【摘要】目的：分析高强度瑞舒伐他汀治疗早发冠心病急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的临床效果。方法：选取2021年1月—2023年1月在酒钢医院心内科住院的130例早发冠心病SETMI患者作为研究对象；在直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后随机分为试验组（n=63）和对照组（n=67）。两组均给予常规基础治疗，试验组予以瑞舒伐他汀钙片20 mg/d，对照组给予瑞舒伐他汀钙片10 mg/d，连续服用12个月。观察两组血脂指标、心功能指标、药物不良反应发生率、主要心血管不良事件（MACE）发生率、TIMI血流分级、冠状动脉支架内再狭窄（ISR）发生率、冠状动脉慢血流现象（CSFP）。结果：治疗后，两组总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均低于治疗前，且试验组甘油三酯（TG）低于治疗前，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组药物不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组总MACE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组TIMI血流分级、ISR发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），试验组出现CSFP患者占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：高强度瑞舒伐汀治疗对早发冠心病SETMI患者的梗死相关动脉（IRA）有一定的保护作用，且药物不良反应与标准剂量相当，安全性好。
【关键词】早发冠心病,急性心肌梗死,瑞舒伐他汀钙片,支架内再狭窄
冠心病是威胁人类生命健康的常见病、多发病，以急性心肌梗死（AMI）最具致命性、致残性。其中急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠状动脉狭窄的基础上发生的急性完全闭塞，冠脉血流中断，心肌产生持续性缺血，最终导致心肌坏死、心功能障碍。近年来，无论是发达国家还是发展中国家，在冠心病总体发病率不减的情况下发病人群更是趋向于年轻化，且多以AMI为表现首次住院[1-2]。目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是STEMI首选的治疗策略，已在全球推广多年[3]。PCI后规范的二级预防是冠心病长期治疗的基石。其中，他汀类药物是冠心病二级预防用药的标准药物之一，具有抗炎、降血脂、稳定粥样斑块、改善血管内皮功能、抗血栓等效果。但高强度他汀对早发冠心病STEMI后直接行PCI患者的近远期疗效的研究较少，我国人群使用高强度他汀类药物的安全性也尚存争议[4-5]。现对酒钢医院收治的130例使用不同剂量瑞舒伐他汀治疗早发冠心病STEMI后直接行PCI患者的效果及药物相关不良反应发生情况进行分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2021年1月—2023年1月在酒钢医院心内科住院的130例早发冠心病STEMI后直接行PCI患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合2019年中华医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》[6]的诊断标准，并经冠状动脉造影检查确诊；（2）男性≤55岁，女性≤65岁；（3）心电图有新发ST-T改变及动态演变过程；（4）胸前区疼痛持续时间超过30 min；（5）肌钙蛋白T（cTnT）及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平超过参考范围上限值2倍以上；（6）行PCI[胸痛发作12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关动脉（IRA）]，且PCI植入支架≥1枚。排除标准：（1）合并严重感染、肝肾疾病、恶性肿瘤及其他血管疾病；（2）妊娠期及哺乳期；（3）合并风湿性心脏病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、肺心病等其他心脏病；（4）既往有急性冠脉综合征（ACS）病史；（5）发病前1个月内有开放性外科手术史；（6）患有消化性溃疡且正处于活动期；（7）纳入研究前1个月内使用抗炎药物、类固醇及阿片类药物；（8）术前已出现心源性休克及住院期间死亡；（9）严重钙化病变且预扩张不充分；（10）表达障碍或患有精神疾病；（11）治疗中途出现瑞舒伐他汀钙片相关严重药物不良反应，如肝功能异常、肌肉酸痛、肌溶解、过敏等；（12）私自停药或者更换其他药物；（13）中途要求退出试验、失访。根据随机数表法将其分为试验组（n=63）、对照组（n=67）。两组年龄、性别、体重指数（BMI）、既往史、基础疾病、胸痛发作到就诊时间、D-to-B时间、球扩前killip分级、IRA、病变血管支数、糖化血红蛋白（HbA1c）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1~表4。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1干预措施两组均参照指南中推荐的治疗方法治疗，包括抗血小板聚集、降压、降糖、控制心率、改善心功能等[6]。试验组在常规治疗的基础上予以瑞舒伐他汀钙片（阿斯利康制药有限公司，国药准字J20120006，规格：10 mg/片）口服，20 mg/d，1 d/次；对照组给予瑞舒伐他汀钙片10 mg/d，服药时间均在18点—22点，均连续服用12个月。
1.2.2质量控制为减少偏倚，两组服用同一厂家生产相同规格抗血小板聚集药物[阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078，规格：100 mg/片）、替格瑞洛片（AstraZeneca AB，注册证号H20120486，规格：90 mg/片）]。纳入研究的患者PCI术中均置入乐普（Gureater）品牌支架。其他伴随疾病的用药及辅助用药不做质量控制。
1.2.3技术路线图技术路线图见图1。
1.3观察指标及评价标准
（1）血脂指标及心功能指标：比较两组治疗前后甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDd）水平。（2）药物不良反应发生率：主要有头晕、头疼、胃肠道反应（便秘、恶心、腹痛）、肝功异常、肌痛、无力、皮肤瘙痒或出疹、新发糖尿病，罕见过敏反应及横纹肌溶解。（3）MACE发生率：统计比较两组一年内的MACE，MACE包括心力衰竭、心律失常（心室颤动或持续性室性心动过速、房颤）、心绞痛、再发心肌梗死、脑卒中及死亡。（4）TIMI血流分级、ISR发生率、冠状动脉慢血流现象（CSFP）：术后6~9个月入院复查冠脉造影评估两组TIMI血流分级情况、ISR发生率及CSFP；其中ISR即PCI后，随访时冠脉造影显示支架内或支架边缘5 mm以内血管直径狭窄≥50%，伴或不伴有相关临床症状等[7]；CSFP即TIMI血流2级或2级以下。
1.4统计学处理
本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布的计量资料以（x-±s）表示，两独立样本比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后血脂指标及心功能指标比较
治疗前后，两组血脂指标及心功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组TC、LDL-C均低于治疗前，且试验组TG低于治疗前，HDL-C高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
2.2两组药物不良反应发生率比较
两组药物不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。
2.3两组MACE发生率比较
两组总MACE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7。
2.4两组TIMI血流分级情况、ISR发生率及CSFP比较
两组TIMI血流分级、ISR发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），试验组出现CSFP患者占比低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表8。
3讨论
目前，在我国有关高强度他汀类药物的临床应用研究主要针对ACS急性期或行PCI的围手术期，短期内应用的疗效和安全性已得到证实[8-9]。2014年ACS患者强化他汀治疗的中国专家共识指出：强化他汀治疗适用于所有ACS患者，包括接受直接PCI的患者，推荐以LDL-C达标（<1.8 mmol/L或降幅>50%）为目标导向[10]。但高强度他汀用药的疗程不明确，较长时间服用高强度他汀类药物是否对直接PCI后的IRA获益、是否增加药物不良反应一直存在争议。
研究结果显示，治疗6~9个月后，试验组ISR发生率稍低于对照组，但无显著差异，而冠脉造影显示试验组CSFP占比明显低于对照组。许多随机对照试验和荟萃分析证实，早期常规使用高强度他汀类药物与冠心病患者短期和长期的临床获益相关，这与本研究结果基本一致[11-13]。
研究发现两组MACE总发生率比较无明显差异，但试验组心绞痛发生率明显低于对照组；两组TC、LDL-C均低于治疗前，试验组TG低于治疗前，HDL-C高于治疗前。试验组心绞痛发生率低可能与LDL-C下降更明显有关。赵圣吉等[9]与张占修[14]的研究发现，LDL-C达标率与他汀类降脂药的剂量呈正相关，LDL-C达标的患者MACE和ISR的发生率更低。他汀类降脂药属于羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，其中瑞舒伐他汀钙片是一种选择性HMG-CoA还原酶抑制剂，亲水性较其他他汀类药物强，易被肝细胞摄取，而且对HMG-CoA还原酶的抑制及维持效能较高，在改善血管内皮功能、抑制组织因子、抗动脉粥样硬化方面强于其他他汀类药物[15-16]。
研究发现，瑞舒伐他汀的代谢存在人种差异，黄种人较白种人有更高的药物不良反应发生率，以肝酶异常和肌痛较常见[17-18]。出现这种差异的原因可能是ABCG2 421C基因多态性与瑞舒伐他汀药代动力学之间存在关系，该基因的存在主要影响他汀类药物的曲线下面积（AUC）和最大血药浓度（Cmax）[19-20]。但本研究结果显示，PCI后6~9个月，试验组较对照组的药物不良反应发生率稍高，但无统计学差异。分析出现上述结果的可能原因：一是本研究的样本量较少，随访时间较短，以至于在统计学上未出现明显差异；二是本研究纳入的患者均是早发冠心病心梗患者，患者相对年轻，一般身体状况良好，因此药物不良反应耐受性较好；另外这也和瑞舒伐他汀钙片药物本身有关，在中国进行的一项大型调查研究显示，瑞舒伐他汀较其他他汀类药物有更少的药物不良反应，尤其是胃肠道症状少[21]。ESC 2019年指南推荐冠心病患者LDL-C<55 mg/dL（1.42 mmol/L），为了达到这一目标他汀类药物的最大耐受剂量还有进一步增加的空间，这些患者也可以考虑在他汀类药物治疗中加入依折麦布[22]。今后，在条件允许的情况下可以参考患者的基因分型来选择他汀类药物的种类和剂量。同时也应在严密随访药物相关不良反应的情况下针对早发STEMI的患者使用高强度瑞舒伐他汀钙片强化治疗。
该研究也存在一些不足。首先，该研究为单中心研究，研究对象主要是嘉峪关市及周边居民，以市民居多，嘉峪关市属于工业城市，研究对象存在受教育程度高、生活水平高等特点，因此可能存在病人的选择偏倚。其次，本研究只对结局评估者设盲，属于单盲法，盲法不充分。另外，所有患者用药种类≥3种，而瑞舒伐他汀的药物不良反应并无特异性，因此难免存在药物不良反应误判。最后，本研究样本量偏少，共计纳入130例患者，时间跨度为两年半，随访仅1年，高强度瑞舒伐他汀治疗早发冠心病STEMI患者的远期疗效及药物安全性有待多中心、大样本、长周期、试验设计更加缜密的随机对照研究来进一步证实。未来研究应该着眼于在LDL-C达标后他汀类药物剂量的探讨。
综上所述，高强度瑞舒伐他汀治疗对早发冠心病STEMI后直接PCI患者的IRA近远期有明显的保护作用，IRA慢血流发生率明显下降，降脂效能也更高，而药物相关不良反应未明显增加。
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