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【摘要】目的 探讨老年髋部骨折患者椎管内麻醉前应用不同剂量地佐辛对患者围术期血流动力学、术后疼痛、术后认知功能的影 响。方法 选取广东药科大学附属第一医院 2021 年 1 月至 2023 年 2 月收治的老年髋部骨折患者 80 例， 以随机数字表法分组， 各 40 例。 对照组患者麻醉前采用 5 mg 地佐辛静脉注射，观察组患者麻醉前采用 3 mg 地佐辛静脉注射，两组患者均行椎管内麻醉。比较两组患者 围术期血流动力学，术后疼痛度、认知功能，不良反应发生情况。结果 与术前比，两组患者切皮时、术中 30 min、术后即刻收缩压、 舒张压先升高后降低（均 P<0.05 ），两组切皮时、术中 30 min、术后即刻收缩压、舒张压及切皮时、术中 30 min 心率比较， 差异均无统 计学意义（均 P>0.05 ）； 术后即刻及术后 1 、2 、4 h 两组患者视觉模拟量表（VAS ）疼痛评分先升高后降低（均 P<0.05 ），且观察组均低 于对照组，但差异均无统计学意义（均P>0.05 ）；与术前比，术后 3 、6 、12 h 两组患者简易精神状态评价量表（ MMSE ）评分均升高， 且观察组术后 3 、6 h 的 MMSE 评分显著高于对照组；观察组患者不良反应总发生率低于对照组（均 P<0.05 ）。结论 老年髋部骨折患者 椎管内麻醉前静脉注射 3 mg 、5 mg 地佐辛均可稳定患者血流动力学，发挥良好镇痛作用，但与 5 mg 剂量相比， 3 mg 地佐辛在保障镇痛 效果的同时，可减轻对患者认知功能的影响，安全性较高。
【关键词】老年; 髋部骨折; 椎管内麻醉; 地佐辛; 疼痛; 认知功能
髋部骨折在临床骨科属于常见疾病，老年人群为髋 部骨折的主要发病群体，保守治疗通常难以取得理想的治 疗效果，手术为主要治疗方式，可有效恢复患者的髋部功 能，尽可能提升患者的生存质量。椎管内麻醉为临床开展 老年髋骨骨折手术治疗的主要麻醉方式，其通过向椎管腔 内注入麻醉药物，保障手术的顺利实施。但在为患者开展 椎管内麻醉时，需使患者保持侧卧位，或将膝盖保持弯曲 状态，此体位状态下患者会出现明显的疼痛感，进而增加 患者的应激反应，使患者的血流动力学无法保持稳定，增 加手术麻醉的难度，也会加重患者的心理负担，影响其手 术治疗配合度 [1] 。地佐辛属于阿片类镇痛药物，起效速度 快，半衰期长，可起到确切的镇痛作用。但目前相关研究 报道中，对于地佐辛的合理使用剂量，仍存在一定争议。 有研究认为，使用大剂量地佐辛，容易增加对患者呼吸系 统的抑制，在停止用药后，患者容易出现自主呼吸延迟， 将患者的麻醉复苏时间延长，通过确定合适的用药剂量， 不但可保障镇痛效果，使患者的血流动力学维持稳定，同 时也可减少由于过度用药所产生的不良反应 [2] 。故本研究
旨在探讨老年髋部骨折患者椎管内麻醉前应用不同剂量地 佐辛对于患者术后疼痛的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取广东药科大学附属第一医院 2021 年 1 月至 2023 年 2 月收治的老年髋部骨折患者 80 例，以随 机数字表法分组，各 40 例。对照组患者中男性 25 例，女 性 15 例；年龄 60~83 岁，平均（67.50±4.88 ）岁；美国 麻醉师协会（ASA）[3] 分级Ⅰ级 20 例，Ⅱ级 20 例。观察 组患者中男性 23 例，女性 17 例；年龄 60~83 岁，平均 （67.86±5.10）岁；ASA 分级中Ⅰ级 21 例，Ⅱ级 19 例。两 组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组 间具可比性。纳入标准： ①符合《外科学》[4] 中髋部骨折 的诊断标准；②年龄≥ 60 岁；③ ASA 分级为Ⅰ ~ Ⅱ级； ④肝、肾功能基本正常；⑤拟行手术治疗。排除标准： ①急性感染；②凝血功能障碍；③药物过敏；④恶性肿 瘤。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者家属签署知 情同意书。
1.2 麻醉方法 术前常规禁饮、禁食，留置外周静脉 管，并行生命体征监测。术前 20 min 静脉注射地佐辛注 射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字 H20080329， 规格： 1 mL ∶5 mg），对照组剂量为 5 mg，观察组剂量为 3 mg，20 min 后患者无异常则行椎管内麻醉。取侧卧位， L2~3 椎间隙穿刺，注入 0.5% 盐酸布比卡因注射液（湖南 正清制药集团股份有限公司，国药准字 H43021019，规 格： 5 ml ∶ 12.5 mg ）10 mg，维持麻醉平面在 T8~T10 之间。 切皮前 10 min 为患者泵注盐酸右美托咪定注射液（江苏 正大清江制药有限公司，国药准字 H20223096，规格： 2 mL ∶0.2 mg ），0.3 μg/（kg ·h），直至手术完成。
1.3 观察指标 ①围术期血流动力学水平。采用数字心 脑综合型血流动力学检测系统（天津万安康泰医疗科技 有限公司，型号：WA-880）检测患者术前、切皮时、术 中 30 min、术后即刻的收缩压、舒张压及心率。②疼痛 评分。采用视觉模拟量表（VAS ）[5] 疼痛评分评估患者 术后即刻及术后 1、2、4 h 疼痛情况，总分 10 分，评分越 高则疼痛度越严重。③认知功能。采用简易精神状态评 价量表（MMSE ）[6] 评估患者术前及术后 3、6、12 h 的认 知功能，总分 30 分，评分越高则认知功能越好。④不良 反应。统计两组患者恶心呕吐、头晕、心动过速等发生 情况。
1.4 统计学方法 采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 均符合正态分布，以 (x ±s) 表示，组间行t 检验，组内不 同时间点采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验；计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行χ2 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者围术期血流动力学水平比较 与术前比， 切皮时、术中 30 min、术后即刻两组患者收缩压、舒张压先升高后降低（均P<0.05）；两组切皮时、术中 30 min、 术后即刻收缩压、舒张压及切皮时、术中 30 min 心率比 较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表 1。
2.2 两组患者 VAS 疼痛评分比较 与术后即刻比，术后 1、2、4 h 两组患者 VAS 疼痛评分均先升高后降低，且观察 组均低于对照组，但差异均无统计学意义（均 P>0.05 ）， 见表 2。
2.3 两组患者 MMSE 评分比较 与术前比，术后 3、6、 12 h 两组患者 MMSE 评分均升高，且术后 3、6 h 观察组的 MMSE 评分显著高于对照组，差异均有统计学意义（均 P<0.05），见表 3
2.4 两组患者不良反应发生情况比较 与对照组患者术 后 20.00% 的不良反应总发生率相比，观察组患者术后 2.50% 的不良反应总发生率降低，组间比较差异有统计学 意义（P<0.05），见表 4。
3 讨论
髋部骨折是一种常见且较为严重的骨折类型，在髋部 骨折的患者群体中，老年人的占比较高，主要是由于老年 人自身的骨质密度会出现不同程度的降低，发生骨质疏松 骨折的风险更高，易发生髋关节骨折，老年髋部骨折不仅 会严重影响患者的日常生活，同时还可能导致多种并发症 出现，增加疾病的治疗难度，甚至危及患者生命。因此在 髋部骨折发生后，需尽早为患者开展手术治疗，使患者的 骨折得到复位，降低并发症发生风险。老年髋部骨折在接 受手术治疗的围术期，疼痛感的出现会对患者的机体血流 动力学稳定产生影响，甚至引发心律失常、心脑血管意外 事件。因此做好老年髋部骨折患者椎管内麻醉期间的镇痛 工作，对于老年髋部骨折手术治疗患者而言有着尤为重要 的作用。
地佐辛属于阿片受体混合激动拮抗剂，可激动阿片受 体，发挥镇痛功效，将其用于手术镇痛时，起效速度快， 镇痛维持时间长，可降低患者呼吸抑制的发生风险。有研 究报道称， 采用 5 mg 地佐辛进行麻醉前静脉注射， 可减轻 下肢骨折患者麻醉体位放置期间出现的疼痛感，但患者术 后不良反应的发生率明显提高 [7] 。由此可知，在椎管内麻 醉前为患者静脉注射地佐辛，对于患者的疼痛缓解可起到 积极作用，但大剂量用药后，导致的不良反应增加问题， 需要引起高度重视；又有研究报道显示，通过在髋骨骨折 手术中，使用 3 mg 的地佐辛，可减轻患者手术治疗期间 体位摆放时的疼痛感，同时术后未明显增加不良反应的发 生 [8] 。因此表明小剂量使用地佐辛，在保障镇痛效果的基 础上，也可将患者术后麻醉不良反应的发生风险降低。本 研究中， 两组患者组间心率、舒张压、收缩压及 VAS 疼痛 评分比较，差异均无统计学意义，表明在老年髋部骨折患 者椎管内麻醉前， 采用 3 mg、5 mg 地佐辛进行静脉注射， 均可稳定患者术中血流动力学，发挥良好镇痛效果，保证 手术顺利进行。
地佐辛成分在进入机体后，可激动 κ 受体，使其具备 的活性提高， 同时也能够部分激动 δ 受体，可部分拮抗 μ 受 体，不会出现明显的 μ 受体依赖，降低呼吸抑制风险发生 率；同时地佐辛可激动脊组织神经元细胞膜上的 κ 受体， 由此发挥确切的镇痛作用 [9] 。与 5 mg 地佐辛相比，注射3 mg 地佐辛在保障镇痛效果的同时，可将 κ 受体、 δ 受体 过度激动减弱，μ 受体的拮抗效率降低，从而使患者在停 止用药后， 认知功能能够更为快速恢复 [10]。同时随着药物 剂量的降低，药物导致的不良反应发生风险可有效降低。 本研究结果显示，观察组术后 3、6 h 的 MMSE 评分显著 高于对照组，不良反应总发生率明显低于对照组，表明老 年髋部骨折患者椎管内麻醉前， 静脉注射 3 mg 地佐辛可将 患者术后认知功能受到的影响减轻，促使患者的认知功能 快速恢复，同时用药安全性较好。
综上，老年髋部骨折患者椎管内麻醉前静脉注射 3 mg、5 mg 地佐辛均可稳定患者血流动力学， 均可发挥良 好镇痛作用，但与 5 mg 的剂量相比，3 mg 地佐辛在保障 镇痛效果的同时，可减轻对患者认知功能的影响，且安全 性较高，临床可结合患者实际情况选择合适剂量。
参考文献
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