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摘要：目的 探讨在快速康复外科（Fast-track surgery,FTS）模式下，经超声引导腹横肌平面（Transversusabdominis plane,TAP）阻滞对开腹子宫全切患者术后早期恢复质量的影响。方法 选取择期在全麻下行子宫全切手术患者共 80 例，按随机数表法分为实验组（T 组）和对照组 (C 组 ) 各 40 列，在围手术期两组患者均按 FTS 模式给予干预，T 组于麻醉起效后在超声引导下行双侧 TAP 阻滞，C 组未行 TAP 阻滞处理，术后均行静脉自控镇痛（Patient-controlled intravenous analgesia, PCIA）泵。分别并记录两组患者术后 6h、12h、24h、36h 疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分，术后首次按压 PCIA 泵时间，术后 24hPCIA 药物累积使用量，以及术后首次排气、排便、下床活动时间；应用15 项恢复质量（15-item Quailty of recovery，QOR-15）量表，记录术后 24 小时、48 小时、72 小时自我评分。结果 相比于 C 组，T 组患者在术后 6h、12h、24h 的疼痛 VAS 评分降低（
P<0.05），首次按压 PCIA 泵时间推迟（
P<0.05），术后 24 小时 PCIA 药物累积使用量减少（
P<0.05）， 术后首次排气、排便及下床活动时间提前（
P<0.05），术后 24、48、72hQoR-15 量表评分增高
P<0.05），术后头晕、恶心呕吐等不良反应减少（
P<0.05）。结论 术前经超声引导 TAP 阻滞可降低患者术后疼痛程度，减少阿片类药物使用量及术后不良反应发生率，提高患者早期恢复质量，进一步加强 FTS 治疗模式的实施效果，值得推广应用。
关键词：子宫全切；术后快速康复外科；TAP 阻滞；恢复质量
0引言
快速康复外科（Fast-track surgery,FTS）是指基于循证医学证据的一系列围手术期措施, 通过多模式优化干预方案，减弱手术应激，维持患者的生理功能，减少器官功能障碍和并发症，从而加速 患者早期恢复并改善患者预后 [1-2]。近年来，FTS 理念在妇科手术领域中得到越来越多重视并逐步应用 [3-4]。妇科开腹子宫全切手术创伤较大，术后切口疼痛重，影响患者术后早期恢复质量。可见 更好的麻醉和疼痛控制是促进患者术后早期恢复的重要因素 [5]。有多项研究 [6-9] 表明 TAP 阻滞作为多模式镇 痛（multimodal analgesia，MMA ）有效组成部分，能减轻患者术后疼痛，减少阿片类药物使用，促进下腹部手术患者早期康复。本文拟探究超声引 导 TAP 阻滞对开腹子宫全切患者术后早期恢复质量影响，评价FTS 干预下 MMA 对开腹子宫全切患者早期恢复的作用，为加速FTS 理念在妇科手术中应用提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究经西安医学院第一附属医院医学伦理委员会批准，患 者及家属签署知情同意书。选择 2017 年 2 月 -2018 年 6 月拟择期在全麻下行全子宫切除手术患者 80 例。纳入标准：患者年龄均在 40~60 岁，BMI ≤28kg/m2，ASA 分级Ⅰ ~ Ⅱ级，按最新版《妇产科学》诊断“子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫肌瘤合并子宫腺肌症”明确；既往无心肺脑肝肾病史；无镇痛、镇静药物使用史；无酗酒、 吸毒、吸烟史；无精神病史及慢性疼痛病史；无麻醉药物过敏史；可配合进行各项量表评分。排除标准：合并妇科其他疾病及恶性肿瘤，既往腹部手术史。将患者按随机数字表法均分为两组：TAP 阻滞组（T 组）40 例，和对照组（C 组）40 例；其中 T 组：子宫腺肌症5 例、子宫肌瘤 33 例、子宫肌瘤合并子宫腺肌症 2 例；C 组：子宫腺肌症 4 例、子宫肌瘤 32 例、子宫肌瘤合并子宫腺肌症 4 例。
1.2快速康复外科模式下的围手术期干预措施
按纳入标准选取病例后，根据加速康复外科中国专家共识及 路径管理指南（2018）[10] 推荐，对两组患者在围手术期均给予 FTS 模式干预，见表 1。
1.2.1静脉全麻
患者入手术室，常规开放上肢静脉通路。监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）；麻醉诱导给予咪达唑仑 0.03mg/Kg、芬太尼 3g/kg、顺式阿曲库铵 0.2mg/kg、依托咪酯 0.3mg/Kg，麻醉诱导满意后行气管插管及机械通气，术中维持泵注丙泊酚 4~8mg/（Kg·h）、瑞芬太尼 0.1~0.3g/（Kg·min）、顺式阿曲库铵 0.5mg/（Kg·h）维持。
1.2.2TAP 阻滞
对于T 组患者在全麻生效后，由高年资麻醉医师行 TAP 阻滞， 首先确定并标记 petit 三角（Petit 三角是体表定位标志，以髂嵴为下界，腹外斜肌的边缘为前界，背阔肌边缘为后界所围成的一类似三角形的区域，此区域为妇科下腹部手术推荐 TAP 阻滞区域 [11]），双侧腹壁皮肤常规消毒，超声探头放置在肋缘与髂前上棘间平腋 前间扫描，选取腹壁肌层解剖结构清晰部位，在超声引导下进针（100mm、22G 短斜面神经阻滞针），直至穿刺针尖进入腹直肌与腹内斜肌之间的平面，回抽无血后将 0.4% 罗哌卡因 25mL 缓慢注入此平面，在超声监测下可见腹横肌平面出现一梭形并逐渐增大的 低回声区，同样方法阻滞另一侧。C 组患者未行 TAP 阻滞。
1.2.3PCIA 泵配置
两组患者术毕拔管后均给与 PCIA 泵，配置方法：舒芬太尼 2ug/Kg、托烷司琼 5mg，加 0.9% 氯化钠注射液，配制 100mL；PCIA泵设置背景给药剂量 2mL/h；自控给药剂量 1mL/ 每次按压，锁定时间 15 分钟。
1.3观察指标
（1）分别观察并记录两组患者术前 12 小时，术后 6h、12h、24h、36h 疼痛VAS 评分（视觉模拟评分 0 分：无痛；2 分：轻度疼痛，能正常生活睡眠；4 分：中度疼痛，适当影响睡眠，需止痛药；6 分：重度疼痛，影响睡眠，需麻醉类止痛药；8 分：剧烈疼痛，严重影响睡眠并伴有其他症状；10 分：无法忍受，无法入眠）。（2）记录术前 24 小时，术后 24、48、72 小时 QoR-15 量表评分分值（15 项内容： 每项以 0~10 评分，正性指标 0 代表不存在，10 代表持续或强烈存在，取分数总和为最终评估标准）；（3）记录两组患者术后首次按压 PCIA 泵给药时间以及 PCIA 药物 24h 的累积使用量；（4）分别记录两组患者首次排气、排便、下床活动时间。
1.4 统计方法
统计学分析，应用 SPSS 23.0 统计软件 , 正态分布且方差齐的计量资料以 ±s 表示，组间比较采用
t 检验，计数资料比较采用c2 检验，以
P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄、BMI 值、手术时间、术中出血量等一般资料比较两组比较差异均无统计学意义（
P>0.05），见表 2。
2.2两组患者术前及术后疼痛 VAS 评分比较
T 组患者术后 6 小时、术后 12 小时、术后 18 小时、术后 24 小时 VAS 评分较 C 组降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术前 12 小时及术后 30 小时 VAS 评分，差异无统计学意义
（P>0.05），见表 3。
2.3 两组患者术后
PCIA 首次按压时间及
24 小时
PCIA 累积使用量相比较
T 组患者 PCIA 首次按压时间较 C 组推迟，24 小时 PCIA 累积使用量较 C 组减少，差异均有统计学意义（
P<0.05），见表 4。
2.4两组患者术前及术后 QOR-15 量表评分比较
T 组患者术后 24、48、72 小时 QOR-15 量表评分较 C 组均增高，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术前 24 小时 QOR-15量表评分，差异无统计学意义（P>0.05），见表 5。
2.5两组患者术后恢复情况相比
T 组患者术后首次排气时间、排便时间、下床活动时间均较 C 组提前，差异有统计学意义（P<0.05），见表 6。
2.6两组患者术后不良反应相比较
T 组患者术后恶心、呕吐、头晕发发生率较 C 组降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术后低血压发生率相比较，差异无统计学意义（
P>0.05）；两组患者均未出现呼吸抑制、尿潴留等不良反应，见表 7。
2.7 T 组患者行 TAP 阻滞均未发生相关并发症，如针创伤、腹腔脏器损伤，腹腔内注射、神经缺血、局麻药意外注入血管、局 麻药毒性反应、感染等。
3讨论
FTS 核心理念是最大程度地降低手术相关应激，减少并发症， 促进术后康复进程，减少患者住院时间，优化医疗资源配置。通过更好的疼痛控制、微创技术、心理干预等措施减少创伤应激，加速患者早期康复 [5,12]。其中围手术期疼痛治疗是 FTS 理念重要组成部分。围绕 FTS，围手术期镇痛理念也在发生变革，不仅强调更好镇痛效果、更低的不良反应发生率，还关注是否促进术后脏器功能恢复并提高患者早期康复质量。2018 版加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 [10] 指出：术后疼痛管理推荐采用 MMA 方案。MMA 是指平衡不同镇痛药物、镇痛方法，取长补短，协同使用，通过不同给药途径来阻断疼痛传导的不同环节位点，能减少阿片类药物使用量，并具有镇痛效果佳，药物不良反应少，术后患者恢复快等优势 [13-15]。然而有学者对 1490 例术后患者调查发现 , 即使采取了一定的镇痛措施 , 仍有 41% 的患者在手术当日存在中度至重度疼痛，15% 的患者在术后第 4 天疼痛仍未缓解 [16]。术后疼痛 控制不佳，严重影响患者手术恢复和疾病康康复进程，延长住院时间，增加患者经济、精神负担，降低患者就诊满意度 [17]。可见，怎样在围手术期优化镇痛方案给患者更好的镇痛体验，作为 FTS 一项重要内容，值得我们持续深入研究。
TAP 阻滞是一种区域阻滞方法，是将局麻药物注射到腹内斜肌与腹横肌筋膜之间的筋膜平面来阻断前腹壁神经支配，从而 阻断伤害性刺激的传入 , 有效防止外周和中枢敏化的形成 , 从而减轻腹部切口疼痛 [18]。TAP 阻滞最早由 Rafi[19] 首次描述，后经McDonnel[20] 等证实 TAP 阻滞对于前腹壁神经产生良好且可靠的神经阻滞效果。而且随着超声技术不断发展，在超声引导下 TAP 阻滞有着更高的准确性和安全性。本研究选择 TAP 阻滞作为开腹子宫切除手术 MMA 方案组成部分，T 组患者 TAP 阻滞术由高年资麻醉医师在 B 超引导下实施，均未发生如针创伤、腹腔脏器损伤，腹腔内注射、神经缺血、局麻药意外注入血管、局麻药毒性反 应、感染等并发症。
本研究中发现，相比于 C 组，T 组患者术后 6、12、24 小时VAS 评分降低（P<0.05），PCIA 泵首次使用时间推迟及术后 24 小时 PCIA 药物累积使用量减少（P<0.05），术后恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率明显下降（P<0.05），术后首次排便、进食及下床活动时间均提前（P<0.05）, 能从一定程度上说明 TAP 阻滞能提高患者术后恢复质量。T 组患者术后 24h、48h、72hOQR-15 量表评分均高于 C 组（P<0.05），QOR-15 量表是患者自己对术后呼吸、食欲、睡眠、自理能力、疼痛程度、得到医疗支持程度、自觉舒适度及恶心呕吐、紧张焦虑抑郁等 15 项内容进行评分，以此综合评估患者术后早期康复质量情况；QOR-15 量表是在国外广泛应用的 QoR-40 量表基础上根据评估项目临床重要性以及患者接受程度、配合程度所筛选制定的简化版本，除了保留 QOR-40 量表评估术后早期康复质量的有效性、可靠性、精确、可解释、可接受等特点，还具有患者操作简易、更高的评估效率和完成效率等优势 [21]； 此外，QOR-15 量表结合 VAS 评分能够对患者术后疼痛程度进行更为有效的评估。本研究结果均指出术前 TAP 阻滞联合全身麻醉、术后 PCIA 相比单纯全身麻醉联合术后 PCIA 为患者带来更好镇痛体验，增强患者术后舒适度，降低阿片类药物使用量，减少患者术后不良反应发生率，提高患者早期恢复质量。反映了优化的MMA 方案能提高 FTS 干预下的开腹子宫全切患者术后早期恢复质量，对于 FTS 治疗模式在妇科手术中实施效果产生积极影响。
值得说明的是：本研究试验观察对象均为妇科开腹手术患者，所有观察对象均因具体病情或其他原因未选择腹腔镜下手术方 式。FTS 理念强调所谓的“微创”并非单纯指腹腔镜手术，而是一种微创的理念，如术中精细操作、爱护组织、减少术中损伤及出血、 缩短手术时间等，这些均可减轻术后炎性应激反应程度。此外不少研究 [22-24] 表示，同在 FTS 模式干预下的结直肠手术中，腹腔镜手术较开腹手术并无优势，两者的相关预后结局并未发现有明显差异。因此，腹腔镜手术是否只能作为 FTS 微创技术的唯一使用范围仍值得商榷和研究。
总而言之，在 FTS 模式下，超声引导 TAP 阻滞能降低开腹子宫全切患者术后疼痛程度，减轻手术相关不良反应发生率，促进术 后早期恢复，值得在临床工作中推广应用。
参考文献
[1]Slim K. Fast-Track Surgery: The Next Revolution in Surgical Care Following Laparoscopy[J]. Colorectal Dis,2011,13(5):478-480.
[2]Rao JH, Zhang F, Lu H, Dai XZ, Zhang CY, Qian XF, Wang XH, and Lu L. Effects of Multimodal Fast-Track Surgery on Liver Transplantation Outcomes[J]. Hbpd Int,2017,16(4):364-369.
[3]陶凝 , 陈昌贤 , 李力 . 快速康复外科理念在妇科肿瘤手术中的应用 [J]. 中华妇产科杂志 ,2015,50:632-636.
[4]Alfonsi P, Slim K, Chauvin M, Mariani P, Faucheron JL, and Fletcher
D. French Guidelines for Enhanced Recovery after Elective Colorectal Surgery[J].JVisc Surg,2014,151(1):65-79.
[5]Kehlet H, and Wilmore DW. Evidence-Based Surgical Care and the Evolution of Fast-Track Surgery[J]. Ann. Surg,2008,248(2):189-198.
[6]Trabelsi B, Charfi R, Bennasr L, Marzouk SB, Eljebari H, Jebabli N, Sassi MB, Trabelsi S, and Maghrebi H. Pharmacokinetics of Bupivacaine after Bilateral Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block Following Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia[J]. Int J Obstet Anesth,2017,32(1):17-20.
[7]Karaman T, Ozsoy AZ, Karaman S, Dogru S, Tapar H, Sahin A, Dogru H, and Suren M. The Effects of Transversus Abdominis Plane Block on Analgesic and Anesthetic Consumption During Total Abdominal Hysterectomy: A Randomized Controlled Study[J]. Rev Bras Anestesiol,2018,68(3):285-291.
[8]Røjskjaer JO, Gade E, Kiel LB, Lind MN, Pedersen LM, Kristensen BB, Rasmussen YH, and Foss NB. Analgesic Effect of Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block after Total Abdominal Hysterectomy: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2015,94(3):274-278.
[9]Lissauer J, Mancuso K, Merritt C, Prabhakar A, Kaye AD, and Urman RD. Evolution of the Transversus Abdominis Plane Block and Its Role in Postoperative Analgesia[J].Best Pract Res Clin Anaesthesi ol,2014,28(2):117-126.
[10]中华医学会外科分会 , 中华医学会麻醉分会 . 加速康复外科中国专家共识及路径管理指南 (2018 版 )[J]. 中国实用外科杂志 ,2018,38(1):1-20.
[11]Finnerty O, Sharkey A, and Donnell JG Mc. Transversus Abdominis Plane Block for Abdominal Surgery [J]. Minerva Anestesiol,2013,79(12):1415-1422.
[12]Nanavati AJ, and Prabhakar S. Fast-Track Surgery: Toward Comprehensive Peri-Operative Care[J]. Anesth Essays Res, 2014,8 (2):127-133.
[13]Matute Crespo M, and Montero Matamala A. Pharmacological Advances in the Multimodal Management of Perioperative Analgesia[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim,2017,64 (8):467-471.
[14]Beverly A, Kaye AD, Ljungqvist O, and Urman RD. Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery after Surgery (Eras) Guidelines[J]. Anesthesiol Clin,2017,35 (2): 115-143.
[15]McLaughlin DC, Cheah JW, Aleshi P, Zhang AL, Ma CB, and Feeley BT. Multimodal Analgesia Decreases Opioid Consumption after Shoulder Arthroplasty: A Prospective Cohort Study[J].J Shoulder Elbow Surg, 2018, 27 (4): 686-691.
[16]Jack NT, Liem EB, and Vonhögen LH. Use of a Stimulating Catheter for Total Knee Replacement Surgery: Preliminary Results[J]. Br J Anaesth,2005,95 (2):250-254.
[17]刘晓, 胡兰新, 汤雯倩, 等. 妇科无痛化病房对患者疼痛护理满意度及术后康复的响 [J]. 中国医学创新 ,2017,14(21):103-107.
[18]John G. McDonnell,John G. Laffey. Transversus Abdominis Plane Block[J]. Anesthesia & Analgesia,2007,105(3):883.
[19]Rafi AN.Abdominal field block: a new approach via the lumbar Triangle[J]. Anaesthesia,2001,56(10):1024-1026.
[20]McDonnell JG,O’Donnell BD,Farrell T,et al. Transversus abdominis plane block: a cadaveric and radiological evaluation[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(5):399-404.
[21]Peter A. Stark,Paul S. Myles,Justin A. Burke. Development and Psychometric Evaluation of a Postoperative Quality of Recovery Score: The QoR-15[J]. Anesthesiology,2013,118(6):1132-40.
[22]王锡山 , 快速康复外科现状及展望 [J]. 中华结直肠病电子杂志 ,2014,03(02):79-83.
[23]Abraham N,Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections[J]. World J Gastrointest Surg,2011,3(1):1-6.
[24]MacKay G, Ihedioha U, McConnachie A, et al. Laparoscopic colonic resection in fast-track patients does not enhance short-term recovery after elective surgery[J].Colorectal Dis,2007,9(4):368-372.
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