SCI论文（www.lunwensci.com）
【摘要】目的 探讨腹横肌平面阻滞(TAPB )对老年腹腔镜胆囊切除术(LC )患者镇痛效果、血流动力学及预后的影响。方法 选 取 2022 年 5 月至 2023 年 5 月睢宁县人民医院接受 LC 治疗的 86 例老年患者， 通过随机数字表法分为对照组(43 例， 采取气管插管全麻) 和研究组(43 例，行 TAPB 复合全麻)。对比两组患者手术时间及麻醉情况(手术时间、苏醒时间、拔管时间及麻醉维持用药量)， 出恢 复室时、术后 4 、8 、12 、24 h 疼痛程度， 入室时(T0 )、气管插管后(T1 )、气腹时( T2 )、术毕( T3 )及拔管时(T4 )血流动力学， 以 及不良反应发生情况。结果 研究组患者的苏醒时间、拔管时间短于对照组， 麻醉维持用药量低于对照组(均 P<0.05 )， 但手术时间组间 比较，差异无统计学意义(P>0.05 );出恢复室时到术后 24 h 两组患者视觉模拟量表(VAS )疼痛评分均先升高后降低，且术后 4 、8 、 12 、24 h 研究组均低于对照组(均 P<0.05 ); 与 T0 时比， T1~T4 时两组患者平均动脉压(MAP )、心率( HR )均先降低后升高， 且 T2 、 T3 时研究组 MAP 高于对照组(均 P<0.05 )，而 T0 、T1 、T4 组间 MAP 及 T0~T4 时组间 HR 比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结 论 TAPB 复合全麻能有效减少老年 LC 术中维持药物的用量， 促进术后恢复， 减轻术后疼痛， 较好地稳定术中血流动力学， 且不增加不 良发应的发生，安全性良好。
腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床用于胆囊结石、胆 囊息肉等需要切除胆囊的常见术式，虽属于微创手术，但 其属于侵入性操作，手术创口、脏器受刺激等可引起机体 疼痛。老年患者常伴有慢性疾病、呼吸储备能力减弱等情 况，对麻醉的耐受力降低，因而对手术麻醉要求更高。既 往 LC 术中多采取全麻，但其引起的应激反应会影响临床 预后 [1] 。近年来，局部神经阻滞在临床上逐步广泛应用， 不仅可实现良好镇痛效果，还有助于稳定术中血气状态， 利于术后恢复。基于超声引导的腹横肌平面阻滞(TAPB) 是一种新型麻醉方法，是多种腹部手术的有效麻醉方案， 能够有效阻滞腹部前外侧壁，但其所用麻药主要是局麻 药物，镇痛时间有限 [2] 。当前，临床针对老年外科手术患 者提倡多模式镇痛，对于 TAPB 在老年腹腔镜胆囊切除术 中的应用研究较少。基于此，本研究旨在研究 TAPB 用于 LC 治疗中对老年患者镇痛及预后的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2022 年 5 月至 2023 年 5 月睢宁县 人民医院接受 LC 治疗的 86 例老年患者，通过随机数字表法分为两组，各 43 例。对照组患者年龄 65~72 岁， 平均(66.3±1.2 )岁;女性 21 例，男性 22 例;BMI 为 19.7~23.0 kg/m2 ，平均(21.1±0.6 )kg/m2 ;美国麻醉医 师协会(ASA )[3] 分级：Ⅰ级 20 例，Ⅱ级 17 例，Ⅲ级 6 例。研究组患者年龄 63~74 岁，平均(66.2±1.7 )岁; 女性 19 例，男性 24 例; BMI 为 19.5~22.3 kg/m2 ，平均 (20.8±0.9 )kg/m2;ASA 分级：Ⅰ级 14 例，Ⅱ级 20 例， Ⅲ级 9 例。两组患者临床一般资料比较，差异无统计学意 义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合《日间腹腔 镜胆囊切除术专家共识》[4] 中 LC 手术指征;② ASA 分 级为Ⅰ ~ Ⅲ级;③年龄≥ 60 岁;④能够耐受手术并配合 后续治疗。排除标准：①合并免疫、凝血功能障碍;②合 并脑卒中等脑血管疾病;③合并心、肝、肾等脏器功能障 碍;④对本研究所用药物过敏;⑤合并精神、意识障碍。 睢宁县人民医院医学伦理委员会批准本研究，且老年患者 及其家属均签署知情同意书。
1.2麻醉方法 两组患者送入手术室后，开放静脉通路， 行心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、氧饱和度(SpO2 ) 等监测。对照组患者行气管插管全麻。麻醉诱导：依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511.规格： 10 mL ∶20 mg )0.2~0.4 mg/kg 体质量、 咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H10980025.规格： 2 mL ∶ 10 mg )0.05~0.1 mg/kg 体质量、 注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国 药准字 H20060869.规格： 10 mg )0.15 mg/kg 体质量、枸橼 酸舒芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准 字 H20203652.规格：5 mL ∶250 μg )0.1~5 μg/kg 体质量 ， 静脉注射。在麻醉起效后，面罩通气 3 min，喉镜下置 入气管导管，行机械通气;静脉泵注注射用苯磺顺阿曲 库铵 4~8 mg/h、丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限 责任公司，国药准字 H20040079.规格： 10 mL ∶0.1 g ) 2~6 mg/(kg ·h)及注射用盐酸瑞芬太尼(江苏恩华药 业股份有限公司，国药准字 H20143314.规格： 1 mg ) 4~15 μg/(kg ·h)进行麻醉维持。研究组患者行 TAPB 复合全麻。麻醉诱导、术中维持 与对照组一致;在麻醉诱导后起效行 TAPB 阻滞。右侧高 位肋缘下 TAPB，仰卧位，将线阵超声探头平行于肋缘下 剑突和髂前上棘之间，自剑突由内向外滑动探头，见腹横 肌出现，穿刺针由内向外进针，于腹内斜肌、腹横肌之 间的筋膜内注射 0.375% 盐酸罗哌卡因注射液(国药准字 H20163208.浙江仙琚制药股份有限公司)20 mL，根据术 中监测情况及时动态调控麻药泵注速率。
1.3观察指标 ①手术时间及麻醉情况：记录手术时 间、苏醒时间(停药到首次睁眼)、拔管时间(停药到 气管导管拔出)以及术中维持麻醉药物用量。②术后疼 痛：应用视觉模拟量表(VAS )[5] 疼痛评分评估出恢复 室时、术后 4、8、12、24 h 等节点的疼痛度，0~10 分， 评 分越高表示疼痛越严重。③血流动力学：所有患者入室 后开通静脉输液通路，应用病人监护仪 [ 飞利浦(中国) 投资有限公司，型号：G30E] 监测术中患者生命体征指标，主要记录患者入手术室时(T0 )、气管插管后(T1 )、 气腹时(T2 )、术毕(T3 )及拔管时(T4 )的平均动脉压 (MAP)、心率(HR)。④不良反应情况：观察患者呼吸 抑制、心动过缓、低血压、头晕、恶心呕吐、躁动等发生 情况。
1.4统计学方法 通过 SPSS 23.0 统计学软件行数据分 析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料 均使用 S-W 法检验证实服从正态分布，以 ( x ±s) 表示， 两组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差 分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统 计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术时间及麻醉情况比较 通过比较，相 较于对照组，研究组的苏醒时间、拔管时间更短，麻醉维 持用药量更低，差异均有统计学意义(均P<0.05)，但手 术时间组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1.
2.2两组患者术后不同节点 VAS疼痛评分比较 出恢复 室时到术后 24 h 两组患者 VAS 疼痛评分均先升高后降低， 且术后 4、8、12、24 h 相较于对照组，研究组均更低，差 异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者围术期血流动力学比较 在术中，与 T0 比， T1~T4 时两组患者 MAP、HR 均先降低后升高，且 T2、 T3 时研究组 MAP 高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05 );而 T0、T1、T4 组间 MAP 以及 T0~T4 时组间 HR 比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者不良反应发生情况比较 对照组患者中出 现低血压 1 例，头晕 3 例，恶心呕吐 2 例;研究组患者 中出现低血压 2 例，头晕 4 例，恶心呕吐 1 例，组间不 良反应总发生率比较 [ 对照组 13.95%(6/43)对比研究组 16.28%(7/43 )] 差异无统计学意义(χ2=0.091.P>0.05 )。
3 讨论
LC 因二氧化碳气腹创建、气管插管等影响， 加上患者 年龄较大，脏器功能较弱，麻醉耐受力整体较差，因而， 对老年手术患者应首选影响小、起效快、术后苏醒快的麻 醉方式和药物。在 LC 中以全身麻醉为主，但单一全麻仅 可抑制大脑皮质边缘或者下丘脑投射机制引发的疼痛，无 法有效地阻断手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢传 导，致使交感- 肾上腺髓质系统兴奋， 从而促使儿茶酚胺大 量释放，加重应激及炎症反应，影响手术效果，术后并发 症多，影响患者预后 [6] 。临床研究表明，神经阻滞复合全 麻能显著减轻机体应激，减少全麻药物的应用量 [7] 。基于 此，临床上提出可采取复合麻醉方案，以提高手术麻醉效 果、减少全麻用药量、保证术后镇痛效果、减少不良反应。
TAPB 是临床常用的一种躯干区域阻滞，是在超声引 导下将局麻药注入腹横肌平面，对腹壁神经有良好的阻滞 效果。该方法的作用机制就是前外侧腹壁、肌肉以及腹膜 均受脊神经前支的控制，经腹横肌表面筋膜内注射局麻药 阻断走行于腹横肌平面神经的信号，相应的感觉和交感神 经兴奋性得到有效降低，减少致炎因子释放，进而发挥稳 定、持续的镇痛作用 [8]。与此同时， LC 术中在超声引导下 沿腹壁扫描能够看到腹壁外侧横腹肌平面，如此可提高穿 刺成功率;在用药后能够直观看到药物扩散方向，及时调 整，确保药物在腹壁内均匀散开，保证周围传入神经传导 的阻断效果，减少静脉麻醉药物的实际使用量，并缩短术 后恢复时间 [9] 。本研究中，相较于对照组，研究组的苏醒 时间、拔管时间更短，麻醉维持用药量更低，出恢复室时 到术后 24 h 两组患者 VAS 疼痛评分均先升高后降低，且 术后 4、8、12、24 h 研究组均低于对照组， 表明 TAPB 复 合全麻能有效减少老年 LC 术中维持药物的用量，促进术 后恢复，减轻术后疼痛。
在 LC 中，诱导、气管插管、气腹创建等操作会引起患 者机体血循环波动，各种心律失常，严重可影响到患者的 生命安全。本研究中， 与 T0 比，T1~T4 时两组患者 MAP、 HR 均先降低后升高，且 T2 、T3 时研究组 MAP 高于对照 组，组间不良反应总发生率比较，差异无统计学意义，表明 TAPB 有助于稳定患者术中血流动力学，且不会增加不 良反应的发生。分析其原因为，TAPB 可有效阻断周围传 入神经的传导作用，促使网状激活系统的神经冲动减少， 使得中枢轴突处于麻醉状态，从而有效减少大剂量麻醉药 物引发的急性应激反应，确保血流动力学各指标平稳，避 免不良反应的发生 [10]。
综上，TAPB 复合全麻能有效减少老年LC 术中维持药 物的用量， 促进术后恢复， 减轻术后疼痛， 较好地稳定术中 血流动力学，且不增加不良发应的发生，值得临床推广。
参考文献
[1] 孙玉明 , 李同 , 徐军 , 等 . 腹腔镜胆囊切除术的单纯全身麻醉和复 合腹横肌阻滞的效果分析对比 [J]. 中外医疗 , 2023. 42(21): 18-21.
[2] 张建林 , 纪伟 , 陈永军 , 等 . 超声引导下腹横肌平面阻滞复合喉 罩全身麻醉在腹腔镜胆囊切除患者中的应用 [J]. 中国医学创新 ,2023. 20(17): 6-11.
[3] 肖玮 , 王天龙 . 美国麻醉医师协会 (2012) 年会精读 : 日间手术 及相关麻醉领域进展 [J]. 国际麻醉学与复苏杂志 , 2013. 34(10):865-866. 876.
[4] 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会 . 日间腹腔镜胆囊 切除术专家共识 [J]. 腹腔镜外科杂志 , 2023. 28(8): 561-567. 573.
[5] 严广斌 . 视觉模拟评分法 [J/CD]. 中华关节外科杂志 ( 电子版 ),2014. 8(2): 34.
[6] 黄业华 . 腹横肌平面阻滞联合全麻在老年腹腔镜胆囊切除术患 者中的应用 [J]. 实用中西医结合临床 , 2023. 23(2): 67-69. 111.
[7] 张晓明 , 徐鑫华 , 涂群芳 , 等 . 超声引导腹横肌平面阻滞在腹腔 镜胆囊切除术中的应用 [J]. 中国医学创新 , 2023. 20(17): 29-33.
[8] 陈贝 , 史成梅 . 腹横肌平面阻滞及其在腹腔镜胆囊切除术中的应 用进展 [J]. 中国微创外科杂志 , 2022. 22(8): 651-656.
[9] 卢波良 . 超声引导下后路腰方肌阻滞与腹横肌平面阻滞对下 腹部手术后镇痛效果及安全性分析 [J]. 医学理论与实践 , 2022.35(21): 3674-3676.
[10] 叶波林 , 陈红兵 , 陈欢 , 等 . 腹腔镜胆囊切除术患者行全身麻醉 联合超声引导下腹横肌平面阻滞的效果 [J]. 赣南医学院学报 ,2022. 42(7): 697-700.
关注SCI论文创作发表，寻求SCI论文修改润色、SCI论文代发表等服务支撑，请锁定SCI论文网！
文章出自SCI论文网转载请注明出处：https://www.lunwensci.com/yixuelunwen/74423.html
