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【摘要】目的 探讨 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿术后吻合口漏的高危因素，指导临床采取针对性防治措施，不断完善围术期护 理流程，减少其吻合口漏发生率。 方法 回顾性分析 2018 年 1 月至 2019 年 6 月于广州市妇女儿童医疗中心接受胸腔镜手术的 150 例 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿的临床资料，患儿术后随访 4 年，按照术后是否发生吻合口漏分为对照组( 129 例，未发生吻合口漏)、 观察组( 21 例， 发生吻合口漏)。对两组患儿临床资料进行单因素分析， 并将其中差异有统计学意义的因素纳入多因素 Logistic 回归分析 模型，筛选出 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的高危因素。结果 本研究中有 21 例患儿胸腔镜术后发生吻合口漏， 发生率为 14.00%。单因素分析结果显示， 观察组中诊断分型为Ⅲ A 型、合并心血管畸形、合并其他畸形需同时手术、合并低蛋白血症患 儿占比均高于对照组;观察组胎龄小于对照组，出生体质量低于对照组，使用呼吸机时间长于对照组;多因素 Logistic 回归分析结果显 示， 分型为ⅢA 型、合并其他畸形需同时手术、合并低蛋白血症、出生体重低、使用呼吸机时间长均为影响 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患 儿胸腔镜术后吻合口漏的危险因素( OR=1.621 、1.420 、1.718 、1.531 、1.387 )(均 P<0.05 )。结论 分型为ⅢA 型、合并其他畸形需同 时手术、合并低蛋白血症、出生体质量低、使用呼吸机时间长均为影响 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的危险因素， 临床应采取针对性防治措施，不断完善围术期护理流程，降低吻合口漏发生率。
【关键词】先天性食管闭锁,胸腔镜,吻合口漏,高危因素
先天性食管闭锁为严重的先天性消化道发育异常疾 病，部分患儿往往还会伴有胃肠道、气管等其他系统畸形， 出生几小时后可见吞咽困难、呼吸窘迫等症状。Gross Ⅲ型 为临床较为常见的先天性食管闭锁类型，患儿表现出食管 上端闭锁、下端则与气管相连通，形成瘘管的主要特征， 一经确诊需及早进行手术治疗。当前临床治疗该类食管闭 锁主要依靠胸腔镜，进行食管气管瘘切断，对食管端重新 进行吻合，但该术式术后易引发吻合口漏，导致患儿预后 不良 [1-2]。当前临床对于胸腔镜下术后吻合口漏的具体发 生原因尚不明确，因此，本研究旨在探讨 Gross Ⅲ型先天 性食管闭锁患儿术后吻合口漏的高危因素及应对策略，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2018 年 1 月至 2019 年 6 月 于广州市妇女儿童医疗中心接受胸腔镜手术的 150 例 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿的临床资料，按照术后1 个月 ~4 年是否发生吻合口漏分为对照组(129 例，未 发生吻合口漏)、观察组(21 例，发生吻合口漏)。纳 入标准：①符合《先天性食管闭锁诊断及治疗(专家共 识)》[3] 中 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁的诊断标准;②行胸 腔镜下手术治疗;③出生后不需呼吸机辅助支持;④临床 资料完整。排除标准：①其他类型食管闭锁;②术后未进 行上消化道碘油造影;③术后 1 周内放弃治疗或死亡。本 研究经院内医学伦理委员会批准通过。
1.2研究方法 ①所有患儿一经确诊即尽早接受手术治 疗，围术期给予禁食、全静脉营养、预防脱水、防治感 染、吸氧等常规处理。术后随访 4 年，术后 6 个月内每月 随访 1 次，6 个月后每 3 个月随访 1 次，1 年以后每年随访 1 次，统计患儿是否存在呛咳、肺炎、呼吸困难，并进行 食管造影检查。食道造影显示吻合口有造影剂外渗，术后 影像学检查显示有气胸、反复肺炎或胸腔积液，术后胸腔 引流液呈浑浊、乳糜样且引流量增多即判定为发生吻合口 漏 [4] 。②收集两组患儿一般资料，记录其性别、诊断分型(Ⅲ A 型，Ⅲ B 型)、是否合并心血管畸形、是否合并其 他畸形需同时手术、是否合并低蛋白血症、是否术后肺部 感染、胎龄、出生体质量、使用呼吸机时间、手术时间、 术后胸腔引流时间、术前中性粒细胞比率。
1.3观察指标 ①影响 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿 胸腔镜术后吻合口漏的单因素分析。②影响 Gross Ⅲ型先 天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的多因素 Logistic 回归分析。以是否发生吻合口漏为因变量，将单因素分 析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归模型分析，筛选出影响 Gross Ⅲ型先天性食 管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的危险因素。
1.4统计学方法 应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示， 采用t检验;危险因素分析采用多因素 Logistic 回归分析。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1影响 GrossⅢ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻 合口漏的单因素分析 本研究中有 21 例患儿胸腔镜术后 发生吻合口漏，发生率为 14.00%(21/150)。单因素分析 结果显示，观察组中诊断分型为Ⅲ A 型、合并心血管畸 形、合并其他畸形需同时手术、合并低蛋白血症患儿占比 均高于对照组;观察组胎龄小于对照组，出生体质量低于 对照组，使用呼吸机时间长于对照组，差异均有统计学意 义(均P<0.05)，见表 1.
2.2影响 GrossⅢ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻 合口漏的多因素 Logistic回归分析 以术后是否发生吻合 口漏为因变量，单因素分析中差异有统计学意义的指标 作为自变量，纳入多因素 Logistic 回归模型分析，结果显 示，诊断分型为ⅢA 型、合并其他畸形需同时手术、合并 低蛋白血症、出生体质量低、使用呼吸机时间长均为影响 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的危 险因素，差异均有统计学意义(OR=1.621、1.420、1.718、 1.531、1.387.均 P<0.05)，见表 2.
3 讨论
随着手术、麻醉技术，围术期护理、营养支持等方 面的进步，先天性食管闭锁患儿术后存活率有明显提升。 吻合口漏为术后较为危险的并发症之一，指术后早期由 于吻合口不完整致使患儿食管内容物出现外漏，其中部分 患儿还可能引发病理性改变，其诊疗难度较大。瘘口较小 的单纯吻合口漏大多数能够自行愈合，而瘘口较大或渗漏 时间较长形成瘘者需再次进行手术治疗 [5] 。因此，对引发Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的高 危因素进行探讨，筛选高危患儿并及时采取对应预防措施 在先天性食管闭锁治疗中至关重要。
本研究多因素Logistic 回归分析结果显示， 分型为ⅢA 型、合并其他畸形需同时手术、合并低蛋白血症、出生体 质量低、使用呼吸机时间长均为影响 Gross Ⅲ型先天性食 管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的危险因素。分析其原因 可能在于， ⅢA 型相比于ⅢB 型， 食管两盲端距离更大， 在 2 cm 以上， 在进行吻合操作时， 两端张力更大， 因此缝 合较紧，术后血供减少，吻合口容易出现撕裂缺血，进而 引发吻合口漏 [6] 。此外，出生体质量可在一定程度上反映 患儿的发育水平，出生体质量低的患儿往往与宫内窘迫、 早产等相关，相较于正常体质量患儿，低体质量患儿宫内 发育水平较低，食管自然延伸发育的时间较短，两盲段距 离较长，术后吻合口张力过大，易引发吻合口漏 [7] 。针对 此类患儿，术前应给予合理的静脉营养支持，对其生理状 态进行调整，术中应谨慎操作，不可损伤患儿食管周围迷 走神经及血管，尽可能游离两端食管，减小吻合口张力， 术后可适当给予肌松药物，减小吻合口过高的张力，但长 时间使用肌松药可能增加患儿组织渗漏的发生风险，因此 临床使用肌松药物应更加谨慎，尽量减少药物使用时间。 同时，术后还可通过体位护理降低吻合口张力，采取头高 足低位，患儿颈部保持屈曲状态，避免吻合口张力进一步 增加。
合并其他畸形需同时进行手术纠正的患儿手术时间相 对更长，麻醉插管时间也相应增加，麻醉风险增高，麻醉 时间可能更长， 可能增加术后感染发生率， 延长拔管时间， 因此也增加了术后吻合口瘘的发生概率 [8] 。此外，使用呼 吸机可为患儿提供呼吸支持，但长时间使用呼吸机，呼吸 机内部可能会出现细菌或真菌滋生情况，从而引起呼吸道 感染，因此使用呼吸机时间越长，术后越容易引发吻合口 漏 [9] 。对于合并其他畸形需同时手术及使用呼吸机时间长 的患儿，术后护理应在患儿自身呼吸功能允许的前提下尽 早实现撤机，作好相关护理，每日对患儿状态进行动态评 估，严格无菌操作，抬高床头帮助患儿保持头颈屈曲，并 作好口腔护理，减少机械辅助排痰，护理操作中避免对患 儿进行牵拉，提高护理质量，避免术后吻合口漏并发症的 发生。
白蛋白可对血管内渗透压进行调节，血白蛋白表达 水平降低极易导致酸碱失调，手术操作、术后胸腔闭式引 流、长时间使用呼吸机、术后禁食等均可能导致患儿术后 蛋白消耗及丢失量增多，同时又补充不足，出现低蛋白血 症， 影响吻合口愈合， 导致吻合口漏的发生 [10] 。因此，对 于此类患儿应加强对其营养状态的监测，及时给予营养支 持，对术前即存在低蛋白血症的患儿，应调整其机体营养 状态，提高手术耐受，进而降低吻合口漏发生率。同时术 后制定科学合理的营养方案，作好营养支持治疗。部分患儿术后易发生胃食管反流情况，引发吻合口感染，影响愈 合，因此过早开展肠内营养支持并不适用于先天性食管闭 锁患儿。术后 7 d 严格执行禁食， 给予静脉营养支持， 同时 注意控制静脉输注速度，以免发生水、电解质平衡紊乱， 对患儿心功能进行严密监测，若患儿存在恶心、呕吐、气 促等情况，需及时继续针对性处理。术后 7 d 后，经食管 造影检查若已发生吻合口漏，应继续执行禁食，对于无吻 合口漏的患儿可逐渐拔除胃管并向人工喂养过渡，缓慢增 加喂养量，关注其呕吐、呛咳及排便情况。
综上， 分型为ⅢA 型、合并其他畸形需同时手术、合 并低蛋白血症、出生体质量低、使用呼吸机时间长均为影 响 Gross Ⅲ型先天性食管闭锁患儿胸腔镜术后吻合口漏的 危险因素，临床应采取针对性防治措施，不断完善围术期 护理流程，减少其吻合口漏发生概率。本研究纳入样本量 相对较少，且两组样本量的相差较大，未能纳入更多风险 因素进行研究，可能导致结果存在一定偏倚，后续仍需扩 大样本量，完善病例资料收集，开展进一步研究。
参考文献
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