摘要：以“临床路径”为关键词，检索中国知网（CNKI）相关文献，运用CiteSpace软件对2012—2022年发表的4065篇与临床路径相关中文文献进行分析，结合论文的作者、机构及关键词等信息提取，对临床路径研究的现状及发展趋势进行分析。结果显示：国内临床路径研究相关发文量逐年下降，可以通过制定更全面的临床路径规范诊疗标准并且加强信息化建设，来突破临床路径研究发展的瓶颈。
关键词：临床路径,CiteSpace,知识图谱,可视化分析
0引言
临床路径是基于大量的临床实践或教学理念，针对某种疾病的治疗方式和流程所制定的指导方法，是目前医院进行医疗管理的最高效的方法之一，使医院管理更加规范化，在降低医疗成本的同时还能提高就医质量。美国首次提出了临床路径的概念，1998年国内与临床路径相关的新闻出现，首次报道了荣军医院采用临床路径开展临床护理，而北京大学第三医院于2002年将临床路径正式引入我国。自2009年起，临床路径管理被卫生部开始在全国医院推广。路径管理在我国起步相对较晚，除卫生部选定的临床路径管理示范医院外，在公立医院中临床路径并不被广泛应用。近些年，在国家大力支持与推广下，公立医院逐渐提高了对临床路径管理的重视，临床路径的实施逐渐普及。据2011年底的数据，全国有超过140万例病例采用了临床路径管理，其中完成率达到了89.43%。临床路径实施的关键在于要制定针对不同病种的临床路径，对于一些特定的疾病，需要建立相应的临床路径[1]。国家卫健委印发《有关病种临床路径（2019年版）》对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版）。要求医院全面实施临床路径管理。这意味着我国将进一步加强对医院推行临床路径的监管。但是目前，医院仍面临着临床路径实施程度不够高、病种选择单一等诸多问题。
Citespace软件是CitationSpace的简称，由陈超美博士等[2]研发，可用于对国内外文献进行信息可视化分析，使得研究文献的进展及前沿清晰化。该软件的主要目的是探索学科知识领域和研究热点、边界和趋势的发展。本文使用CiteSpace（6.1.R6版）软件对2012年1月—2022年12月间CNKI发表的中文文献进行定量分析，旨在研讨临床路径发展的热点议题，梳理并总结其研究现状，为临床路径发展研究提供理论参考。
1资料与方法
1.1一般资料
文献以中国知网（CNKI）为数据来源，检索时依据图书馆分类法查找医药、卫生分类代码，依据医药、卫生分类代码采用模糊查找，并用布尔逻辑语言检索关键字“临床路径”，检索所有期刊论文，以2012年1月1日—2022年12月31日为时间跨度，并将中文作为限定语言，最终得到有关文献4065篇。
1.2研究工具
CiteSpace是一款利用Java语言开发的可视化论文分析工具，可以对特定的文献进行统计数据分析，展示某一专业学科的研究结构和发展动向，从而判断该领域的学术重点和研究重点。本文采用CiteSpace6.1.R6作为分析工具。
1.3处理流程设置
将CNKI的文献格式设置为“Refworks”并导出，包含标题、作者、摘要、文献发表机构、关键词等，导出的文件重命名为“download_**.txt”。之后，使用软件中Data Processing Utilities界面的Format Conversion功能将CNKI文献进行数据转换，成功获得了4065条分析记录。在时间分区（time slicing）方面，选择了从2012年1月—2022年12月的时间范围，选用1年作为每个时间切片。节点类型选择作者（author）、关键词（keyword）以及机构（institution），每个时间切片选出现频次排序前50的元素进行分析，即阈值（top N）设置为50。使用寻径剪裁（pathfinder）、修剪切片网络（pruning sliced networks）等图谱裁剪策略进行处理，其余设置皆使用软件6.1.R6版本的系统默认值。
利用CiteSpace软件和上述配置参数，对4065篇文章进行分析。主要包括年度发表文献数量、作者合作网络、机构合作网络及关键词频统计分析和关键词聚类分析，共同绘制临床路径研究领域的知识图谱。
2结果分析
2.1发文量统计分析
在一定程度上，文献发表的数量可以反映出该研究领域的发展速度和研究深度。对临床路径相关研究数据进行统计，结果如图1。2012—2022年，临床路径领域的发文量总体呈下降趋势。然而，国内学者对于临床路径领域的关注仍然具有持续和稳定的特点，并且发文量一直维持在百篇以上。2009年以来，国家卫生健康委共印发1212个临床路径，涵盖了30余个临床专业，基本满足了临床诊疗的需求。在2009—2012年的三年间，临床路径管理试点工作获得了显著的成效。此外，由图可见2012年的发文量是近十年来临床路径领域的最高值，由此可反映出政策对临床路径的推广作用。在这十年中，以临床路径为主要主题的文献合计发表了4065篇，占总发表量的68.73%。近年来相关发文量明显减少且仍有下降趋势，因此，临床路径领域需要更加深入地开展研究工作。
2.2作者合作分析
对作者合作网络进行共现分析，节点类型选择“author”，即可得到作者合作网络图，如图2。该图中显示的作者姓名字体大小与该作者在此领域做出的学术研究贡献有关，字体越大则贡献相对更多；作者之间有线段连接则可以表示作者间曾有合作经历。2012—2022年间作者合作关系图谱共得节点数N=543，连线数E=802。其中密度Density=0.0055，说明临床路径研究领域中作者网络分散性大，没有明显的合作网络形成，有待进一步合作。发表过相关文章的作者共539人，其中发文量最高的作者是王芳，发文达11次，其次是赵琨、于保荣和王涛，发文量均为8次。依据普莱斯定律的计算方法，核心作者最低发文量m=0.749×nmax1/2（nmax为发表论文最多作者的发文量）≈2.48可得出，即发文量3篇及以上的作者定位为临床路径研究领域的核心作者[3]。统计得出核心作者共有128人，占总人数的23.75%。
2.3机构合作分析
对机构合作网络进行共现分析，将数据资料导进CiteSpace软件，节点类型设置为“Institution”，即可得到机构合作图谱，如图3。图中机构名字体显示越大，说明该机构发文量越多，机构名字的线段连接表明机构之间的合作关系。2012—2022年间机构合作分析图谱中共得节点数N=420，连线数E=239。密度Density=0.0027，可知本领域内机构间合作较少且较为分散，没有较大的合作网络形成。发文频次最高的机构是青岛大学附属医院和北京大学第三医院，发文量均为8篇，发文较多的基本为院校附属医院。有关临床路径领域的研究机构应注重联合其他研究机构进行更多的合作研究。
2.4关键词频分析
在某个学科研究领域中，高频关键词是指被该领域的学者研究和讨论最为频繁的专业名词，通过对特定领域研究的高频关键词进行分析，能够了解该领域的研究趋势和热点。如表1，即为运用CiteSpace软件对关键词进行的数据分析结果。下图选取了排名前20的关键词。其中，临床路径的出现频率最高，为3625次，其次是护理、健康教育、应用等。中心性可以用于衡量节点在网络中的影响力，数值越大表示其中介作用越强。该图中“临床路径”的中心性为1.27，其次为“效果”和“护理”“健康教育”中心性分别为0.12、0.1、0.1。此外，“应用”“满意度”等关键词的频次较高，但中心性较低，此类关键词可以成为未来研究临床路径的重要研究切入点。
2.5关键词聚类分析
通过CiteSpace对关键词进行聚类分析，生成了图4。该图展示了2012—2022年间临床路径研究的聚类图谱，聚类使用对数似然比（LLR）对高频关键词探究可得出。在知识理论的角度，频次和中心性高的关键词一般是众多研究者在一段时间范围内共同关注的方向，即为研究的热点和前沿[4]。聚类序号与受关注度正相关，序号越靠前，受关注度越高，越重要。其中，模块数值为Q=0.5548，聚类结构明显，平均轮廓值S=0.8402，聚类结果可靠。得到如下聚类，分别为：#0临床路径、#1医疗质量、#2子宫肌瘤、#3带教、#4健康教育、#5效果、#6治疗、#7护理、#8手取胎盘术、#9病情变化等。将目前临床路径研究领域的研究内容大致归结为临床路径的基本要求和临床路径的治疗与变异两个板块。
2.5.1临床路径的基本要求
该主题中包含的聚类有#0临床路径、#1医疗质量、#3带教、#4健康教育、#7护理。主要关键词有临床路径、费用控制、成本测算、带教质量、护理带教、医疗质量等。而这些关键词与国家高度重视的临床路径管理“四个结合”原则高度相关。通过将临床管理与质量管理相结合，以及综合医疗影响评估、医疗服务成本调整、支付程序改革和医疗机构建设信息化，实现医院的有效管理，促进医疗行业的发展。
近年来，国家卫健委高度重视临床路径管理，以实现常见病、多发病、疑难病等疾病的全覆盖。这一措施使临床路径管理的水平得到了极大的提高，并且能够规范医疗服务行为，同时在控制医疗成本的前提下，保障医疗服务的质量和安全，促使医疗服务高效率。此外，推进临床路径管理也为推进支付方式改革等更广泛的医疗改革工作奠定了基础。尽管国家卫健委发布的临床路径所涉及的专科和疾病数量逐年上升，但临床路径被用于实际应用的疾病数量与之不成正比，疾病类型仍然不够多样化。我国尽管早在一定时间前就开始试点临床路径，但对应的医保支付方式改革仍不够完善。自2017年以来，疾病诊断相关群体付费实施试点工作一直在进行，综合推广疾病类型付费医疗保险支付方式仍在研究中。如何有效结合医疗保险临床途径和支付方式改革，实现医疗行为标准化和合理控制医疗费用的目标，是需要关注的重要课题。
2.5.2临床路径的治疗与变异
该主题包含的聚类有#5效果、#6治疗、#9病情变化，主要关键词有变异反馈、治疗效果、优化和变异因素等。目前临床路径变异尚未有统一的定义标准。不同研究对于变异的定义多半是指偏离了临床路径中规定的标准[5]。为了解决无路径病种管理的问题，我国大力推行单病种质量管理系统应用。在实际临床中，发生基础疾病或者合并症诊治以及药品医嘱变更的频次很高。因为国家卫健委下发的临床路径数目有限，临床医生就根据临床诊疗规范和临床路径思路，摸索新的路径。同时，结合DRG付费试点，将类似诊疗过程的多个胆囊相关单病种整合为一个腹腔镜胆囊切除病种组路径，从而实现仅一条临床路径覆盖多种疾病，并极大地提高了临床路径的使用效率[6]。
变异分析是确保临床途径有效性的重要组成部分。它涉及临床诊断和治疗过程及其结果之间的关系，是一个关键点，可以反映医院管理、医务人员或临床路径本身需要改进和提高的医疗质量。因此，注重临床路径的变异分析也是重点问题之一。
3研究结论
3.1临床路径研究的发展历程
临床路径作为公认的医疗机构细致化管理有效工具之一[7]，是按照医疗原则制定的标准化诊疗流程[8]，旨在通过设立和制订针对某个可以预测治疗结果患者群体的标准化诊疗规范，提高医疗效率,降低医疗成本。本文统计了2012—2022年以来临床路径相关研究的发文量，结果发现：近十年来临床路径研究发文数量总体呈下降趋势，2012相关研究发文量达600余篇，直到2022年发文量为100余篇，仅2015年和2019年相较于上一年略有增幅，2012—2014年和2019—2021年下降幅度最大。发文量下降可能归咎于两点：一方面，近年来医改政策的方向的调整,导致临床路径的作用减弱；另一方面，疾病变异和个体差异导致推广困难[9]。
3.2临床路径研究的现状
从目前的合作情况看，研究人员和研究机构合作较少且分散，尚未形成有规模的合作团体。从关键词词频统计来看，出现频次和中心性最高的关键词是“临床路径”，而在统计中词频前二十以内与疾病相关的关键词只有“糖尿病”和“子宫肌瘤”，表明这两类疾病因其依从性强和变异少等特点，相较于其他诸多疾病更适合进行临床路径研究。从关键词聚类分析来看，目前临床路径相关研究内容主要聚焦在临床路径的基本要求和研究路径的治疗与变异，结合临床路径研究相关发文量的下降趋势，说明这两个方面也是制约临床路径发展的瓶颈。
3.3建议
综上所述，近十年来临床路径研究发文数量总体呈下降趋势，且目前该领域的核心作者仍需加强，同时作者与机构之间需要强化相关学术交流与协作，注重联合，加强资源共享，以进一步强化合作联系。而未来临床路径发展需要突破发展瓶颈，可以聚焦在以下两方面：一方面，通过推行配套政策、建立规范的医疗质量监管体系等方法，以制定更全面的临床路径规范诊疗标准；另一方面，加强信息化建设，信息化支撑将为临床路径研究发展带来重要动力[10]。
参考文献
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