不阻碍操作的粘连不分离，沿腹膜分离时，宁损伤腹膜，勿损伤肠管。
2结果
本组 97 例患者成功建立了气腹，未见内脏损伤发生，无腹膜后大血管损伤或空气栓塞等严重并发症出现。
3讨论
3.1有腹部手术史者腹腔镜适应证的选择
开展腹腔镜初期，有腹部手术史、急性胆囊炎患者均列为相对禁忌证。随着腹腔镜操作技术提高及器械完善，上述情况已成为腹腔镜的适应证 [1]。
3.2腹部手术对穿刺的影响
腹部手术后由于组织的修复，必然形成腹腔粘连，尸检报告腹部手术后 75%~90% 有腹腔粘连形成 [2]。腹部手术后切口下腹膜与内脏间常有粘连，腹膜切口疤痕越长，粘连带也越长。若术后有严重的腹腔内感染则粘连最严重的部位也在腹膜切口处。有腹部引流管的病人常在引流管周围形成致密粘连，粘连组织以网膜为多，其次是肠管。了解上述因素，对选择合适穿刺部位是至关重要的。因此，国内大多学者提出闭合法建立气腹，第一穿刺孔选择距离原手术切口5cm 以上，也有主张 3cm 以上的。本组除 9 例见粘连带距切口 3~4cm，其余均在 2~3cm 以内。
3.3穿刺方法的选择
有文献 [3] 认为有腹部手术患者，行腹腔镜手术第一穿刺点至少有两种风险性：穿刺失败率增加和并发症增加。对疑有腹腔粘连的患者，国外多开放建立气腹，认为在直视下便于避开粘连，减少肠管损伤。但该法费时，术中常有漏气，有报道手术时间约增加 30min。本组除 3 例建立气腹失败外， 均穿刺成功且无并发症发生，因此我们认为，如果第一穿刺点选择得当，可以有效避开腹腔内粘连，降低穿刺风险。
3.4建立气腹困难的判断
首先术前检查 CO2 气瓶压力（一般应大于 2.4kPa）、气腹机指示仪、输气导管等，其次要排除麻醉不佳造成的腹压升高，上述因素均影响气腹的建立。建立气腹困难常有两种情况 [4]：①气腹针穿入大网膜、肝镰状韧带和腹膜外造成的充气困难，称为假性充气困难。此时调整气腹针方向、深度及腹腔内位置。②气腹针经致密粘连穿入腹腔脏器内或因腹腔脏器与腹前壁形成广泛而致密的粘连使腹腔内容积变小， 气体膨胀困难，此时虽经调整气腹针位置仍无法顺利建立气腹，称为真性充气困难。真性充气困难时，应及时中转开腹。
总之，成功建立气腹是腹部手术史患者完成腹腔镜手术操作的首要前提；掌握一定的方法和技巧，是穿刺成功的保障。
参考文献：
[1]胡三元 . 腹腔镜胆囊切除术的变革 [J]. 腹腔镜外科杂志 ,2009,14(1):1-2.
[2]崔培元 , 刘健 , 刘付宝,等. 有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术 [J]. 蚌埠医学院学报 ,2002,27(1):22-23.
[3]刘彦 , 李文 . 腹腔镜手术第一穿刺方法的探讨 [J]. 第二军医大学学报 ,2003,24(3):279-281.
[4]巴明臣, 陈训如, 陈积圣,等. 有腹部手术史患者腹腔镜术闭合法建立气腹方法探讨 [J]. 中华普通外科杂志 ,2000,15(11):671-672.
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