摘要 目的 :观察处方精简在老年慢病管理中的应用效果 。 方法 : 分析老年慢病管理中应用处方精简 的影响因素 ,采用 SCOOT 五步法进行处方精简 。 结果 : 处方精简减少患者服药种类 , 降低诊疗费用 的同时达到控制病情稳定 。 结论 :SCOOT 五步法很好的实现处方精简在临床慢病管理中的应用 。
随着临床药学的发展 ,越来越多的学者关注处方 精简在临床的应用 。 根 据 我 国 第 七 次 人 口 普 查 结 果 显示我国老年人口达 2 . 6 4 亿人 , 占总人口的 1 8 . 7 % , 人口老龄化将日趋严峻 ,老年人多重用药的情况非常 普遍且难以避免 ,据统计 2 0 %的老年人同时患 5 种以 上疾病 ,≥ 6 5 岁 人 群 中 多 于 4 0 %的 患 者 每 周 至 少 使 用 5 种不 同 的 药 物 , 1 2 %的 患 者 每 周 至 少 使 用 ≥ 1 0 种不同药物 。 因此关注 老 年 人 多 重 用 药 的 风 险 并 提 出有效的管理措施显 得 尤 为 重 要 。 笔 者 在 本 文 应 用 实际案例 探 讨 处 方 精 简 在 老 年 慢 病 管 理 中 的 应 用 。 处方精简 是 通 过 平 衡 利 弊 , 系 统 地 停 用 不 适 当 的 药 物 ,更加合理管理多重用药 。“不适当用药 ”亦含潜在 风险大于获益的药物 , 其 中 包 括 高 危 药 物 、不 再 获 益 的药物 、预 防 性 用 药 及 可 能 给 患 者 带 来 严 重 负 担 的 药物[1] 。
1 老年慢病管理中应用处方精简的影响因素
1 . 1 老年患者认知度
老年慢病管理质量直接影响老年患者健康 , 常见老年慢病多包含糖尿病 、冠心病 、慢性支气管炎以及高血压等 ,且老年患者多合并多种慢性病 。如患有冠 心病的患者伴发高血 压 , 导致在疾病治疗期间 , 患 者 需同时使用硝酸甘油 、硝苯地平药物 。药种数量持续增加 ,除了有可能缓解病外 ,也会带来不良反应。故此应当充分应用处方精简 ,有利于提升多重用药合 理性 。实际上 ,在处方精简应用初期,需要先行探寻影响应用效果的具体因素 ,而后有针对性改善老年慢病管理方法 ,确保方精简发挥辅助用药管理作用。结合笔者相关研究 , 在老年慢病管理过程中,老年患者的认知度往往影响服药行为 。考虑到某些患者常通过服药方式减缓心理负担 ,致使患者对医药管理者提出的处方精简建议表示排斥或漠视 ,甚至在多重用 药期间即使出现不适 感 , 也 不 愿 主 动 停 药 , 这 样 反 而 会限制老年慢病管理工作的顺利开展 。 因此 ,要想保 证处方精简在老年慢病管理中彰显实践价值 ,应当先 行提高老年患者的认知度 , 以期随着用药依从性的提 升 ,能够优化处方精简实施效果 。
以某位患有骨关节炎疾病的老年患者为例 ,在遵 照医嘱使用布洛芬等非甾体抗炎药时 , 患者后期因胃 肠不适前往医院开具质子泵抑制剂 ,致使用药后病症 趋于加重趋势 。对此 , 医药管理者应当先行为患者列 举合并疾病药物治疗清单 ,之后秉承着 “颇为友善 ”原 则整理新处方 ,保证在 处 方 用 药 阶 段 , 各 病 症 均 可 得 到最优化处理 , 以简单易懂的语言为患者分析药物功 效与配伍规律 ,经过知 识 普 及 后 , 患 者 能 够 在 处 方 精 简应用中表现出积极态度 ,更易实现老年慢病的有效 管理 。
1 . 2 医疗团队专业性
老年慢病管理者在处方精简应用阶段 ,还要充分分析医疗团队的专业性 ,无论在评估用药风险还是制定处方精简方案上 ,都要以专业知识进行合理考量。 一旦医药工作人员职业能力不强 ,极易影响处方精简 应用质量 ,甚至削弱处方有效性和安全性 。 所以 , 医疗团队职业水平 ,也是较为关键的影响因素 。 比如在 同时使用镇静剂与抗胆碱药物时 ,应当对其实施处方 精简 ,全面了解药物禁忌与适应症 , 之后将药量控制在合理范围内 , 以免产生药效 “弊大于益 ”的后果 。基于此 ,老年慢病管理期间应当参照上两项因素 , 规范应用流程 , 以便取得显著的实施成果 。
2 处方精简的应用要点
2 . 1 应用指南
老年慢病管理工作重心是为了维护老年患者健康 ,提高患者幸福指数 。而应用处方精简应当应用指 南有序调整药品应用方向 ,促使患者能合理用药处方 中保持病情稳定 。
此处列举消化性溃疡等患有胃肠疾病的老年患者 ,对质子泵抑制剂应用处方精简 。其中面对此类合 并症老年患者 ,需要先行判断所服药物属于预防性还 是治疗性药物 。若为预防性药物 ,需要分析是否存在 应激性病变反应 ,并对药物病症匹配度予以评估 ,若符合用药病症范围 ,则需要控制用药疗程 ,多在一周左右 ,且持续用药时间不可超出 1 4 天 ,且用药三日后 观察患者的病情 , 了解是否需要停用质子泵抑制剂 。 对于合并脑血栓者 ,在其使用抗血小板药物阶段, 应确定是否存在出血高危因素 ,排除风险后遵照医嘱用 药 ,持续用药六个月后选择调整方案 , 也可以隔日服用质子泵抑制剂 。按照应用指南标准 , 即可强化处方 精简应用效果 。
2 . 2 应用步骤
根据 SCOTT 提 出 的 五 步 法 , (1) 明 确 患 者 用 药 情况 ; (2) 根据药物风险评估干预强度 ; (3) 评 估 被 停 药物的可行性 ; (4) 判断精简的优先级 ; (5) 实 施 停 药 及监测方案[2] 。处方精 简 在 降 低 老 年 人 多 重 用 药 的 风险和防止不合理用药方面的作用越来越突出 ,下面 就一例老年人多重用药处方精简过程分析如下 。
第一 步 : 明确患者用药情况 : 帮助患者列出近期 服用药物(见表 1) ,客观询问患者是否遵医嘱规律服 用药物 ,若 未 服 用 则 列 出 具 体 理 由(容 易 忘 记 、价 格 高 、不良反应等) 。 该患者服用药物种类多达13种 , 患者在服用布洛芬缓释胶囊的时候未按医嘱服用 , 而是在出现疼痛时服用一粒, 其余药物均遵医嘱服用 。 患者男 ,7 5 岁 ,诊断 :心房纤颤 、PCI 术后 3 年 、2 型糖 尿病 、关节炎 、失眠 。
因素和患者因素明确并评估药物可能诱导的风险 , ① 药物因素 : 根据药品说明书和《中国国家处方集》该处方中患者需慎用的药物有华法林 、布洛芬 、曲美他嗪 、帕罗西汀 ;老年敏感性较高的药物有单硝酸异山梨酯 、阿托伐他汀、阿普唑仑;老年敏感性降低、反应降低的药物有美托洛尔 ;用药过程中需密切监护的药 物有氯吡格雷 、坦索罗辛 、格列美脲 ; 可安全用于老年 患者的药物有厄贝沙坦 、埃索美拉唑镁肠溶片 。 ②患者因素 : 男 , 75 岁 , 神志清楚 、多种并发症 、用药种类繁多 、但依从性较好 。
第三步 :评估停用药物的可行性 : 没有有效指征 的药物 ; 处方联级的药物 ; 症状已缓解的药物 ; 无法 带来更多获益的预防性用药;无法承受治疗负担的药物;症状无法控制的药物,老年人慎用和禁用的药物 。
该患者药物被精简的可行性评估情况如下 :氯吡 格雷 、布洛芬 、华法林 、阿普唑仑为 A 级警示的药物 , 需优先进行用药调整和干预[3] 。氯吡格雷 :患者房颤 合并 PCI 术 后 , CHADS2-VASc 5 分 , HAS-BLED 3 分 ,为脑卒中出血的高危人群 ,冠心病 PCI 术后 3 年 给予华法林长期单药维持治疗即可 , 因此建议停用氯 吡咯雷 。 布洛芬 : 根据老年人潜在不适当用药 Beers 标准 2 0 1 9 修订版[4] > 7 5 岁或口服或肠外注射皮质类固醇 、抗凝血药或抗血小板药物的患者中消化道出 血或消化性溃疡病的风险增加 , PPI 或米索前列醇可适当减少但不能消除风险;非甾体抗炎药引起的上消化道溃疡 、大出血或穿孔发生率在治疗 3 ~ 6 个月 的患者中约 1 % ,在治疗 1 年的患者中发生率约 2 % ~4 % ; 血压升高 ,诱发肾脏损伤 ; 其风险与剂量有关 。且有研究表明在中等剂量下,塞来昔布在心血管安全性方面不低于布洛芬或萘普生[5] ,但胃肠道出 血风险明显低于布洛芬 ,对于已知患者心血管疾病患 者 ,建议使用中等剂量的塞来昔布,而不是非选择性NSAID 。阿普唑仑:根据老年人潜在不适当用药Beers 标准 ,老年人对该药物更敏感,对长效制剂的代谢减少 ;一般情况下,苯二类药物都会增加老年人认知功能障碍 、谵妄 、跌倒 、骨折和机动车辆事故 风险 ,建议尽量避免使用 。
根据 Beers 标准存在药物相互作用联用增加出血风险的药物有氯吡格雷 、布洛芬 、帕罗西汀 、通心络胶囊 、格列美脲 。帕罗西汀 :患者焦虑评分8分 ,抑郁评分6分 ,建议患者症状好转稳定后逐渐减量直至停药 。格列美脲方案不变。通心络胶囊没有明确的获益 ,却明确的增加出血风险,建议停用。曲美他嗪调整为 2 0 mg BID 餐时服用 , 由于存在肾功能与年龄相 关性的下降 ,老年患者的曲美他嗪暴露量可能增加 。
第四步 : 判断药物停用顺序为首先危害最大 ; 其 次获益最小且停药反应或疾病反跳的可能性最小的 ; 最后停药意愿最强的 。综合评估 ,提出建议 ,如表 2 。
第五步 :征得患者同意后开始实施停药及监测方 案 。一次停止一种药物 ,有助于判断停药后的益处或 损伤是由于某 一 特定 的 药 物 , 必 要 时 可 以 加 以 纠 正 。 指导患者关注停药后患者出现任何不良事件 ,并做好 记录 。 同时将药物调整告知照顾人员及相关医务人员。 此外 ,在处方精简应用中 ,还要注重停药后不良反应的发 生情况 。 比如停用抗精神药物后 ,可能会出现睡眠质量 下降或者呕吐头晕、行动受阻等后果 。而停用抗胆碱能 药物后 ,可见焦虑感增加、头疼恶心现象 。停药利尿剂则 容易发作水肿 ,甚至是心衰 。关于糖皮质激素药物的停 用 ,可见食欲减退、血压下降状况 。为改善老年患者健康 状态 ,应用处方精简时 ,需要采取有效措施减缓停药不适 感 ,以此增加患者的认可度 ,避免因停药不良反应而产生 药物使用心理依赖性。
根据处方精简原则 ,考虑该患者身体因素及药物 因素 ,对其处方进行精 简 , 逐 渐 停 用 两 种 无 适 应 证 用 药 ,更换了一种药物 ,患者用药方案调整后 ,病情控制 较稳定 ,经定期随访患 者 未 出 现 明 显 不 良 反 应 , 诊 疗 相关费用较预期减少特别是药物费用降低幅度较大 。 笔者用具体案例详细描述精简处方的步骤依据 ,精简 处方后患者更好的转归 。
3 老年慢病管理中应用处方精简的实践价值处方精简在实际应用环节往往具有深刻的实践价值 。具体体现在以下两个方面 。
(1) 获取优良预后 , 处方精简往往需要全科医生或者临床医师 ,就患者实际用药情况提出可行性处方精简方案 。而后通过多药物药种药量的精简 ,促使患 者拥有良好预后 。其中最为主要的是处方精简可以减少病故可能性 。老年患者随着身体功能减退 ,入院频率随之增加 ,治疗药物数量得以上升 。 而处方精简 可最大化发挥药效 ,切实保障机体功能稳定性, 以 此延长生存年限 ,避免因病症加重而出现死亡后果 。对 此 ,处方精简可以表现出改善预后结局的作用 。
(2) 消除不良风险 ,老年患者在服用多种药物时 , 很容易受恶心呕吐、头晕头痛等不良反应的刺激,出现行动力下降情况 ,从而加剧跌倒风险 。 而处方精简可适当减少不良反应发作率 ,继而增加老年患者舒适 度 ,使之免受跌倒侵害 。 而且还能提升病情稳定性 , 从根本上预防各种不良事件 ,维护老年患者安全 。据此 ,老年慢病管理工作可凭借处方精简取得令人满意的工作成就 ,就此提高临床医疗服务水平,值得临床医药工作者扩大处方精简的应用范围 ,提高重视度 。
4 结束语
老年人多重用药非常普遍 , 引起的相关危害不容忽视 。然而在临床中广泛采用处方精简的治疗方案具有很大挑战包括处方因素 、社会因素 、政策及进程 。 包括时间 、资金的限制 ,患者家属的依从性 ,各医疗机 构间 、医务人员间缺乏有效的沟通都导致药物管理并不理想 。 因此需要更多高质量的研究为精简处方提供可靠的依据 ,让精简处方在临床结果中发挥更大的 作用并得到广泛的应用 。
参考文献
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[4] Samuel M J. American Geriatrics Society 2 0 1 5 Updated Beers Criteria for Potentially Inappro- priate Medication Use in Older Adults [J] . Jour- nal of the American Geriatrics Society , 2 0 1 5 , 6 3 (1 1) :2 2 2 7 -4 6 .
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