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【摘要】目的 探讨老年腰椎管狭窄症治疗中经皮全脊柱内镜与显微镜辅助下经椎板间隙入路椎管减压术的效果， 为提升该疾病的临 床治疗效果提供依据。方法 回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 6 月丹江口市第一医院收治的 72 例老年腰椎管狭窄症患者的临床资料， 根据辅助治疗方式不同分为对照组（36 例） 和观察组（36 例）。两组患者均行经椎板间隙入路椎管减压术治疗， 对照组患者在显微镜辅 助下进行经椎板间隙入路椎管减压术，观察组患者在经皮全脊柱内镜辅助下进行经椎板间隙入路椎管减压术。两组患者均随访 3 个月。 比较两组患者围术期指标， 术前及术后 24 h 炎症因子水平， 术前及术后 1 、3 个月视觉模拟量表（VAS ）疼痛评分与日本骨科协会评估治 疗（ JOA ）评分，以及手术并发症的发生情况。结果 观察组患者手术时间、术后下床时间与住院时间较对照组更短；与术前比，术后 24 h 两组患者炎症因子 [C- 反应蛋白（CRP ）、白细胞介素 -6（IL-6 ）与肿瘤坏死因子 -α（TNF-α ) ] 水平均升高，但观察组更低；与术 前比， 两组患者术后 1 、3 个月 VAS 疼痛评分均呈下降趋势， 且术后 1 个月观察组更低（P<0.05 ）； 术后 1 、3 个月两组患者 JOA 评分、 术中出血量及并发症总发生率组间经比较，差异均无统计学意义（均 P>0.05 ）。 结论 与显微镜辅助下进行经椎板间隙入路椎管减压术 比，老年腰椎管狭窄症治疗中采用经皮全脊柱内镜手术治疗效果更好，可缩短手术时间，减轻术后炎症反应与短期疼痛度，使患者腰椎 功能得到改善。
【关键词】经椎板间隙入路椎管减压术; 腰椎管狭窄症; 显微镜; 腰椎功能; 经皮全脊柱内镜
腰椎管狭窄症是一种临床综合征，主要是椎管、神经 根管及椎间孔发生狭窄并导致神经根或马尾神经受压，其 是导致腰痛及腰腿痛等常见腰椎病的病因之一，在临床骨 科属于常见病与多发病，以老年人为主要发病群体。为解 除腰椎管狭窄症患者神经受到的压迫，需要为患者开展手 术治疗 [1] 。在对腰椎管狭窄症进行治疗时，经椎板间隙入 路手术可取得确切的治疗效果，也是当前临床上治疗腰椎 管狭窄症的主要术式，但该术式手术创伤较为明显，术后 恢复时间长，因此其在临床上的推广应用也受到限制 [2]。 随着微创理念的发展，显微镜、经皮全脊柱内镜在脊柱病 变手术治疗中得到广泛应用，其提升了手术的精细程度， 可减少对病变周围组织造成的损伤，在保障治疗效果的同 时，可减少并发症的发生，加快术后康复速度 [3] 。目前， 对于辅助器械用于经椎板间隙入路手术中的选择性，仍存 在争议。基于此，本研究分析 72 例老年腰椎管狭窄症患 者的临床资料，旨在探讨老年腰椎管狭窄症治疗中经皮全 脊柱内镜与显微镜辅助下经椎板间隙入路椎管减压术的效 果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 1 月至 2022 年 6 月 丹江口市第一医院收治的 72 例老年腰椎管狭窄症患者 的临床资料，根据治疗方式不同分为两组。对照组（36 例）患者中男性 22 例，女性 14 例；年龄 60~78 岁，平 均（68.25±7.15 ）岁；病程 1~5 年，平均（3.00±1.05 ） 年； BMI 18~26 kg/m2 ，平均（21.80±2.10 ）kg/m2 ；病 变节段：L2~L3、L3~L4、L4~L5、L5~S 1 分别为 4 、6 、10 、 16 例。观察组（36 例）患者中男性 20 例，女性 16 例；年龄 60~80 岁，平均（68.50±6.32 ）岁；病程 1~5 年，平均（3.10±0.95 ）年；BMI 19~25 kg/m2 ，平均 （21.65±1.88 ）kg/m2 ；病变节段： L2~L3、L3~L4、L4~L5 、 L5~S1 分别为 3、5 、11 、17 例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性。纳入标 准：①符合《实用骨科学（第 3 版）》[4] 中关于腰椎管狭 窄症的诊断标准；②腰椎管直径 <13 mm ；出现腰部和背 部反复疼痛、臀部和下肢放射痛、下肢无力以及下肢肌肉 萎缩；③ X 线、CT 检查显示腰椎出现退行性改变；④拟行手术治疗；⑤肝肾功能基本正常；⑥凝血功能正常； ⑦具备完整临床资料。排除标准：①存在腰椎手术史； ②认知功能异常；③严重骨质疏松；④存在感染性疾病。 本研究经丹江口市第一医院医学伦理委员会批准实施。
1.2 手术方法 两组患者均行经椎板间隙入路椎管减压 术治疗，为患者实施气管插管，静脉麻醉后，将其机体 的腰椎适当保持前屈状态，确定椎间板间隙，使用穿刺针 在病变位置的正后方定位后进行穿刺，穿刺针达到椎板下 缘中点。观察组患者在位于机体棘突旁 1 cm左右位置作 一切口，形状呈纵行，将皮肤与皮下组织依次切开，达到 深筋膜位置，应用三级套管进行切口扩张，注意避免对 黄韧带造成损伤，在 X 线视野下显示套管位置，置入套 管，将扩张套管退出，置入全脊柱内镜（joimax GmbH， 型号：FS6342181O）。用蓝钳咬除黄韧带表面的纤维脂肪 组织，之后开展射频清理，充分显露黄韧带、关节突以及 椎板，应用高速磨钻打磨椎板下缘，直至达到黄韧带附着 点与棘突根部。应用神经拉钩分离患者的黄韧带与硬膜 囊，采用蓝钳咬除出现增生肥厚的黄韧带，显露下关节 突，并应用高速磨钻将其进行部分磨除，将上关节突、下 关节突关节面得以显露。并部分磨除上关节突，在对术 侧进行充分减压后，实现松解脊柱以及神经根的目的。对 内镜进行调整，将工作套筒的位置放置在棘突下，显露 对侧的椎板以及关节突，应用高速磨钻对其进行打磨，使 对侧的神经根得到松解。应用射频刀开展止血处理，退 出工作套管，实施切口缝合，使用无菌敷贴包扎。对照组 患者需作一切口在位于病变椎板间隙中心的位置，切开 各层组织，达到患者的深筋膜位置，置入穿刺导针，通过 X 线视野对病变的椎板间隙再次确定，对工作通道开展扩 张处理。将手术显微镜（Carl Zeiss Meditec AG，国械注 进 20152060426，规格：OPMI Pentero 800）与显示器连接， 在显微镜下对患者腰椎椎板进行清理，使其与肌肉组织分 离，将残留软组织去除，止血后通过高速磨钻将椎板间隙 逐渐扩张，完整剥离和切除黄韧带，充分显露椎管、侧隐 窝，使手术治疗一侧的神经根得到松解，再按照相同的步 骤处理对侧的病变组织，其余操作同观察组。两组患者手 术治疗完成后，均留置负压引流管。术后第 2 天，可将引 流管拔除，依据患者的恢复情况，指导其适当下床活动。 两组患者均随访 3 个月。
1.3 观察指标 ①围术期指标。记录并比较两组患者手 术时间、术中出血量、术后下床时间以及住院时间。②炎 症因子指标。分别于术前与术后 24 h 抽取患者空腹外周 静脉血 4 mL，离心（3 000 r/min，10 min）后检测炎症因 子 [ 白细胞介素 -6（IL-6 ）、C- 反应蛋白（CRP）与肿瘤坏 死因子 - α（TNF-α )] 水平。③视觉模拟量表（VAS）疼痛评分 [5] 与日本骨科协会评估治疗（JOA）评分 [6] 。分别于 术前和术后 1、3 个月评估，VAS 评分范围为 0~10 分，0 分 为无痛；1~3 分为轻微疼痛，能忍受；4~6 分为疼痛，尚 能忍受； 7~10 分为疼痛强烈，不能忍耐。JOA 评分总共 4 个项目，9 个条目，总分 29 分，分数越低表明腰椎功能 障碍越明显。④并发症。比较两组患者并发症（马尾神经 损伤、硬膜囊撕裂、切口感染）的发生情况。⑤影像学特 征。比较两组患者典型病例手术前后影像学特征。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验；计量资料经 S-W 法检验证实符合正态分布，用 ( x ±s) 表示，两组间 比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t 检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者手术、术后 下床与住院时间较对照组更短，差异均有统计学意义（均 P<0.05 ）；两组患者术中出血量经比较，差异无统计学意 义（P>0.05），见表 1。
2.2 两组患者炎症因子水平比较 较术前，术后 24 h 两 组患者血清 CRP、IL-6、TNF-α 水平均升高，但观察组低 于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 2。
2.3 两组患者 VAS 与 JOA 评分比较 较术前，术后 1、 3 个月两组患者 VAS 疼痛评分呈下降趋势，且术后 1 个 月观察组更低，差异有统计学意义（P<0.05）；JOA 评分 呈上升趋势，但术后 1 、3 个月两组患者 JOA 评分经比 较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表 3。
2.4 两组患者并发症发生率比较 两组患者并发症总发 生率组间经比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表 4。
2.5 典型病例手术前后影像学特征 观察组 1 例患者， 男性，72 岁，腰椎管狭窄症、腰 4/5 椎间盘突出（左后）， 椎管容积减少，后纵韧带钙化，骨刺形成，见图 1，接受 全麻下经椎板间入路行全内镜下椎管扩大减压 + 腰 4/5 椎 间盘切除 + 神经根粘连松解 + 纤维环成形术，术后影像 学检查可见椎管容积增加，神经粘连松解，见图 2。对照 组 1 例患者，女性，60 岁，核磁共振显示腰 5、骶 1 椎间 盘右侧突出，椎间盘突出，黄韧带肥厚，侧隐窝狭窄，见图 3；采用显微镜辅助下经椎板间隙入路手术治疗，术后 患者症状消失，椎间盘髓核组织摘除彻底，见图 4。
3 讨论
腰椎管狭窄症保守治疗的效果通常不理想，易反复加 重；而使用经椎板间隙入路椎管减压术治疗，可避开椎管 内相关的神经组织，减轻神经受到的损伤，还可以充分减 轻椎管狭窄区以及减缓侧隐窝的压力，进而使患者的腰椎 保持稳定状态 [7-8]。近年来， 微创理念以及器械的发展， 使 脊柱手术变得更为精细，其对患者造成的手术创伤也逐渐 减轻 [9]。
本研究中，与对照组比较，观察组患者手术时间、术 后下床时间与住院时间更短，表明经皮全脊柱内镜手术可 缩短手术需要的耗时，并加快患者的术后恢复速度。分析其 原因可能为，经皮全脊柱内镜手术在开展的过程中，器械 可提供更好的照明与影像放大效果，因而能够得到更为清 晰的手术视野， 患者的椎旁肌肉受到的损伤程度减轻 [10]； 经皮全脊柱内镜辅助下的手术通道，暴露出黄韧带、关节 突以及椎板，与磨钻配合将关节突去除，从而可起到有效 减压的效果；经皮全脊柱内镜的手术通道，通过肌间隙进 入，可减轻脊柱后方受到的机械性损伤，患者的局部结构能够保持稳定状态 [11]。显微镜辅助下经椎板间隙入路手术 的开展，需要将椎旁肌肉切开或剥离，不仅使椎旁肌肉损 伤加重，而且会使其形态发生改变。本研究中，与对照组 比较，观察组患者术后 24 h 炎症因子水平与术后 1 个月 VAS 评分更低， 表明经皮全脊柱内镜手术治疗， 患者的术 后炎症反应与短期疼痛度减轻。分析其原因，经皮全脊柱内镜手术导致的手术创伤更为轻微，可使病变区域周围组织受到的损伤减轻，将患者手术治疗后，由于组织创伤而出现的炎症反应程度减轻， 短期疼痛感也可降低 [12] 。本研究中，术后 1、3 个月两组患者 JOA 评分无明显差异，表明两种术式在老年腰椎管狭窄症治疗中，均可起到确切的治疗效果，使患者的腰椎功能得到有效改善。另外两组患者并发症总发生率组间比较差异无统计学意义，表明显微镜与经皮全脊柱内镜辅助下进行经椎板间隙入路手术，均不会导致大量并发症的出现，老年腰椎管狭窄症的安全治疗方式。
综上，老年腰椎管狭窄症治疗中经皮全脊柱内镜手术治疗可缩短手术时间，减轻术后炎症反应与短期疼痛度，使患者腰椎功能得到改善，建议临床上推广、使用。
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