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【摘要】目的 探讨影响肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素，并分析其预防措施，以为临床防治疾病与改善患者预后提供指 导。方法 回顾性分析 2021 年 1 月至 2023 年 6 月于宝应县人民医院接受治疗的 45 例并发上消化道出血的肝硬化患者的临床资料， 将其 设置为观察组， 另回顾性分析同期收治的 45 例未出现上消化道出血的肝硬化患者的临床资料， 将其设置为对照组。统计两组患者的临床 基线资料并检测生化指标， 对其进行单因素、多因素 Logistic 回归分析， 筛选影响肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素。结果 观察 组中存在饮酒史、存在腹水情况、重度食管静脉曲张分级、Child-Pugh 分级 C 级的患者占比均高于对照组，凝血酶原时间( PT )长于对 照组;多因素 Logistic 回归分析结果显示， 存在饮酒史、存在腹水情况、重度食管静脉曲张分级、Child-Pugh 分级 C 级及 PT 延长均为影 响肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素(OR=1.311 、1.436 、1.644 、1.568 、1.430 )(均P<0.05 )。结论 存在饮酒史、存在腹水情 况、重度食管静脉曲张分级、Child-Pugh 分级 C 级及 PT 延长均为影响肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素， 可根据上述各项结果给 予相应的肝硬化患者针对性干预措施，避免肝硬化患者上消化道出血的发生。
【关键词】肝硬化,上消化道出血,高危因素,凝血酶原时间,中性粒细胞计数
肝硬化是指因一种或多种疾病长期或反复作用下导致 肝脏逐渐变形、变硬的慢性进行性肝病，临床表现为循环 障碍、腹水、黄疸等症状。肝硬化患者具有较为复杂的病 理变化，晚期往往伴有多种并发症，上消化道出血是肝硬 化患者最常见的严重并发症之一。肝硬化患者并发上消化 道出血可通过电子内镜检查，但电子内镜检查属于侵入性 手段，若能通过检测生化指标评估肝硬化患者并发上消化 道出血的危险因素，可减少患者食管胃底静脉曲张破裂的 发病风险，对改善患者预后具有重要意义 [1-2]。因此， 本 研究回顾性分析并发上消化道出血的肝硬化患者及未出现 上消化道出血的肝硬化患者各 45 例的临床资料，旨在分 析影响肝硬化患者并发上消化道出血的危险因素，并分析 其预防措施，避免肝硬化患者上消化道出血的发生，现报 道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析 2021 年 1 月至 2023 年 6 月 于宝应县人民医院接受治疗的 45 例并发上消化道出血的 肝硬化患者的临床资料，将其作为观察组，另回顾性分析 同期收治的 45 例未出现上消化道出血的肝硬化患者的临 床资料，将其作为对照组。诊断标准：肝硬化依据《肝 硬化诊治指南》[3] 中的相关诊断标准;上消化道出血依据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》 [4] 中的相关 诊断标准。纳入标准：①与上述诊断标准符合;②近期未 接受过抗感染治疗;③经临床、影像学检查与内镜检查等 确诊。排除标准：①肝癌或合并肝脏转移;②非肝硬化导 致的上消化道出血;③合并先天免疫缺陷性疾病。本研究 方案已经通过宝应县人民医院医学伦理委员会部门详细审 核，并在批准通过后实施。
1.2研究方法 ①收集所有患者临床资料，包括年龄 (≥55 岁，<55 岁)、性别(男，女)、有无吸烟史、有无 饮酒史、肝硬化类型(乙型肝炎，丙型肝炎，酒精性)、 有无腹水情况、食管静脉曲张分级 [5] (行胃镜检查，按 照食管静脉曲张形态及出血危险程度进行分级，其中轻 度：静脉直径 <3 mm，曲张无红色征，呈直线形或略有 迂曲;中度：静脉直径为 3~6 mm ，曲张有红色征，呈 直线形，略有迂曲;重度：静脉直径 >6 mm ，曲张有红 色征，呈蛇形迂曲隆起且或呈串珠状、结节状或瘤状)、 Child-Pugh 分级 [6] [A 级(5~6 分)、B 级(7~9 分)、C 级 (≥10 分)]。所有患者行超声检查确定有无腹水。②于所 有患者清晨安静空腹状态下抽取外周静脉血 9 mL，取其 中一部分血样，采用全自动血凝仪(日本希森美康血凝流 水线，型号：CN6000)检测两组凝血酶原时间(PT)、纤 维蛋白原(FIB)，计算国际标准化比值(INR)，计算公式为 INR=(患者 PT/ 正常对照 PT)ISI，ISI 为国际敏感指 数;采用全自动血液细胞分析仪(日本希森美康血球计数 流水线，型号：XN2800)检测白细胞计数(WBC)、血小 板计数(PLT)。取另一部分血样以转速为 3 000 r/min 离 心 10 min，取血清，采用全自动生化分析仪(美国雅培 生化免疫流水线，型号：Alinity c)检测血清丙氨酰氨基转 移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶 (ALP)、总胆红素(TBiL)水平。
1.3观察指标 ①统计两组患者的临床资料，并进行单 因素分析。②统计两组患者生化指标，并进行单因素分 析。③以肝硬化患者是否并发上消化道出血作为因变量， 将单因素分析中差异有统计学意义的指标设为自变量，纳 入多因素 Logistic 回归模型，筛选影响肝硬化患者并发上 消化道出血的影响因素。
1.4统计学方法 应用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，两组间比较采用 χ2 检验，多 组间比较采用χ2 趋势;计量资料经 S-W 法检验证实符合 正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，采用t 检验。影响因 素分析采用多因素 Logistic 回归分析。P<0.05 为差异有统 计学意义。
2 结果
2.1两组患者一般资料比较 观察组中有饮酒史、有腹 水、重度食管静脉曲张、Child-Pugh 分级 C 级的患者占 比均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见 表 1.
2.2两组患者生化指标比较 观察组患者 PT 长于对照 组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 2.
2.3影响肝硬化患者并发上消化道出血的多因素 Logistic回归分析 以肝硬化患者是否并发上消化道出血作为因 变量，单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量， 纳入多因素 Logistic 回归模型分析，结果显示，存在饮 酒史、存在腹水情况、重度食管静脉曲张、Child-Pugh 分 级 C 级及 PT 延长均为肝硬化患者并发上消化道出血的危 险因素，差异均有统计学意义(OR=1.311 、1.436、1.644、 1.568、1.430.均 P<0.05)，见表 3.
3 讨论
上消化道出血为肝硬化患者的常见并发症，肝硬化患 者在失代偿期侧支循环逐渐开放，门静脉压力过大，极易 出现食管胃底静脉曲张局部破裂，引发上消化道出血，该 并发症预后较差，增加患者的死亡风险。电子内镜检查可 以实现对出血风险高的肝硬化患者进行早期诊断，但在临 床应用中受限于取样的差异性及有创性，而生化指标具有参数简单、易于检测、成本低廉等优点，通过检测生化指 标早期筛查，从而检出具有上消化道出血风险的肝硬化患 者，对控制患者病情进展、制定诊疗计划及预后评估有重 要的临床意义。
本研究多因素 Logistic 回归分析结果显示，存在饮酒 史、存在腹水情况、重度食管静脉曲张、Child-Pugh 分级 C 级及 PT 延长均为影响肝硬化患者并发上消化道出血的 危险因素。分析其原因可能为，饮入大量酒精对前列腺细 胞可产生不良影响，机体在消耗酒精的过程中不仅会增加 肝血管阻力、门静脉压力，同时还会降低黏膜通透性，使 静脉曲张血流量增多，从而增加静脉曲张出血的风险，最 终导致肝硬化患者并发上消化道出血发生率升高。肝硬化 患者自身肝脏合成能力下降，腹水可恶化门静脉压力，引 发食管胃底静脉曲张，压力过大时上消化道承受力严重不 足会导致破裂出血，因此存在腹水情况的肝硬化患者并发 上消化道出血的风险更大。食管静脉曲张分级可反映出曲 张程度及门静脉压力，曲张静脉壁的厚度、张力直接决定 上消化道出血的发作情况，门静脉内径越宽，食管静脉曲 张程度越严重，食管静脉曲张分级高，门脉压力越高，周 围组织支撑作用也减小，食管静脉曲张破裂出血，易引起 上消化道出血。Child-Pugh 分级与肝功能损害程度呈正相 关， Child-Pugh 分级越高，代表肝脏储备功能越差，患者 发生上消化道出血的风险越高 [7-8]。因此对于有饮酒习惯的 肝硬化患者，临床医护人员应告诫患者严格戒酒，以降低 上消化道出血的发生风险;同时应加强对患者腹水情况的 监测，对于存在腹水的肝硬化患者，应提高警惕，在医生 的指导下进行药物干预，严密观察大便情况，以防止出现 呕血、便血等上消化道的症状，严重时需要进行手术;此 外， 应注重对肝硬化患者食管静脉曲张及 Child-Pugh 分级 的检查， 对于重度食管静脉曲张及 Child-Pugh 分级高的肝 硬化患者，制定个性化治疗方案，应用非选择性 β 受体阻 滞剂、硝酸酯类药物扩张静脉，缓解静脉高压，以预防上 消化道出血。
凝血因子是在肝脏合成的，肝硬化失代偿期患者由于 肝细胞破坏，肝脏合成凝血因子能力变差，较易发生纤溶 不正常及凝血功能障碍，PT 时间延长，凝血功能障碍严 重，越容易发生消化道出血 [9-10] 。因此，临床应及时监测肝硬化患者凝血指标，针对 PT 延长的患者，应及时规范 诊治，必要时给予阿司匹林、肝素钠等抗凝血药物进行治 疗，预防上消化道出血的发生。
综上，存在饮酒史、存在腹水情况、重度食管静脉 曲张分级、Child-Pugh 分级 C 级及 PT 延长均为影响肝硬 化患者并发上消化道出血的危险因素，可根据上述各项结 果给予相应的肝硬化患者针对性干预措施，避免肝硬化 患者上消化道出血的发生。但本研究不足之处为样本量有 限，结果可能存在偏倚，肝硬化患者并发上消化道出血 的危险因素仍有待进一步行大样本量、多中心研究予以 验证。
参考文献
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