摘要：患者在经皮冠状动脉介入术（PCI）后，经常会出现胸痛、胸闷、心悸等症状。对于PCI术后胸痛的治疗，中医学有着得天独厚的优势。冠心病PCI术后胸痛的基本病机本虚标实，病位主要在心，气虚血瘀、气虚痰瘀、阳虚寒凝、阴虚毒蕴为冠心病PCI术后胸痛的病机关键。本文在此基础上提出“以补助通法”并衍生出益心气通血瘀法、益心气通痰瘀法、温心阳通阴寒法、滋心阴通热毒法以治疗此病，为临床治疗冠心病PCI术后胸痛提供新的诊疗思路。
关键词：以补助通法,血瘀,痰瘀,寒凝,冠心病,PCI
0引言
经皮冠状动脉介入术（PCI）是一种能使狭窄或堵塞的冠状动脉扩张、再通，从而恢复心肌供血供氧的一种微创疗法；作为冠心病的一种治疗手段，由于其疗效好、损伤小、恢复快、安全性高，已在全世界普及，受到人们的普遍认可。临床发现患者在术后发生胸痛的风险依旧存在，且PCI术后病机复杂多变，诊疗时困难重重。有研究显示，PCI术可以使95%以上的患者恢复冠脉供血，但冠脉造影显示，其中约有50%的患者冠状动脉远端的微血管血流没有完全恢复，这增加了心血管不良事件的发生率[1]。国外学者研究发现，PCI术后胸痛的发病率高达20%~40%，相关医疗费用比PCI术后无症状患者高出两倍以上[2]。目前对于恢复冠脉微血管血供方面，中医药有着多靶点整合干预的优势[3]，能有效提高患者生活质量，显著降低心血管不良事件发生率。
1 PCI术后胸痛的病机分析
祖国医学并没有PCI术后胸痛相关文献记载，根据患者在术后常有胸痛、胸闷、气短、乏力等表现，可将其归属于“胸痹”的范畴。《金匮要略》曾曰：“.....阳微阴弦即胸痹而痛......极虚也。”指出胸痹的病机为“阳微阴弦”，当上焦心肺阳气亏虚，瘀血、痰浊、水气等阴邪趁机阴乘阳位，正邪相争，造成上焦阳气郁闭，血脉不通，发生胸痹等病[4]。颜乾麟教授[5]认为PCI术后再狭窄的病机为本虚标实，这与胸痹阳微阴弦的病机不谋而合。患者的冠状动脉在行PCI术前多因动脉粥样硬化而狭窄或瘀堵，国医大师张学文[6]指出，动脉粥样硬化斑块与虚瘀痰毒有关。术前患者的冠状动脉因动脉斑块而狭窄或堵塞，PCI术虽然可疏通其血管，但是虚痰瘀毒等病理因素仍在。PCI术作为一种外源性手术，其支架和球囊为外来之物，对于人体脉络的损伤无法避免，这可归属于陈无极“三因学说”之中的“金刃所伤”[7]。《血证论》言：“刀伤乃是气分之血，气充肌肤乃能行血。”脉络损伤会伤及气血，这进一步加重了患者正气的不足，正虚导致血瘀、痰浊、毒邪等实邪内盛，阻于心脉，不通则痛。正如《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”且行PCI术的患者多为40岁以上的中老年人，中老年人易阳气不足，阴液损耗。所以，PCI术后的病机为本虚标实，且病位主要在心。本虚主要是心气虚、心阴虚、心阳虚，标实包括血瘀、痰浊、寒凝、毒邪等。
2因虚致实的病机演变
2.1心气不足，痰瘀内生
《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”心主血脉，心气虚则无力运行脉中之血[8]，血滞于脉中而成瘀。心与肺气血相助，当心血不畅时，肺主气功能亦会不足[9]。《素问·六节藏象论篇》曰：“五气入鼻......气和而生，津液相成。”即肺气足能行化津液，肺气虚亦会使津液停积成痰。《明医杂著》曰：“津液者，血之余。”津液与血同源[10]，血瘀脉中，又会使津液运行不畅凝聚成痰，正如《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。”《中风斠诠》云：“痰涎积于经隧则络中之血必滞。”痰积郁脉中不散，又会使脉中之血运行不畅而致血瘀。痰凝与瘀血互结于心脉，心脉不通[11]，不通则痛。如《脉因证治》所言：“胸痹之因，痰凝血滞是也。”临床研究表明，PCI术后患者心气虚时，更容易出现血瘀证，痰瘀证的相关证候。
2.2心阳不振，寒凝心脉
气属阳，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚[12]。心气虚日久，会伤及心阳，心阳不振[13]，血中所载阳气就会减少，且行PCI术的患者多为四十岁以上的中老年人，心阳渐衰，如《千金翼方·养老大例》所言：“人年五十阳气日衰，渐退。”人体内脏腑经络等能发挥正常的生理功能有赖于血中阳气的温煦，若阳气不足，人体内的各脏腑器官功能下降，虚寒内生。《素问·疟论篇》言：“阳虚则寒。”心阳不振，寒邪内生，若心胸上焦阳微，寒邪乘虚侵袭心胸，凝滞气机，收引血脉，导致心胸疼痛。如《圣济总录》所言：“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之。”故行PCI术的患者，心气虚日久及心阳，易有寒邪凝于心脉，发为阳虚寒凝之证。
2.3心阴虚损，痰瘀蕴毒
《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也。”年过不惑的患者，其心阴已经随着岁月的增长或疾病的影响而不足了。《黄帝内经》曾有“阴虚生内热”的记载，患者心阴不足，则内生虚热，虚热又会灼烧阴液，加剧阴液的亏虚。津血同源，阴液的不足，又会使阴血虚损。患者术后心气本虚，如今养气生气之阴血津液不足，气虚亦加重。《医学正传》曰：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”患者阴液亏虚，黏稠的津液则化为痰，血液黏稠则为瘀，且心气虚又会使痰瘀互结加重。《诸病源候论》云：“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热。”《伤寒心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治》曾言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”痰浊、血瘀等邪气蕴结日久未解，在体内虚热的作用下化热蕴毒，痰瘀毒复聚同攻心络，引发心胸剧痛。
3中医对于“以补助通法”的运用
“以补助通法”即通过补充虚损的正气，以助其通痰浊、血瘀、热毒等实邪，从而使气血津液畅通，脏腑经络发挥正常生理功能，帮助患者达到“正气存内，邪不可干”的生理状态。《景岳全书》言：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”指出人体正气如气血等虚则运行迟滞，盛则流畅，治之应补其不足以助通达。清代吴鞠通也提出过，对于“无水舟停”所致燥屎内结，应补阴液使“水道溢而舟自行”[14]。现代医家张伯礼[15]也运用气血双补的八珍汤治疗气虚血瘀型冠心病，疗效颇佳。王凤荣教授[16]也曾指出，PCI术后心绞痛的病机为络虚，治疗原则应以通补为宜。张艳教授[17]运用冠心方治疗冠心病，方中注重补气养血，避免使用大量活血化瘀药和破气逐瘀药，起到了既保护正气，又能使脉道畅通，气行血畅的疗效。
4“以补助通法”治疗PCI术后胸痛
4.1益心气通血瘀法
对于PCI术后气虚血瘀型胸痛的患者，可以采用益心气通血瘀法，临床上常用加味补阳还五汤、益气活血通脉颗粒、三参通脉合剂等予以治疗。加味补阳还五汤中以黄芪为君药，黄芪能补益心气，助心气行血，如《血证论》曰：“运血者即是气。”当归补血活血，通络止痛，补中有动，行中有补[18]，活血而不伤血，为臣药。川芎为血中之气药，可活血行气[19]、祛瘀止痛，地龙通经活络效果极佳，可行脉中瘀滞之血，赤芍、红花、桃仁三药合用可起活血化瘀、通经止痛之效，与川芎、地龙同为佐药。桂枝温通心阳、助阳化气，为使药。诸药合用，共奏益心气、通血瘀、止痹痛之功效。石磊等[20]研究发现，加味补阳还五汤可以有效改善PCI术后气虚血瘀证患者血脂和血液流变学相关指标。
4.2益心气通痰瘀法
临床上对于PCI术后气虚痰瘀型胸痛，采用益心气通痰瘀法，可以用补阳还五汤合栝蒌薤白半夏汤、冠心方、参芪瓜蒌半夏薤白汤等对患者予以治疗。张艳教授通过40余年的临床观察自拟冠心方治疗PCI术后胸痛气虚痰瘀交阻证，疗效显著。冠心方组成：黄芪、丹参、茯苓、葛根、益母草、瓜蒌、白芍、三七、延胡索。方中黄芪、丹参合用补心气活心血、通心经利心脉，可助通瘀痰，葛根通经活络、生津止渴，益母草、三七活血祛瘀行气，白芍养血敛阴止痛，瓜蒌、延胡索宽胸涤痰散结、活血行气止痛，茯苓利水渗湿、宁心安神，诸药合用共奏补心气养心血、通血瘀化痰浊之效。若患者痰多脘痞，可加薤白、半夏行气化痰、通阳降浊；若有热象可加竹茹清热化痰；若有小便黄赤、大便干结等热象较重者，可加桃仁、大黄活血化瘀、清解里热。
4.3温心阳通阴寒法
临床上对于PCI术后胸痛阳虚寒凝证，应采用温心阳通阴寒法，可以用乌头赤石脂丸加减、当归四逆汤化裁、通痹温阳逐瘀汤等予以治疗。《金匮要略》言：“心痛彻背......乌头赤石脂丸主之。”乌头赤石脂丸方中附子性温、散寒止痛，与蜀椒合用可温心中阳气以止痹痛，炮乌头温补心阳、散寒止痛，干姜温中散寒、回阳通脉[21]，四味辛温之药同用，温补心中之阳气，通心脉之寒邪；赤石脂温涩心阳、收敛阳气，使辛温之药得以制约，祛寒而不伤正，五药合用共奏温心阳通阴寒之效。如《金匮要略心典》曰：“心痛彻背……乌附椒姜同力协济，以振阳气而逐阴邪，取赤石脂者......安心气也。”若患者自汗气短乏力，可加黄芪、党参益气固表、养血止汗；若有纳呆，腹胀者，配伍焦山楂、砂仁，健脾和胃、理气化湿。
4.4滋心阴通热毒法
临床上对于PCI术后阴虚毒蕴型胸痛，应采用滋心阴通热毒法，可采用滋心之气阴的生脉饮、知柏地黄丸和化痰散瘀、清热解毒的温胆汤、升降散、血府逐瘀汤等予以治疗[22]。常用滋心阴药包括麦冬、生地、百合、五味子、柏子仁、知母、玉竹、酸枣仁等。由于心阴虚会导致心气虚加重，还应配伍补心气药，如黄芪、党参、人参、茯苓、太子参、茯神、莲子、甘草等。毒为痰瘀久蕴化热而成，还应配伍化痰药，半夏、瓜蒌、浙贝母、竹茹、前胡、桔梗、白果等，活血化瘀药，丹参、红花、桃仁、三七、川芎、延胡索、牛膝、鸡血藤[23]等，清热解毒药，黄芩、黄连、黄柏、龙胆、地骨皮、玄参、栀子、金银花等。
5总结
冠心病PCI术后胸痛在临床依旧常见，其病机复杂多变，很难诊治，消除患者病痛，提高患者生活质量至今仍是需要解决的难题。“以补助通法”可以针对其本虚标实的基本病机，从气虚血瘀、气虚痰瘀、阳虚寒凝、阴虚毒蕴四个方面入手，辨证使用益心气通血瘀法、益心气通痰瘀法、温心阳通阴寒法、滋心阴通热毒法予以治疗，虚证与实证同治，既补益了患者因疾病与手术或年事已高而受损的正气，又因脏腑气血失调而产生的实邪，为冠心病PCI术后胸痛提供了新的诊疗思路。
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