老年胆总管结石继发急性重症胆管炎患者行急诊内镜逆行胆胰管造影术治疗的疗效和安全性论文

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　　【摘要】目的 分析老年胆总管结石继发急性重症胆管炎（ACST ）患者行急诊内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）对患者手术相关 指标、肝胆生化指标、炎症指标及并发症的影响。方法回顾性分析盐城市第三人民医院 2022 年1月至 2023 年 7月收治的 80例老年胆总管结石继发 ACST患者的临床资料，按照其治疗方式分组，将采用腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）治疗的患者作为LCBDE 组（ 40例），采用ERCP治疗的患者作为 ERCP组（40例），比较两组患者手术相关指标，术前及术后3d的肝胆生化指标、炎症 指标，以及并发症的发生情况。结果 ERCP组患者腹痛缓解时间、住院时间均较 LCBDE组短（均 P<0.05 ），两组患者发热缓解时间、黄疸消退时间、结石取净率经比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05 ）；与术前比，术后3d两组患者血清总胆红素（TBiL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平均降低（均 P<0.05 ），但两组间经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05 ）；与术前比，术后3d两组患者血清高迁移率族蛋白 B1（HMGB1 ）水平、白细胞计数（WBC）均降低，且 ERCP组更低（均 P<0.05）；ERCP组患者并发症总发生率低于 LCBDE组，但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在老年胆总管结石继发 ACST 患者的临床治疗中，采取急诊 ERCP治疗可缩短患者腹痛缓解时间及住院时间，改善患者肝功能，减轻机体炎症反应，且安全性良好。

　　【关键词】胆总管结石; 急性重症胆管炎; 内镜逆行胆胰管造影术; 肝功能; 炎症反应

　　胆总管结石可引起胆道发生不完全梗阻，机体发生继发感染后，可引起全身炎症反应，损害多个脏器和组织。急性胆管炎一般发病急促，且病情进展迅速，老年患者由于机体各项机能减退，腹壁肌肉松弛，对痛觉敏感度下降，在出现急腹症时，通常症状表现不明显，因此就诊时多数已发展成急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype，ACST），增加了治疗的难度[1]。腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）、内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）均是临床治疗胆道疾病的常用微创术式，相较传统手术有着创口小、恢复快的优势[2]。其中LCBDE 术中需分离腹腔粘连，术后需进行T 管引流，因此可能增加窦道感染的风险，影响术后恢复速度；ERCP 不会受腹膜粘连的限制，并可在床边急诊进行，创伤更小，临床操作更方便[3]。鉴于此，本研究旨在分析老年胆总管结石继发ACST患者行急诊ERCP的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料 回顾性分析盐城市第三人民医院2022年 1月至2023年7月收治的80例老年胆总管结石继发ACST患者的临床资料，按照其治疗方式分为两组。LCBDE组（40例）中男性22例，女性18例；合并症：冠心病9例，高血压 15例，糖尿病 10例；年龄62~84岁，平均（71.02±6.98）岁。ERCP 组（40 例）中男性 23 例，女性17 例；合并症：冠心病8 例，高血压16 例，糖尿病11 例；年龄63~83岁，平均（70.58±7.64）岁。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《胆石症诊断治疗》 [4]中关于胆总管结石继发ACST的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准，且经影像学检查确诊；②白细胞计数（WBC）在20×109/L以上；③具备手术指征， 于24h内进行手术；④年龄在60 岁及以上。排除标准：①既往有胆道疾病治疗史；②合并重要脏器功能异常；③有上腹部手术史。本研究经院内医学伦理委员会批准。

　　1.2 手术方法LCBDE组采取LCBDE治疗：全身麻醉后，建立气腹，置入腹腔镜，对腹腔及肝胆情况进行探查，将胆总管充分暴露，穿刺抽吸出胆汁，切开胆总管，在取石钳辅助下将胆总管内结石彻底取出，留置T 管进行引流，缝合切口。ERCP 组采取ERCP治疗：局部麻醉后，经口插入十二指肠镜，控制插入深度，抵达十二指肠降部后，明确大乳头的位置，注入适量造影剂，明确结石体积、数目、位置等情况，根据患者具体情况判断是否切开乳头，利用取石球囊取石，结石难以取出时，采用球囊扩张胆管，机械碎石后取石，若结石无法一次性取出，则需实施二次取石，确保胆总管内结石全部取尽后，留置鼻胆引流管进行引流。术后给予两组抗感染等对症治疗措施。

　　1.3 观察指标①手术相关指标。记录两组患者腹痛缓解时间、发热缓解时间、黄疸消退时间、住院时间、结石取净情况。出院时对患者行B 超检查，显示无结石征象表示结石取净。②肝胆生化指标。抽取空腹状态下两组患者术前和术后3 d的外周静脉血5 mL，以3 000 r/min转速离心10min，取血清，采用全自动生化免疫分析仪（RocheDiagnosticsGmbH，型号：cobas8000）检测两组患者血清总胆红素（TBiL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。③炎症指标。血液采集及血清制备方法同②,采用免疫比浊法检测两组患者术前和术后3d血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）水平；另外采集患者空腹静脉血3mL，采用全自动血液分析仪 （希森美康株式会社，型号：XN-10B2）检测WBC。④并发症。记录两组患者并发症发生情况，包括胆瘘、感染、胆道出血、急性胰腺炎。

　　1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)] 表示，采用χ2 检验；计量资料经S-W 检验证实符合正态分布，以(x ±s) 表示，组间比较采用独立t 检验，术前术后比较采用配对t 检验。以P<0.05 表示为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 两组患者手术相关指标比较ERCP组患者腹痛缓解时间、住院时间较LCBDE组短，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组患者发热缓解时间、黄疸消退时间、结石取净率经比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

　　2.2 两组患者肝胆生化指标比较与术前比，术后3d 两组患者血清TBiL、AST、ALT 水平均降低，差异均有统计学意义（均P<0.05），但两组间经比较，差异均无统计学 意义（均P>0.05），见表2。

　　2.3 两组患者炎症指标比较与术前比，术后3d 两组患者血清HMGB1 水平、WBC 均降低，且ERCP 组更低，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表3。

　　2.4 两组患者并发症发生情况比较 ERCP 组患者并发症总发生率低于LCBDE 组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

　　3讨论

　　ACST的发生与胆总管结石患者发生胆道感染密切相关，胆总管结石发生后，胆道出现梗阻，使得胆汁无法及时排出体外，胆道内的胆汁含量不断增加造成淤积，胆总管压力升高，破坏了胆管管壁细胞的正常功能，从而造成肠道细菌移位导致细菌感染。临床对于该病的治疗，首先需要进行急诊手术实现胆总管减压或解除梗阻，传统手术方法为胆道切开引流减压，但老年患者一般合并多种慢性疾病，机体的各项机能减退，病情较为复杂，对手术的耐受性较差，对手术的安全性要求更加严苛[5]。

　　LCBDE、ERCP 均是临床常用的微创术式，可有效解除胆道梗阻，降低胆总管压力，缓解患者临床相应症状，且创伤较小，结石取净率高。其中LCBDE 是在胆道镜的辅助下完成取石，其术中易受腹腔粘连而影响手术操作，且术后需放置T 管进行引流，可能发生T 管脱落和窦道感染的情况，影响患者术后恢复[6]。ERCP 作为一种高级内 镜治疗技术，通过十二指肠镜进行胆道完成取石，无需在腹部形成切口，不会受腹膜粘连的限制，对患者的创伤更小，且操作简便，针对老年患者安全更有保障，且能够在短时间内缓解患者的急腹症，患者术后恢复快[7]。

　　本研究结果显示， ERCP 组患者腹痛缓解时间、住院时间均较LCBDE组更短，提示在老年胆总管结石继发ACST患者中，采取ERCP 治疗能够加快患者的腹痛症状缓解，缩短患者住院时间。分析原因， LCBDE 需采取全身麻醉，麻醉药物可对机体产生负面影响，且该手术方式手术操作难度较大，手术风险更高，加之术后需要长时间留置引流管，增加了术后感染风险，因此患者术后康复进程缓慢，腹痛缓解时间和住院时间相对较长[8]。ERCP 可采取局部 麻醉的方式，在患者清醒状态下进行，减轻了麻醉药物的影响，且对腹腔的干扰较小，有利于维持腹腔内环境，促进患者术后恢复[9]。

　　胆道梗阻及胆汁反流均会引起胆道系统功能紊乱，从而对患者肝功能造成损害，机体内的TBiL、AST、ALT 等肝功能指标，均会呈现上升趋势，检测该项指标能够对急性胆管炎患者的病情进行准确判断[10]。本研究结果显示，与术前比，术后3d 两组患者血清TBiL、AST、ALT水平均降低，但两组间经比较，差异无统计学意义，提示LCBDE、ERCP 治疗均可缓解老年胆总管结石继发ACST患者的胆道压力，改善患者肝功能。LCBDE、ERCP 手术治疗均能够有效消除病因，解除胆道结石梗阻，降低胆道压力，缓解了由于胆道梗阻、肝胆血屏障受损造成的肝功能损伤，从而使机体TBiL、AST、ALT 水平降低[11]。

　　本研究结果显示，与术前比，术后3d 两组患者血清HMGB1 水平、WBC 均降低，且ERCP 组更低，提示在胆总管结石继发ACST 的老年患者中， ERCP治疗可有效降低炎症因子水平， 减轻机体炎症反应。胆总管结石继发ACST患者多伴随全身化脓性感染，WBC 随之升高， 大量炎症因子被释放，对体内各器官造成损害，严重者会发生器官衰竭。患者器官功能发生障碍后，机体HMGB1 水平会升高，并促进炎症因子释放，导致机体发生全身性炎症反应[12]。ERCP 治疗可快速有效地解除胆道结石梗阻， 缓解胆汁淤积造成的胆总管高压现象，从而减轻由于胆管管壁细胞破坏引起的细菌移位和感染，且ERCP 在胆道造影技术指导下进行，减少了反复探查取石的次数，创伤更小，操作时间更短，缓解患者机体炎症的效果优于LCBDE[13]。另外，本研究结果显示，ERCP 组患者并发症总发生率低于LCBDE组，差异无统计学意义，这提示ERCP 可减少老年胆总管结石继发ACST 患者术后并发症，安全性良好。

　　综上，在老年胆总管结石继发ACST 患者的临床治疗中，采取急诊ERCP治疗可缩短患者腹痛缓解时间及住院时间，改善患者肝功能，减轻机体炎症反应，且安全性良好。但是本研究也存在一些不足，如纳入的样本量较少，且未考察患者的结石复发情况，因此需要在今后的研究工作中纳入更多样本量， 增加复发情况的观察，进一步考察急诊ERCP治疗在胆总管结石继发ACST 老年患者中的确切疗效。

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