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【摘要】目的探究剖宫产产妇术后接受右美托咪定联合纳布啡静脉自控镇痛对产妇术后疼痛、睡眠、舒适度、应激反应及产后泌乳的影响。方法据随机数字表法将2019年6月至2023年5月于锡林郭勒盟中心医院行剖宫产的78例产妇分为对照组（39例，术后用纳布啡镇痛）与观察组（39例，术后用右美托咪定联合纳布啡镇痛），持续镇痛48 h并观察至出院。比较两组产妇术后12、24、48 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、阿森斯失眠量表（AIS）评分及舒适度（BCS）评分，血清泌乳素水平及白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平；记录两组产妇术后初乳时间及相关不良反应发生率。结果术后12~48 h，两组产妇VAS疼痛评分、AIS评分均呈逐渐降低趋势，BCS评分呈逐渐升高趋势，且术后12、24、48 h时观察组患者VAS疼痛评分、AIS评分均低于对照组，BCS评分高于对照组；术后12~48 h，两组产妇血清催乳素含量均呈逐渐升高趋势，血清IL-6、Cor、NE水平均呈逐渐降低趋势，且术后各时间点观察组产妇血清催乳素含量均高于对照组，血清IL-6、Cor、NE水平均低于对照组；观察组产妇初次泌乳时间较对照组更短（均P＜0.05）；两组产妇术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论剖宫产产妇术后采用右美托咪定联合纳布啡静脉自控镇痛，可更有效减轻产妇术后应激反应与疼痛，并改善产妇术后睡眠质量与舒适度，促进产后泌乳，且有良好的安全性。
【关键词】剖宫产产妇;右美托咪定;纳布啡;镇痛;产后泌乳;疼痛;应激
剖宫产虽能解决异常分娩，抢救母婴生命，但剖宫产术后产妇仍会发生子宫复旧疼痛感、强烈切口疼痛，不仅延长患者术后康复时间，还会增加产妇产后抑郁的发生率。纳布啡是一种阿片受体激动-拮抗剂，且相较于传统的阿片受体，其主要激动κ受体，对于内脏痛有更好的缓解作用，可用于抑制中重度疼痛；且具有较高的安全性。但纳布啡的镇痛作用具有封顶效应，单纯依靠增大剂量也会导致相关不良反应增多，且其不具备抗炎作用，无法抑制产妇术后炎症，预防产褥期感染[1]。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素能受体激动剂，能起到镇痛、镇静、抗焦虑、抗炎等多种作用，有利于降低患者术后应激反应，减少产后抑郁风险[2]。但目前关于两者联合用于剖宫产术后镇痛对产妇术后泌乳及应激因子的影响研究尚不多见，基于此开展本研究，旨在分析剖宫产产妇接受右美托咪定联合纳布啡术后静脉自控镇痛的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2019年6月至2023年5月于锡林郭勒盟中心医院行剖宫产的78例产妇，根据随机数字表法分为对照组（39例）与观察组（39例）。对照组产妇年龄23~33岁，平均（26.74±1.33）岁；孕周37~41周，平均（39.43±1.22）周；美国麻醉医师协会（ASA）分级[3]：Ⅰ级27例，Ⅱ级12例。观察组产妇年龄24~32岁，平均（26.82±1.35）岁；孕周38~42周，平均（39.47±1.21）周；ASA分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级13例。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：①符合《妇产科学（第3版）》[4]中剖宫产指征，并进行剖宫产分娩；②血常规及凝血功能正常；③未合并内、外科严重疾病。排除标准：①合并妊娠期高血压疾病；②对本研究使用药物过敏；③阿片类药物成瘾。此次研究经锡林郭勒盟中心医院医学伦理委员会审核批准，产妇及其家属均已签署知情同意书。
1.2麻醉与手术方法两组产妇均行腰-硬联合麻醉，入手术室前均禁食6~8 h，禁饮4 h，给予呼吸面罩，常规监测生命体征，开放静脉通路。以L3~4为穿刺点，以利多卡因进行局部浸润麻醉，然后采取直入法进行硬膜外穿刺，穿刺针到达硬膜外腔后，以25G腰麻针穿刺硬脊膜与蛛网膜后见脑脊液，回抽顺畅给予0.5%的盐酸布比卡因注射液（湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021019，规格：5 mL∶12.5 mg）1.5~1.8 mL，并行硬膜外腔置管，麻醉完成后嘱产妇平卧，调整并维持麻醉平面为T4~6，麻醉效果满意后行剖宫产手术。待胎儿娩出断脐后，确定产妇子宫收缩良好、无大出血且生命体征平稳后，在其意识清醒的状态下连接自控静脉镇痛泵实施静脉自控镇痛（PCIA）。对照组PCIA药物组成为2 mg/kg体质量盐酸纳布啡注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20130127，规格：2 mL∶20 mg），观察组PCIA药物组成为2 mg/kg体质量盐酸纳布啡+4μg/kg体质量盐酸右美托咪定注射液[四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20233656，规格：4 mL∶0.4 mg(按C13H16N2计)]。两组PCIA药物均用0.9%的氯化钠注射液稀释至100 mL，自控镇痛泵设置参数为：首剂量2 mL，自控剂量0.5 mL/次，背景剂量2 mL/h，锁定时间15 min，持续镇痛48 h。均观察至出院。
1.3观察指标①术后镇痛、睡眠质量及舒适度。于术后12、24、48 h使用视觉模拟量表（VAS）[5]评估两组产妇术后宫缩痛程度，VAS疼痛评分满分10分，得分越低代表患者疼痛程度越低；使用阿森斯失眠量表（AIS）[6]评估睡眠质量，总分24分，得分越高，失眠越严重；使用舒适度（BCS）评分[7]评估产妇术后舒适情况，总分4分，得分越高，舒适度越高。②泌乳功能与应激指标。采集两组产妇术后12、24、48 h空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r/min，15 min）制备血清，将其分成2份，取其中1份使用酶联免疫吸附法检测血清催乳素含量，同时记录初乳时间；另1份使用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平。③不良反应。统计产妇呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生情况。
1.4统计学方法用SPSS 26.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料经S-W法检验证实均符合正态分布，以(x±s)表示，组间比较行t检验，组内多时间点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK-q检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组产妇术后疼痛、睡眠及舒适度评分比较术后12~48 h，两组产妇VAS疼痛评分、AIS评分均呈逐渐降低趋势，BCS评分呈逐渐升高趋势，且与对照组比，观察组VAS疼痛评分、AIS评分更低，BCS评分更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
2.2两组产妇术后血清催乳素含量及初次泌乳时间比较术后12~48 h，两组产妇血清催乳素含量均呈逐渐升高趋势，且观察组更高；观察组产妇初次泌乳时间较对照组更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。
2.3两组产妇术后血清应激指标水平比较术后12~48 h，两组产妇血清IL-6、Cor、NE水平降低，观察组更低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
2.4两组产妇不良反应率比较两组产妇术后不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
3讨论
由于剖宫产术后产妇机体处于炎症应激状态，术后持续剧烈疼痛，也会严重增加产妇发生产后抑郁风险，对产后康复造成不利影响。因此，术后必须给予安全有效的镇痛方案。纳布啡对于σ受体无活性，可产生良好的内脏痛镇痛效果，并可调节机体情绪，但单一使用该药时，通常用药剂量较高，患者可能会发生顽固性呕吐、血压紊乱等不良反应，因此建议联合其他麻醉药物共同使用。
右美托咪定对蓝斑核α2肾上腺素能受体具有激活作用，并能激发内源性促睡眠通路，且其还能激发脊髓背角α2受体，使细胞膜发生超极化，抑制疼痛信号向大脑传递，进而达到镇静、镇痛及改善睡眠的目的，其与纳布啡联合可更有效增强镇痛、镇静效果，减轻产妇术后宫缩痛程度，提升产妇舒适度，改善产妇术后睡眠质量[8]。本研究中，术后12、24、48 h时观察组患者VAS疼痛评分、AIS评分均低于对照组，BCS评分均高于对照组，表明右美托咪定联合纳布啡可以降低剖宫产产妇围术期疼痛，提高产妇术后舒适度，改善睡眠质量，预防产后抑郁。
剖宫产术后急性疼痛可诱发产妇机体的炎症应激反应，内源性儿茶酚胺水平异常升高，导致泌乳素分泌水平降低并延迟初次泌乳时间，影响剖宫产产妇术后早期哺乳。右美托咪定可选择性作用于全身的α2肾上腺素受体，抑制交感神经递质的释放与传递，继而减少儿茶酚胺的释放量。两者联合可增强镇痛效果，且更有效降低手术对神经内分泌的不良影响，有助于血清催乳素的提升，促进产妇泌乳[9]。本研究中，术后各时间点观察组产妇血清催乳素含量均高于对照组，初次泌乳时间较对照组更短，这提示右美托咪定联合纳布啡通过增加镇痛效应缓解产妇术后疼痛应激，继而更有效促进剖宫产产妇术后泌乳。
手术创伤会导致产妇产生严重的炎症应激反应，导致相关应激反应指标血清IL-6、NE、Cor水平均升高。纳布啡可在脊髓内高浓度分布，有效缓解内脏痛，减少神经兴奋递质谷氨盐酸的传递，减轻产妇术后应激反应，但纳布啡无抗炎作用，而右美托咪定联合纳布啡使用能对交感神经递质的释放起抑制作用，降低甲肾上腺素生成量，抑制茶酚胺水平，从而使机体应激反应水平降低，提升氧自由基的清除作用，从而使机体炎症反应有所减轻[10]。本研究结果显示，术后观察组产妇血清IL-6、Cor、NE水平均低于对照组，表明右美托咪定联合纳布啡能降低剖宫产产妇术后炎症应激反应，利于产后恢复。此外，与单一使用纳布啡相比，右美托咪定联合纳布啡使用能降低纳布啡使用剂量，在起到有效镇静、镇痛效果的同时，降低消化系统、心血管系统等不良反应的发生风险，因此，本研究中观察组产妇术后不良反应总发生率较对照组降低，但组间比较无显著性差异，可能与本研究样本量较小有关，后续仍需扩大样本量进一步深入研究。
综上，剖宫产产妇术后采用右美托咪定联合纳布啡静脉自控镇痛，相较于单独纳布啡镇痛，可更有效降低产妇术后应激反应，减轻疼痛程度，并改善产妇术后睡眠质量与舒适度，促进产后泌乳，且具有良好的安全性，可推广。
参考文献
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[10]么娜,蔺杰,贾玉刚.TAPB联合剖宫产术后应用舒芬太尼静脉自控镇痛对产妇应激反应和舒适度的影响[J].中国性科学,2020,29(8):55-58.
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