【摘要】 目的 探讨富血小板纤维蛋白(PRF )在拔牙窝软硬组织修复过程中的临床效果，为提升该疾病的治疗效果提供依据。 方法 选取 2021 年 1 月至 2023 年 5 月中国航天科工集团七三一医院收治的 22 例口内有两颗牙齿需要拔除的患者， 共 44 颗， 根据随机数 字表法将同一患者不同拔牙窝区域分为对照组和观察组， 各 22 颗。对照组进行常规处理， 拔牙窝血凝块充满后自然愈合;观察组将 PRF 栓置于拔牙窝内以 PRF 进行位点保存处理。比较两组患牙拔牙后第 7 、14 d 的牙龈愈合率， 拔牙前及拔牙后 6 个月的颊侧、舌侧牙槽嵴高 度与牙槽嵴宽度以及牙槽嵴灰度值。结果 两组拔牙后第 7 、14 天的牙龈愈合率均呈上升趋势，且观察组高于对照组(均 P<0.05 ); 两 组拔牙前及拔牙 6 个月后颊侧牙槽嵴高度、舌侧牙槽嵴高度、牙槽嵴宽度及灰度值经比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 在 拔牙窝软硬组织的修复中采用 PRF 进行位点保存处理可让患者的软组织更快愈合，为牙槽嵴的愈合尽早建立封闭空间，对其硬组织改善 有一定的促进作用。
临床中常出现因牙髓疾病、牙周病、阻生齿等原因导致牙齿被拔除的情况，牙齿拔除后需要修复缺失的牙 齿以恢复咬合功能，由于拔牙后大部分牙齿存在不同程 度的软硬组织萎缩或吸收现象，影响牙齿的修复。因此 出现各种不同方式的牙槽嵴保存术，维持或改善牙槽窝 的形态和质量，即在拔牙窝内采取相异生物材料的填充 或植入，抑制牙槽骨吸收，从而实现牙槽骨的保存 [1]。 目前，进行牙槽嵴保存术的方法有很多，很多生物材料 和术式都显示了较好的保存效果，但没有一种特定的手 术方式和生物材料是完美的，生物材料和术式的选择取 决于患者的临床条件、医师的经验。富血小板纤维蛋白 (PRF)是从静脉血中提取的富含血小板、白细胞及多种 类型生长因子的第二代纤维性血液制品，能够加快成骨 细胞粘附、细胞分裂和分化，调节影响骨再生的胶原蛋 白的形成。PRF 的制备过程简单，安全性高且价格低廉， 不需要任何凝血酶或凝血剂 [2-3]。本研究旨在对 PRF 在拔 牙窝软硬组织修复过程中的临床作用进行分析，期望探 寻简单、安全、有效的牙槽嵴修复方式，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2021 年 1 月至 2023 年 5 月中国航 天科工集团七三一医院收治的 22 例口内有两颗牙齿需要 拔除的患者，根据随机数字表法将同一患者不同拔牙窝 区域分为对照组和观察组，各 22 颗。其中男性 15 例，女性 7 例;年龄 18~79 岁， 平均(49.01±18.04)岁，对照 组拔牙位置：磨牙 19 颗，双尖牙 3 颗;观察组拔牙位置： 磨牙 20 颗，双尖牙 2 颗。两组患牙均为同一个体同颌或 对颌同名牙，牙齿及牙槽骨情况相近，差异无统计学意义 (P>0.05)，组间具有可比性。纳入标准：①患者口内有两 颗相似牙位的牙齿需要拔除;②需要拔除的患牙区域没有 明显的炎症;③受试者接受拔牙手术的依从性较好。排除 标准：①患者有拔牙禁忌证;②合并凝血功能障碍;③有 二膦酸盐类药物用药史;④合并先天性免疫疾病;⑤合并 脏器功能障碍。本研究经过中国航天科工集团七三一医院 医学伦理委员会批准实施，且所有患者均已签署知情同意书。
1.2治疗方法
1.2.1 PRF的制备和处理拔牙前 5 min，抽取患者肘前 静脉血 20 mL 分别放入没有抗凝剂的离心管内，每支离 心管 10 mL，离心(3 000 r/min，10 min)，离心完成后静 置 5 min，呈现出 3 层结构，最底层是红细胞层，呈现红 色凝胶状，中间层是富含生长因子的 PRF 层，呈现淡黄 色凝胶状，最顶层是血浆层，呈淡黄色澄清液体状。使用 无菌镊子取出中间层，并用无菌剪刀去除红细胞层，即可 获得中间的 PRF 凝胶层。将 PRF 凝胶置于成型盒中完成 塑型，获得 PRF 栓和 PRF 膜。
1.2.2 微创拔牙所有患者拔牙过程均一致，且均由同 一口腔科医师完成。以 1% 双氧水含漱 1 min，碘伏对面部及口内消毒，使用阿替卡因肾上腺素注射液(法国碧兰 公司， 注册证号 H20140732.规格： 1.7 mL/ 支)行局部浸 润麻醉，麻醉显效后，分离牙龈，微创器械将患牙整体拔 除，搔刮拔牙窝将所有炎症肉芽组织从拔牙窝中去除，至 清洁骨面，生理盐水冲洗。对照组在牙齿拔除后，拔牙窝 血凝块充满后自然愈合。观察组将 PRF 栓置于拔牙窝内， PRF 膜置于上方至龈缘水平，行“8”字缝合固定 PRF 膜。 术后 48 h 内进行间断冷敷处理，遵循拔牙后的注意事项， 两组术后均进行 6 个月随访。
1.3观察指标 ①牙龈愈合情况。拔牙后用牙周探针测 量拔牙窝颊舌侧牙龈的距离作为起始距离，拔牙后第 7、 14 天再次测量，愈合率 =[(初始距离 -拔牙窝颊舌侧 牙龈边缘距离) / 初始距离 × 100%]。②牙槽嵴颊侧高度 (B)、牙槽嵴舌侧高度(P)及牙槽嵴宽度(W)。于拔牙 前、拔牙后 6 个月实施锥形束 CT(CBCT)扫描，测量两 组拔牙前后颊侧牙槽嵴高度、舌侧牙槽嵴高度、牙槽嵴宽 度。具体方法：对上下颌骨在 110 kV，1~20 mA 的条件下 进行 CBCT 扫描，选择层厚 20 mm，间距 0.3 mm进行断 层数据重建，以邻牙牙槽嵴顶连线确定水平线(如为游离 端则以近中邻牙牙槽嵴顶确定水平线)，颊舌侧中点确定 颊舌侧线，两邻牙边缘嵴中点连线的中点确定矢状线(如 为游离端牙齿则以拔牙前牙冠近远中向距离的二分之一距 离为测量点)，测量平面确定后，选用自带测量软件测定 颊侧牙槽嵴顶和舌腭侧牙槽嵴顶至过上颌窦底最低点(或 下牙槽神经管管壁之上壁的最高点) 水平线的垂直距离即 分别为颊侧牙槽骨高度和舌腭侧牙槽骨高度，测定过颊侧 牙槽嵴顶和舌腭侧牙槽嵴顶的垂线间的水平距离即为牙槽 骨宽度。③灰度值。拔牙前与拔牙后 6 个月分别用 CBCT 扫描并使用 Image J 软件测量所拔牙齿牙根间隔(单根牙 根尖处) 的灰度值，拔牙后先确定拔牙窝区域中点，测定 此点的灰度值。以近远中邻牙的牙槽嵴顶颊舌侧中点连 线的中点(如为游离端牙齿则以拔牙前牙冠近远中向距 离 1/2 距离处) 向根尖端选取拔除牙根 1/2 距离处视为拔 牙窝区域中点。灰度值高则视为此处骨密度高，骨组织质量好。
1.4统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件进行分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验符合正态分布，以 (x ±s) 表示，组间比较 采用独立样本 t 检验，拔牙前后比较采用配对 t 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患牙牙龈愈合率的变化比较 两组拔牙后第 7、 14 天的牙龈愈合率均处于上升趋势，且观察组高于对照 组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患牙牙槽嵴颊、 舌侧高度及宽度比较 拔牙前 和拔牙后 6 个月两组颊侧牙槽嵴高度、舌侧牙槽嵴高度 及牙槽嵴宽度组内和组间经比较，差异均无统计学意义 (均P>0.05)，见表 2.
2.3两组患牙灰度值比较 对照组与观察组拔牙前 患牙灰度值分别为(635.82±188.37)HU、(575.27± 181.43)HU， 拔牙后 6 个月分别为(519.32±208.24)HU、 (470.45±182.92)HU。拔牙前后组间对比，差异均无统计 学意义(t拔牙前 =1.086;t拔牙后 =0.827.均 P>0.05)。与拔牙 前比，拔牙后 6 个月两组患者灰度值降低，但差异均无统 计学意义(t对照组 =1.946.t观察组 =1.908.均P>0.05)。
2.4典型病例分析 患者女， 18 岁，右上磨牙，拔牙前 CBCT 检测患牙牙槽嵴颊侧高度、牙槽嵴舌侧高度及牙槽 嵴宽度分别为 11.1、11.7、9.9 mm，见图 1-A;拔牙后 6 个 月 CBCT 检测牙槽嵴颊侧高度、牙槽嵴舌侧高度及牙槽 嵴宽度分别为 10.5、10.8、8.4 mm，均降低。见图 1-B。患 者女性 18 岁，左上磨牙，拔牙前 CBCT 检测牙槽嵴颊 侧高度、牙槽嵴舌侧高度及牙槽嵴宽度分别为 9.6、9.0、9.3 mm ，见图 2-A;拔牙后 6 个月 CBCT 检测牙槽嵴颊 侧高度、牙槽嵴舌侧高度及牙槽嵴宽度分别为 9.0、8.4、8.4 mm，拔牙后 6 个月均降低，但牙槽嵴舌侧高度及牙槽 嵴宽度降低程度小于对照组。见图 2-B。
3 讨论
治疗中，需要拔牙的病例非常常见。拔 牙后邻牙两侧会出现间隙，由于拔牙窝牙槽骨吸收使牙齿 移动非常困难或者根本不能移动;或者在间隙缩小的过程 中出现牙根吸收、牙槽骨裂等并发症。牙龈软组织在拔牙 后能否在较短时间内快速愈合，以及愈合的程度对位点保 存拔牙后牙槽嵴硬组织的再生至关重要，究其原因，牙龈 软组织迅速而较好的生长为牙槽骨再生构成一个相对无菌 密闭的空间，有效避免外部环境的干扰，促进骨组织的生 长 [4]。牙齿拔除后，拔牙窝区域的软硬组织均会发生相应 的萎缩和吸收，导致牙槽嵴的高度和宽度出现变化，影响 牙槽骨的丰满度，不利于后期修复。PRP 的主要成分是血 小板(95%)，红细胞和白细胞的含量不足 5%，PRF 中也 含有大量的血小板成分，且其中含有的生长因子具有适宜 的生物学浓度， 能够促进伤口部位创面恢复。付帅等 [5] 对 PRF 在骨组织再生位点的保存术中发现， PRF 可以有效促 进牙龈软组织创面的恢复。孙中毅 [6] 对 64 例口腔软组织 患者进行研究， 结果显示 PRF 可以促进口腔缺损软组织的 修复，提高愈合率，且愈合时间短。
本研究结果显示，观察组拔牙后第 7、 14 天牙龈愈合 率要明显高于对照组， 说明在同样的时间内将 PRF 栓置于 拔牙窝内以PRF 进行位点保存对于拔牙窝牙龈软组织愈合 能力的促进明显更强。分析其原因， 是因为 PRP 凝胶具有 致密纤维网状结构， 有很强的骨传导性， 而且 PRP 中包含多种细胞因子， 如血小板衍生生长因子、转化生长因子 β、 胰岛素样生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子等， 这些细胞因子对骨折端的愈合起到促进作用， 且 PRP 中还 含有纤维蛋白、成骨细胞，可促进血管及淋巴管再生，加 上血小板止血及白细胞的吞噬作用，能为骨折端的骨痂生 长提供稳定的生长环境， 所以， 以 PRF 进行位点保存能够 加强牙槽窝骨组织再生，促进拔牙创软组织愈合，致使愈 合时间明显缩短 [7]。
硬组织是软组织的支撑，牙龈要有好的丰满度一定要 有良好的硬组织作为基础，因此，很多学者对维持和促进 骨组织的方法进行研究。有研究认为，计算灰度值的方法 可以用于评价牙槽骨密度改变，并且灵敏度较高 [8]。本研 究结果显示，两组拔牙 6 个月后灰度值降低，颊侧牙槽嵴 高度、舌侧牙槽嵴高度、牙槽嵴宽度较拔牙前有所降低， 但差异无统计学意义。分析其原因可能是，牙周炎和外伤 等因素所致牙槽嵴病理性吸收，以及拔牙后出现的牙槽嵴 高度和宽度丧失，影响“以修复为导向”的远期效果 [9]。 本研究中，拔牙后观察组牙槽嵴宽度和灰度值降低程度小 于对照组，但是差异无统计学意义。说明观察组患者应用 PRF 对牙槽窝的骨再生有一定的促进作用，但也可能与本 研究样本量少有关并未得出明显差异的结果。研究发现， PRF 膜对骨组织、软组织均具有修复作用， PRP 可促使骨 细胞增殖、分化、迁移，促进骨保护素的表达，抑制骨吸收、破骨细胞形成 [10]。
综上， PRF 能明显缩短拔牙窝软组织的愈合时间，为 其下硬组织的改建创立了封闭的空间， 促进骨组织的再生; 同时， PRF 来源于患者本身，具有良好的生物相容性，避 免交叉感染，且制备简单，价格相对低廉，可以在临床选 择适应症推广应用。
参考文献
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