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【摘要】目的分析影响断指再植术治疗手指末节完全离断伤再植成活率的相关因素，为手指末节完全离断伤患者采取相应的干预措施提供有效依据。方法回顾性分析2019年1月至2022年12月无锡虹桥医院收治的70例手指末节完全离断伤患者的临床资料，两组患者均行断指再植术治疗，根据治疗结果分为失败组（断指再植失败患者，21例）与成功组（断指再植成功患者，49例）。统计两组患者的临床基线资料，通过单因素分析、多因素Logistic回归分析断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素。结果失败组损伤类型为绞伤、受伤至手术时间为＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染的患者占比均高于成功组，失败组患者血小板计数低于成功组；多因素Logistic回归分析结果显示，损伤类型为绞伤、受伤至手术时间＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染、血小板计数低均为影响断指再植治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素（OR=1.103、1.078、1.090、1.080、1.074、1.061，均P＜0.05）。结论损伤类型为绞伤、受伤至手术时间＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染、血小板计数低均为影响断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素，对于存在危险因素的患者需要采取相应的干预措施，从而提高断指再植术的成功率。
【关键词】断指再植术;手指末节完全离断伤;断指再植成活率;影响因素
手指离断是急诊中的常见损伤类型，由于手指在精细活动中具有重要作用，因此多数患者选择进行断指再植治疗。断指再植术主要是利用显微镜，将离断的手指、肌腱、血管与神经重新连接，并固定骨折、修复皮肤，从而恢复血液循环，使断掉的手指能够恢复一定的功能，属于高难度手术[1]。该术式最早是在1960年应用于临床，经过20多年的发展，已经成为手外科的重要术式之一，帮助了众多的断指患者，恢复了手指外观与功能。随着现代显微外科技术的不断发展，我国断指再植的成活率明显提升，并且突破了再植平面、年龄的限制[2-3]。但是从实际情况来看，断指再植成活率的相关影响因素较多，容易出现失败的情况，因此需要深入分析影响断指再植成活率的相关因素，从而提出有效的应对措施。本研究旨在探讨断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2019年1月至2022年12月无锡虹桥医院收治的70例手指末节完全离断伤患者的临床资料。纳入标准：①符合《临床诊疗指南：手外科学分册》[4]中手指末节完全离断伤的诊断标准，且符合断指再植术手术指征；②单指断裂行断指再植术；③临床资料完整。排除标准：①合并严重心肺肝肾器质性疾病、糖尿病、凝血功能障碍；②伴有恶性肿瘤；③合并多发性骨折。本次研究经无锡虹桥医院医学伦理委员会批准。
1.2研究方法
1.2.1手术方法入选患者均行断指再植术治疗，手术由同一主刀医师完成，臂丛阻滞麻醉，之后扎止血带，借助显微镜对患者的创面进行观察并作清创处理，对患者行清创处理后将末节指骨复位，用克氏针交叉固定断端，之后自骨骼指动脉起，依次向掌侧的皮肤进行断指再植操作，采用缝合线（10~0号）并结合患者的血管损伤情况将血管管腔作吻合，将止血带松解，检查吻合口通畅情况，采用缝合线（3~0号）将伤口作间断缝合处理。术后1 h注意对患者的断指血运状况予以密切监测，并需予以镇痛、抗感染类治疗措施，6周后将克氏针拔除并指导其适当进行功能锻炼。
1.2.2分组方法成功组患者为断指再植成功患者，即患者再植后远端血供良好，皮肤温度正常，断指功能恢复正常水平；失败组患者为断指再植失败患者，即再植后远端血供未恢复，皮肤温度低，断指功能未恢复[4]。根据治疗结果分为失败组（21例）与成功组（49例）。
1.2.3资料收集收集所有患者临床资料，包括性别、年龄（＞60岁，=60岁）、损伤类型（绞伤，锐器伤）、受伤至手术时间（＞6 h，=6 h）、术后毛细血管反应（优，良，差）、有无术后抑郁情况、有无术后感染情况、中粒细胞绝对值、中粒细胞/淋巴细胞、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等。测验毛细血管充盈时间时用棉签按指（趾）下甲床受压区或外露皮瓣区（一般包扎皮瓣时要露出小部分皮瓣以观察血运），1~2 s由苍白转红润，提示毛细血管回流正常为优，若小于3 s恢复为阴性为良，大于3 s恢复为阳性为差[4]。采用抑郁自评量表[5]评估患者术后抑郁状况，共20个条目，抑郁严重程度指数=题目累计分数/80。抑郁严重程度指数在0.50以下者为无抑郁；根据术后切口观察与实验室检查确定有无术后感染；采集血液样本，使用全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-5380）检测中性粒细胞绝对值、中性粒细胞/淋巴细胞、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等指标。
1.3观察指标①单因素分析。统计两组患者的临床资料，并进行单因素分析。②多因素Logistic回归分析。以断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植是否成活为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，采用多因素Logistic回归分析筛选影响断指再植治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素。
1.4统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布且方差齐，以(x±s)表示，采用t检验；采用多因素Logistic回归分析影响断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的相关危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1影响断指再植术后患者再植成活率的单因素分析单因素分析结果显示，失败组中损伤类型为绞伤、受伤至手术时间为＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染占比均高于成功组，失败组血小板计数低于成功组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
2.2影响断指再植术后患者再植成活率的多因素Logistic回归分析以断指再植治疗手指末节完全离伤患者再植成活率为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，损伤类型为绞伤、受伤至手术时间＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染、血小板计数低均为影响断指再植治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素，效应值均有统计学意义（OR=1.103、1.078、1.090、1.080、1.074、1.061，均P＜0.05），见表2。
3讨论
断指再植术是将离断的手指末节进行骨折固定、机械吻合及神经吻合处理，可实现肢体与人体的重新愈合及二次生长。有研究指出，在断指再植术后，决定其能否成活的核心因素为血管接通与否，而对血管能否接通造成影响的因素比较多[6]。因此，对影响断指再植成活率的因素进行深入分析，有着积极意义。
本研究多因素Logistic回归分析结果显示，损伤类型为绞伤、受伤至手术时间＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染、血小板计数低是影响断指再植成活率的危险因素。分析其原因，手指损伤是工伤中的常见类型之一，多由违规操作、操作不谨慎、注意力分散等因素引起，比较常见的损伤类型包括绞伤、切割伤等，绞伤一般伤口可能会比较大，组织完整性遭受不同程度破坏，污染比较严重，断指通常合并有骨质、神经等方面的严重损伤，因此断指再植的成功率较低[7]；因此，对于绞伤患者应在行再植手术之前，尽可能地将碾轧或撕裂严重伴有淤斑的离断指保持完整，以保证断指再植可以顺利进行。
受伤至手术时间对于断指再植成活率有着直接影响，通常情况下，间隔时间越长，组织坏死程度越严重，即使是恢复血供，也会由于再灌注损伤而影响手术成功率；同时断指离断后，其组织中残留的血液、氧气能够短暂维持组织细胞的存活，如果存在比较长的热缺血时间，氧气消耗掉之后，断指将进行无氧代谢，而时间＞6 h时，会发生肌肉组织变性情况，受此影响，有毒物质会释放，导致断指组织坏死，最终对再植成活率造成影响[8]。因此患者在受伤后应立即将离断的肢体用无菌纱布包裹，再放入塑料袋密封，随后放入冰块，及时送到医院，提前联系急救中心，尽可能缩短就诊时间。
术后毛细血管反应差直接影响断指再植的成功率，完全离断断指血液循环被完全阻断，营养物质与氧气的供应随之阻断，断指组织的损伤面积较大，组织变性程度较为严重，导致再植成活率降低[9]。因此术后应及时检测患者毛细血管充盈度，测试毛细血管充盈反应较为缓慢，同时指端侧方切开处溢出紫色静脉血，则表明静脉血反流；若毛细血管会充盈反应迅速，说明断指静脉回流大部受阻，医务人员应采取必要措施改善患者预后情况。
临床发现心理因素对于断指再植成活率有着较大的影响，存在负面情绪的患者多存在术后血管危象[10]。这可能是患者由于手指损伤而产生身心应激反应，随着时间的推移，患者出现恐惧、抑郁等情绪，对未来失去信心；还有部分患者因担心手术费用出现逃避治疗的行为。因此医护人不仅要采取有效的镇痛措施，同时要对患者展现人文关怀，有助于提高断指再植术的成功率。
术后感染是手术治疗的常见并发症，会影响组织修复，延长伤口愈合时间，严重者甚至诱发全身性感染，导致断指再植失败。血小板参与血液的凝固作用，检测血小板计数可预测患者凝血状态的发生，血小板计数低直接导致凝血功能异常，增加出血风险和感染风险，直接对断指再植的成功率产生影响[11]。因此，在临床中，针对血小板计数低的患者应高度重视，如果严重偏低并且有出血情况，需要及时进行止血，同时遵医嘱口服升血小板的药物，严重时还有可能输注血小板，防止出血的情况发生，保障患者断指再植的成功率。
综上，损伤类型为绞伤、受伤至手术时间＞6 h、术后毛细血管反应差、术后抑郁、术后感染、血小板计数低均为影响断指再植术治疗手指末节完全离伤患者再植成活率的危险因素，对于存在危险因素的患者需要采取相应的干预措施，从而提高断指再植术的成功率。
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