【摘要】目的：分析末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的效果。方法：选取2023年5—12月贵阳结石病医院收治的90例复杂肾结石患者作为研究对象，随机将患者分为对照组与观察组，各45例。对照组行普通镜鞘联合输尿管软镜治疗，观察组行末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗。比较两组围手术期指标、炎症因子水平、疼痛程度、舒适度及并发症。结果：观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，住院时间、术后双J管留置时间短于对照组，结石清除率高于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后次日降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后6 h、24 h视觉模拟评分法（VAS）评分低于对照组，Kolcaba舒适状况量表（GCQ）评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗复杂肾结石减少术中出血量，缩短住院时间、术后带管时间，提高结石清除率，减轻机体炎症反应，缓解术后疼痛，提高舒适度。
【关键词】复杂肾结石,末端可弯曲负压吸引鞘,输尿管软镜,炎症反应,并发症,清石率
复杂肾结石为泌尿系统的多发病，在临床的发病率处在较高水平[1-2]。患者常表现出腰腹部绞痛、血尿等为常见症状，对其日常生活、工作造成较多影响[3]。近年来，伴随居民生活方式的转变，该病的发病率有所升高[4]。若患者未得到及时的治疗，还可能会引起肾积水、肾功能降低等，给患者的身心安全造成较多危害[5-6]。因此，对复杂肾结石做到早发现、早治疗十分重要。输尿管软镜碎石术是目前治疗此类患者的常用术式，存在损伤小、恢复快等优势。然而，该手术对直径在2 cm及以上的结石清除较困难，容易导致结石残留，最终复发，远期效果较弱。近年来，随着医学技术的不断发展，末端可弯曲负压吸引鞘的出现为临床治疗此类患者提供了新的方向。该吸引鞘在负压的吸引下，可在碎石同时吸出被粉碎的结石，减少结石残存、术后排石负荷及减轻碎石二期排除梗阻输尿管风险。但临床关于末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的有效性与安全性尚存一定争议。基于此，本研究通过分组对照，分析末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗复杂肾结石的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2023年5—12月贵阳结石病医院收治的90例复杂肾结石患者作为研究对象。纳入标准：经CT检查明确病情；均为单侧结石；可耐受手术；存在良好的依从性。排除标准：合并恶性肿瘤；存在凝血系统紊乱；合并传染性疾病；存在重要脏器功能衰竭；合并血液系统疾病；妊娠期、哺乳期；有精神疾病。随机将患者分为对照组与观察组，各45例。对照组，男23例，女22例；年龄37~69岁，平均年龄（50.36±2.58）岁；体重指数（BMI）16.7~24.2 kg/m2，平均BMI（21.59±0.46）kg/m2；结石直径10~28 mm，平均结石直径（18.63±2.34）mm；结石部位：左肾25例，右肾20例。观察组，男26例，女19例；年龄34~71岁，平均年龄（50.48±2.37）岁；BMI 16.5~24.7 kg/m2，平均BMI（21.64±0.41）kg/m2；结石直径12~32 mm，平均结石直径（19.04±2.01）mm；结石部位：左肾23例，右肾22例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经贵阳结石病医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
对照组行普通镜鞘（Fr12/14）联合输尿管软镜：患者取膀胱截石位，全身麻醉，经尿道置入输尿管硬镜至肾盂处，明确输尿管具体情况，放入斑马导丝，退出硬镜；沿导丝置入输尿管软镜鞘至肾盂部位，沿镜鞘置入输尿管软镜；寻到结石后，将导丝退出，放入钬激光光纤碎石，控制碎石功率为1.0 J能量、30~40 Hz，粉末化结石，碎石结束后冲洗，通过取石网篮取出较大的结石碎片，放置双J管，术毕。观察组行末端可弯曲负压吸引鞘（Fr12/14）联合输尿管软镜：体位、麻醉、斑马导丝置入同对照组，于硬镜退出后，沿导丝放入末端可弯曲负压吸引鞘，将其与负压吸引器连接，调节压力为150~200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并运用持续性压力泵灌注；将输尿管软镜置入，寻到结石后，以钬激光光纤碎石，将结石尽量碎块化；碎石结束后，将末端可弯曲负压吸引鞘放置至碎石处，吸出结石碎片，留置双J管，术毕。
1.3观察指标及评价标准
（1）围手术期指标：记录并比较两组术中出血量，手术时间、住院时间与术后双J管留置时间及结石清除率（术后2 d，以残存结石直径≤3 mm视作结石清除）。（2）炎症因子水平：采集两组术后6 h、术后次日静脉血5 mL，以3 000 r/min离心，共离心10 min，取得血清后，采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）。（3）疼痛程度：以视觉模拟评分法（VAS）[7]评估两组术后6 h、24 h疼痛程度，评分0~10分，VAS评分越高疼痛越严重。（4）舒适度：术后6 h、24 h以Kolcaba舒适状况量表（GCQ）[8]评定两组舒适度，总分28~112分，分数越高舒适度越高。（5）并发症：比较两组发热、感染、严重血尿等并发症发生情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围手术期指标比较
观察组术中出血量少于对照组，手术时间长于对照组，住院时间、术后双J管留置时间短于对照组，结石清除率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组术后6 h、术后次日炎症因子水平比较
两组术后6 h炎症因子水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后次日PCT、IL-6、CRP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组术后6 h、24 h疼痛程度与舒适度比较
观察组术后6 h、24 h VAS评分低于对照组，GCQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4两组并发症发生情况比较
观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
3讨论
复杂肾结石为泌尿外科的多发病，以腰腹部绞痛、血尿等为常见症状，男性是该病的高发群体[9-10]。若未对患者进行规范的治疗，容易对肾功能造成较多损伤，从而给患者的身心健康造成较多危害[11-12]。因此，探寻一措施对此类患者进行积极治疗，对于确保其获得良好预后十分重要。
针对此类患者，临床多选择手术治疗，以输尿管软镜碎石术较为常见，此术式经人体自然腔道进行碎石，具有创伤小、术后恢复迅速等优点，在临床应用较为广泛[13]。然而，临床实践研究发现，该手术清除2.5 cm以上结石，存在结石无法一次彻底击碎，术后排石周期长、排石过程中碎石较多易形成石街，再次梗阻输尿管，需二期清石及结石残留风险[14]。同时，碎石过程中形成的碎石末还会诱发“暴风雪”现象，导致视野不清增加碎石难度，影响手术顺利进行；或结石粉末较多填埋较大碎石，导致较大结石残余。因此，术后需辅以一定的操作，以提高碎石效率及结石清除效果，改善患者预后。本研究结果显示，与对照组比较，观察组各围手术期指标更优（除会延长手术时间，结石每增加1 cm，会导致时间延长约10 min，主要增加在吸引碎石阶段），并发症更少；且术后各炎症因子水平更低；术后6 h、24 h VAS评分更低，GCQ评分更高；术后结石残余少，清石率高并明显减少带管时间。提示，末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜能处理较大（直径超过2.5 cm，甚至4.0 cm）结石，提高软镜碎石适应范围，给更多患者提供治疗方案选择，减小创伤，促进恢复，减少并发症发生，引起的炎症反应更轻，有助于缓解复杂肾结石患者术后疼痛，提高舒适度，提高结石清石率，减少带管时间及长时间带管带来的不适。分析原因认为，末端可弯曲负压吸引鞘可提供持续的负压吸引，而在负压吸引下，结石粉末、碎片可通过镜鞘间隙或于退镜时被吸出体外，从而减少套石网篮运用次数，减少进出镜次数，减少反复进出镜对输尿管的损伤，明显增加术中即刻清石率，明显减少结石残存，最终提高结石清除效果，明显减少术后排石负荷、缩短排石周期、减少带管时间，降低留置双J管带来的不适感及并发症发生率[15-16]。同时，负压还可有效将肾脏中的冲洗液、脓苔吸出，提升术野清晰度，进行更准确的术式操作，减轻对正常组织的损伤，减少不必要的出血且较小血凝块可经吸引鞘吸出，减少清除血块时间，由此进一步缩短术式时间，减少创伤[17-18]。另外，经负压吸引可避免水流排出受阻，由此降低肾盂压力，促进水循环且良好循环可带走碎石产生的热量，减少热损失，减少后期肾盂及盏颈狭窄情况。减轻对机体的损伤，从而控制炎症反应，缓解患者术后疼痛，提高舒适度[19-20]。此外，持续的负压吸引还能确保肾小球功能正常运转，由此实现优良的滤过效果，继而阻滞肾盂内液体通过肾实质吸收外渗，继而减少感染的发生。末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜处理结石优势如下：（1）该技术提高了软镜取石的能力及效率，使部分原来需要经皮肾镜手术处理的直径2.5~4.0 cm较大结石也可以选择软镜手术，避免经皮肾镜手术带来的创伤及出血风险。（2）维持术中视野清晰，减少重复无效碎石，减少大负荷结石因粉碎后粉尘掩盖碎石而导致的结石碎块遗漏。（3）无须套石篮反复取石，减轻输尿管损伤，减少网篮的应用，减少耗材费用并缩短手术时间。（4）持续有效吸引，吸出术中的絮状物，有效降低肾盂内压，使手术视野更清晰，良好的水循环，带走更多热量，热损伤更小，可降低出血、感染和后期肾盂及盏颈狭窄风险，让手术更安全，远期并发症更少。尤其是针对感染性结石，由于结石松脆，更容易粉末化，利用负压鞘清石效率更高，感染及尿脓毒血症发生风险更低。（5）可做到术中即刻清石，结石残留率低，可降低术后排石负荷，减低术后排石过多所致二次梗阻及石街形成风险，因此缩短术后留置双J管时间，从而减轻留置双J管引发的各种不适。
综上所述，末端可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜具有创伤小、术后恢复快、并发症少、即刻清石率高、减轻术后排石负荷，减少二次排石再发结石梗阻风险，明显缩短术后带管时间等优势，能减轻复杂肾结石机体炎症反应，缓解术后疼痛，提高舒适度，提高清石率。
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