【摘要】目的：研究分析床旁超声膈肌功能评估对慢性阻塞性肺疾病（COPD）机械通气撤机的预测价值。方法：选取2022年4月—2023年6月凉山彝族自治州第一人民医院行机械通气的60例患者作为研究对象，在符合临床撤机条件后进行2 h自主呼吸试验（SBT）。试验结束后采用床旁超声对患者进行评估，按照撤机结果分为参照组（撤机失败，n=28）和试验组（撤机成功，n=32）。比较两组行SBT 30 min后吸气末膈肌厚度（DTei）、呼气末膈肌厚度（DTee）、膈肌增厚指数（DTF）、右侧膈肌移位距离（DD）、浅快呼吸指数（RSBI）及膈肌浅快呼吸指数（D-RSBI）等床旁超声膈肌功能评估相关参数，并应用受试者工作特征曲线（ROC）分析床旁超声功能评估相关参数在COPD机械通气患者撤机指导中应用效能。结果：两组行SBT 30 min后DTei、DTee比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组行SBT 30 min后DTF高于参照组，DD长于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组行SBT 30 min后RSBI、D-RSBI低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。曲线下面积（AUC）≥0.7时，表示预测价值良好，DTF、DD、RSBI、D-RSBI均对撤机有较好的预测价值，其AUC依次为0.840、0.749、0.876、0.804；同时，DTF敏感度高于DD、RSBI、D-RSBI。结论：床旁超声膈肌功能评估获取DTF、RSBI及D-RSBI等参数在COPD撤机指导中应用效能良好，可为临床成功撤机提供良好预测价值。
【关键词】床旁超声,膈肌功能,慢性阻塞性肺疾病,机械通气
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以不完全可逆的气流受限为特征的破坏性肺部疾病，主要临床表现为咳嗽、呼吸困难、胸闷等[1]，若不及时进行干预，COPD患者在疾病加重时常会出现慢性呼吸衰竭等并发症，增加患者的死亡率。机械通气是治疗急性加重期COPD（AECOPD）的主要手段之一，可有效提高患者的生存率[2]。但有研究显示，COPD患者撤机失败率高达20%~65%[3]。因此，准确把握撤机时机至关重要。临床上常用自主呼吸试验（SBT）指标预测患者撤机时机，但其对撤机结果的差异性较大[4]。COPD机械通气患者一般伴有膈肌功能异常的症状，且膈肌是人体重要的呼吸肌之一，对肺部通气效果起着重要的作用[5]。因此，有学者认为通过超声评估膈肌功能可有效反映患者的呼吸状态，继而预测撤机时机[6-7]。基于此，本研究纳入60例行机械通气的COPD患者进行分析，旨在探讨床旁超声膈肌功能评估对COPD机械通气患者撤机的预测价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2022年4月—2023年6月凉山彝族自治州第一人民医院行机械通气的60例患者作为研究对象。（1）纳入标准：①引起呼吸衰竭加重的诱因得到控制；②有足够的咳嗽反射能力；③无过多脓性气道分泌物；④心血管状态稳定，未使用或仅使用极低剂量的血管活性药物；⑤Richmond躁动-镇静量表（RASS）评分-1~1分；⑥Glasgow昏迷评分≥14分。（2）排除标准：①妊娠；②烦躁不能配合超声；③有胸腔闭式引流；④气胸；⑤骨折；⑥神经肌肉疾病；⑦研究前48 h内使用过肌松剂；⑧发现存在膈肌麻痹病史或超声发现单侧膈肌麻痹或膈肌矛盾运动。（3）撤机成功标准：参考《机械通气临床应用指南（2006）》[8]，①撤机48 h内未再次进行机械通气治疗；②通过SBT并拔除气管导管48 h后未再次进行插管。（4）撤机失败标准：①撤机48 h内再次进行插管或无创通气治疗；②未通过SBT；③撤机48 h内死亡。试验结束后采用床旁超声对患者进行评估，按照撤机结果将患者分为参照组（撤机失败，n=28）和试验组（撤机成功，n=32）。参照组，男12例，女16例；年龄37~78岁，平均年龄（57.54±4.27）岁；体重指数19~27 kg/m2，平均体重指数（23.37±2.24）kg/m2。试验组，男13例，女19例；年龄37~79岁，平均年龄（58.31±4.46）岁；体重指数19~26 kg/m2，平均体重指数（22.48±2.16）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经凉山彝族自治州第一人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
1.2方法
床旁超声膈肌功能检查，具体操作如下：开始前嘱患者取平卧位，床头抬高45。，医师采用超声诊断仪（索诺声，型号：Q4YOM.2），调整探头频率为3.5~5.0 MHz，对患者进行评估，在B模式下，一肝脏作为声窗，对右侧腋前线下部肋间隙进行扫描，角度>70。，测量患者膈肌位移，测量3次，取平均值。随后采用7.0~10.0 MHz探头扫描腋中线与肋弓交界处，即第9~10肋间，使探头平行于肋间隙，光标指向外上方，测量吸气末膈肌厚度（DTei）和呼气末膈肌厚度（DTee）。
1.3观察指标及评价标准
（1）在超声评估过程中记录两组DTei、DTee、膈肌移位（DD），并计算膈肌增厚指数（DTF），DTF=（DTei-DTee）/DTee×100%。正常人DTF变化为28%~96%，膈肌瘫痪变化为-35%~5%。正常人右侧DD一般为（1.8±2.0）cm，<1 cm提示膈肌功能不良。（2）采用呼吸机监测两组潮气量（VT）和自主呼吸频率（RR），并计算浅快呼吸指数（RSBI）、膈肌浅快呼吸指数（D-RSBI）。RSBI=RR/VT，D-RSBI=RR/DD。（3）分析DTF、DD、RSBI、D-RSBI预测撤机的价值。
1.4统计学处理
采用SPSS 27.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，应用受试者工作特征曲线（ROC）分析床旁超声功能评估相关参数在COPD机械通气患者撤机指导中的效能，曲线下面积（AUC）≥0.7时，表示预测价值良好，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组行SBT 30 min后DTei、DTee、DTF及DD比较
两组行SBT 30 min后DTei、DTee比较，差异无统计学意义（P>0.05）；试验组行SBT 30 min后DTF高于参照组，DD长于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组行SBT 30 min后RSBI、D-RSBI比较
试验组行SBT 30 min后RSBI、D-RSBI低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 DTF、DD、RSBI、D-RSBI对撤机预测价值比较DTF、DD、RSBI、D-RSBI均对撤机有较好的预测价值，其AUC依次为0.840、0.749、0.876、0.804，DTF敏感度高于DD、RSBI、D-RSBI，见表3、图1。
3讨论
机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭主要手段之一[9]。COPD患者若未及时进行治疗，在疾病发展的中后期可引发呼吸衰竭，此时采用机械通气可有效提高临床效果，但撤机失败率较高，会对患者的预后产生不良影响。因此，在患者病情好转后及时撤机是改善预后的关键。SBT是临床上评估撤机常用的指标之一，但其仍有40%撤机失败[10]。撤机失败主要与肺炎、误吸等因素有关，因此，在撤机前需评估患者的呼吸状态，而膈肌则是人体重要的呼吸肌之一，负责61%~78%的工作[11]。COPD患者由于存在内源性呼气末正压和肺部过度膨胀，使SBT时吸入阻力增大，同时，VT吸入所消耗的能量也随之增加，从而引起膈肌疲劳，而膈肌疲劳则是导致撤机失败的原因之一[12]。传统评估膈肌功能的方法包括膈肌电活动、跨隔压等，但因其具有创伤性，不易被患者接受[13]。近年来，随着医疗技术的不断发展，床旁超声作为一种便携、无辐射的检测手段，在临床应用中越来越广泛[14]。相关研究显示，通过超声可将患者呼吸过程中膈肌的运动幅度、膈肌厚度及移动距离可视化，从而为临床医师提供撤机依据[15]。
本研究结果显示，两组行SBT 30 min后DTei、DTee比较，差异不显著，提示膈肌厚度不能很好地反映膈肌功能。究其原因，膈肌厚度受个体差异影响较大，在评价肥胖患者时误差较大。此外，膈肌厚度在吸气和呼气时都会发生变化，吸气时，膈肌收缩变厚，推动膈肌向下移动，使肺扩张；呼气时，膈肌放松变薄，向上移动回到原位。因此，需要同时考虑位置变化才能准确地评估膈肌的功能。DTF是指膈肌厚度与胸内径的比值，DD是指膈肌在呼吸运动中向下的最大位移，两者均是评估膈肌功能常用指标[16]。本研究结果显示，试验组DTF高于参照组，DD长于参照组，提示DTF、DD可为撤机提供依据。分析其原因，在COPD患者中，机械通气可导致膈肌功能受损，从而影响撤机过程。DTF是通过在超声检查中测量膈肌厚度和运动幅度来计算，与膈肌功能恢复有一定的相关性。任鹏飞等[17]研究显示，DTF较高的COPD患者在撤机过程中成功撤机的可能性更大。推测原因为DTF较高的患者其膈肌功能恢复的可能性较大，从而能更好地支持自主呼吸，使撤机成功。DD是指膈肌在右侧胸部的移位距离，在撤机过程中，患者膈肌的移位距离可影响呼吸状态。相关研究显示，撤机成功的可能性与右侧膈肌移位距离呈正相关，证实了DD与撤机成功存在一定的相关性[15-17]。
本研究结果显示，试验组行SBT 30 min后RSBI、D-RSBI均高于参照组，提示RSBI、D-RSBI均能预测患者撤机。分析其原因，COPD患者撤机与其呼吸状态密切相关，而RSBI、D-RSBI均是表达呼吸状态指标。RSBI反映了呼吸中枢的驱动和呼吸肌的强度。D-RSBI是评估膈肌功能的指标，且D-RSBI还反映了膈肌的完整性和运动能力[18]。临床上最常用的预测撤机指标是RSBI，一般情况下，以RSBI<105次/（min·L）为预测撤机成功最佳时机[19]。膈肌的收缩能力直接反映呼吸过程，通过对膈肌DTF的评估，了解肌肉的协调性和强度，评估呼吸功能情况。本研究结果显示，DTF敏感度高于DD、RSBI、D-RSBI，且DTF预测价值良好。
床旁超声膈肌功能评估在实际应用中也存在一些不足之处。首先，对临床医生的操作技能和经验要求较高，需要经过专业培训和实践积累。其次，床旁超声结果容易受操作手法和患者体位等因素的影响，可能导致评估结果出现偏差。因此，在临床实践中，需加强对临床医生的培训和标准化操作流程的制定，以确保评估结果的准确性和可比性。然而，需进一步研究和实践来优化床旁超声膈肌功能评估的应用效果，以更好地服务于COPD机械通气患者的治疗。
综上所述，床旁超声膈肌功能评估在COPD机械通气患者撤机中具有重要的应用价值，通过准确评估膈肌功能，能为临床医生制定撤机计划提供重要依据，并有助于降低撤机失败率。
参考文献
[1]YANG I A，JENKINS C R，SALVI S S.Chronic obstructive pulmonary disease in never-smokers:risk factors,pathogenesis,and implications for prevention and treatment[J].Lancet Respiratory Medicine，2022，10（5）：497-511.
[2]刘瑞，徐长松，徐明.应用超声技术评价慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者膈肌功能障碍的研究[J].临床肺科杂志，2020，25（10）：1538-1541.
[3]贾松，文海燕，吴萍，等.心脏及膈肌活动度超声联合血清NT-proBNP对有创机械通气患者撤机结局的预测价值[J].影像科学与光化学，2021，39（1）：61-66.
[4]张鹏，江海娇，周全，等.超声膈肌增厚分数联合最大吸气压测定对机械通气患者撤机的预测价值[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（9）：778-783.
[5]孙勇波，俞南臣，杜旭东.膈肌超声指标对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者无创通气治疗效果的预测价值[J].浙江医学，2020，42（13）：1381-1385.
[6]李*勇，石福艳，张培荣.国内慢性阻塞性肺疾病患者有创机械通气撤机应用膈肌超声诊断价值的Meta分析[J].国际呼吸杂志，2021，41（7）：494-500.
[7]吴海红，张维维.低水平PSV和T-piece自主呼吸试验在预撤机COPD患者中的应用价值[J].临床肺科杂志，2020，25（12）：1808-1812.
[8]中华医学会重症医学分会.机械通气临床应用指南（2006）[J].中国危重病急救医学，2007，19（2）：65-72.
[9]MACLEOD M，PAPI A，CONTOLI M，et al.Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals:diagnosis,treatment，prevention and disease impact[J].Respirology(Carlton,Vic.)，2021，26（6）：532-551.
[10]任慧敏，薛乾隆，温德惠，等.膈肌收缩速度联合急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气撤机结局的预测价值[J].临床内科杂志，2022，39（9）：598-601.
[11]王彦邻，冉海涛，敖梦.超声评估慢性阻塞性肺疾病患者膈肌功能应用进展[J].中国医学影像技术，2020，36（10）：1542-1545.
[12]罗彩琴，王东磊，何小花，等.床旁超声监测膈肌功能对COPD机械通气患者撤机结果的预测价值[J].上海医药，2023，44（3）：40-43.
[13]陈梦，王白冰，王丹丹，等.超声评估膈肌功能的应用进展[J].临床超声医学杂志，2022，24（5）：378-381.
[14]徐建桥，温若譞，赵瑛，等.长期机械通气患者膈肌功能的超声评估研究[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（2）：132-135.
[15]王怡洁，田霁松，王淑敏，等.超声评估膈肌功能预测成人机械通气撤机结局[J].中国医学影像技术，2022，38（12）：1893-1896.
[16]伍松柏，戴瑶，何峻，等.超声测量膈肌增厚分数联合膈肌位移在预测机械通气成功撤机中的价值[J].实用医学杂志，2021，37（12）：1592-1597.
[17]任鹏飞，朱凤琴，赵勇.超声膈肌功能评估在指导机械通气患者撤机中的应用[J].临床与病理杂志，2020，40（4）：920-925.
[18]赵永华，靳立振，于巧青，等.膈肌浅快呼吸指数在腹部脓毒症患者机械通气撤机中的预测价值研究[J].国际呼吸杂志，2020，40（15）：1148-1153.
[19]李辰，吕兴平，徐侨翌，等.床旁超声联合呼吸力学参数在呼吸衰竭患者撤机结局中预测价值研究[J].国际麻醉学与复苏杂志，2021，42（5）：471-475.
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/78466.html
