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【摘要】目的：探讨血栓弹力图（TEG）联合常规凝血指标对脑梗死患者预后不良的预测价值。方法：回顾性分析2020年10月至2022年10月该院收治的120例脑梗死患者的临床资料，所有患者在入院当天检测TEG参数[凝血因子反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、血凝块形成速率(α角）、血栓形成最大振幅（MA）]和常规凝血指标[凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）]，根据溶栓治疗后3个月时的改良Rankin量表（mRS）评分将其分为预后良好组（n=78，mRS评分≤2分）和预后不良组（n=42，mRS评分≥3分）。比较两TEG参数、常规凝血指标水平，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析TEG参数联合常规凝血指标对脑梗死患者预后不良的预测价值。结果：预后不良组R值、K值小于预后良好组，α角、MA值大于预后不良组，FIB水平高于预后良好组，差异均有统计学意义（<0.05）；两组PT、TT、APTT水平比较，差异无统计学意义（>0.05）；ROC曲线分析结果显示，TEG参数R值、K值、α角、MA值及FIB水平单项检测预测脑梗死患者预后不良的曲线下面积分别为0.726、0.713、0.828、0.688、0.739，联合检测的曲线下面积为0.988，预测价值高于各指标单项检测。结论：PT、TT、APTT等常规凝血指标对血栓形成及脑梗死预后的预测价值存在局限性。R值、K值减小，α角、MA值增大，FIB水平升高的脑梗死患者出现预后不良的风险更高。TEG参数与FIB水平联合检测对脑梗死患者预后不良的预测价值高于单项指标检测。
【关键词】脑梗死,血栓弹力图,凝血指标,纤维蛋白原,预后,预测价值
【Abstract】Objective:To explore predictive value of thrombelastogram(TEG)combined with conventional coagulation indexes detection for poor prognosis inpatients with cerebral infarction.Methods:The clinical data of 120 patients with cerebral infarction admitted to this hospital from October 2020 to October 2022 were retrospectively analyzed.All patients underwent TEG parameters[coagulation factor reaction time(R),blood clot formation time(K),blood clot formation rate(αangle),maximum amplitude of thrombus formation(MA)]and routine coagulation indexes[prothrombin time(PT),thrombin time(TT),activated partial prothrombin time(APTT)andfibrinogen(FIB)]detection on the day of admission.According to the modified Rankin scale(mRS)score 3 months after thrombolysis,these patients were divided into good prognosis group(n=78,mRS≤2)and poor prognosis group(n=42,mRS≥3).The levelsof TEG parameters and conventional coagulation indexes were compared between the two groups.The receiver operating characteristic(ROC)curve was used to analyze the predictive value of TEG parameters combined with conventional coagulation indexes for the poor prognosis of the patients with cerebral infarction.Results:The R value and the K value of the poor prognosis group were lower than those of the good prognosis group,theαangle and the MA value were higher than those of the poor prognosis group,the FIB level was higher than that of the good prognosis group,and the differences were statistically significant(<0.05).There were no statistically significant differences in the levels of PT,TT,and APTT between the two groups(>0.05).ROC curve analysis showed that the areas under the curve of TEG parameters R value,K value,αangle,MA value and single FIB detection in the prediction the poor prognosis of the patients with cerebral infarction was 0.726,0.713,0.828,0.688 and 0.739,separately.The area under the curve of combined detection was 0.988,and its predictive value was higher than that of single index detection.Conclusions:The predictive value of conventional coagulation indexes such as PT,TT and APTT for thrombosis and prognosis of cerebral infarction is limited.The patients with cerebral infarction with decreased R value and K value,increasedαangle and MA value,and increased FIB levels have a higher risk of poor prognosis.The predictive value of combined detection for the poor prognosis in the patients with cerebral infarction is higher than that of single index detection.
【Keywords】Cerebral infarction;Thrombelastogram;Coagulation index;Fibrinogen;Prognosis;Predictive value
脑梗死是由脑部血液循环障碍引起的脑组织缺血、缺氧性软化或坏死，早期溶栓治疗可有效挽救患者生命，但部分患者溶栓后神经功能无法有效恢复[1]。研究显示，脑梗死预后与患者年龄、梗死面积、凝血功能等多种因素有关，其中凝血指标能够反映患者机体凝血功能，评估血栓形成风险，但常规凝血指标对预后不良的预测价值存在局限性[2]。血栓弹力图（TEG）能通过血液凝固的动态变化反映脑梗死患者的凝血功能，可用于多种疾病的诊断[3]。本文探讨TEG联合常规凝血指标对脑梗死患者预后不良的预测价值。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2020年10月至2022年10月本院收治的120例脑梗死患者的临床资料。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中脑梗死相关诊断标准[4]；经磁共振成像、CT等影像学检查确诊；首次发病，发病至入院时间<6 h；符合静脉溶栓指征；临床资料完整。排除标准：入院1个月内服用抗凝药物；合并脑出血、脑疝等其他脑损伤；合并肝、肾功能不全；合并自身免疫性疾病、血液系统疾病；合并恶性肿瘤；既往有颅脑手术史；哺乳期、妊娠期。其中男78例，女42例；年龄45~75岁，平均（64.37±8.55）岁；体质量指数19~26 kg/m2，平均（22.49±1.87）kg/m2；梗死部位：前循环脑梗死62例，后循环脑梗死58例；基础疾病：高脂血症45例，高血压19例，糖尿病15例。
1.2方法
1.2.1 TEG检测所有患者在入院当天抽取外周静脉血4 mL，均分为2份，其中一份血样以肝素抗凝后行TEG检测。利用血栓弹力图仪[美国Haemoscope公司，国食药监械（进）字2014第2400327号]及配套试剂盒检测TEG参数，包括凝血因子反应时间（R）、血凝块形成时间（K）、血凝块形成速率(α角）、血栓形成最大振幅（MA）。
1.2.2常规凝血指标检测另一份血样以枸橼酸钠抗凝，采用全自动凝血分析仪（北京众驰伟业科技发展有限公司，京械注准20152220146，XL1000E型）及配套试剂盒测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）水平。
1.3观察指标所有患者治疗后随访3个月，使用改良Rankin量表（mRS）评估预后，将mRS评分≤2分的患者归为预后良好组，将mRS评分≥3分的患者归为预后不良组。比较两组TEG参数、常规凝血指标水平，并分析TEG参数联合常规凝血指标对脑梗死患者预后不良的预测价值。
1.4统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，<0.05为差异有统计学意义；各凝血指标对预后的预测价值采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，曲线下面积（AUC）≥0.9表示预测价值较高，0.7≤AUC<0.9表示有一定预测价值，AUC<0.7表示预测价值较低。
2结果
2.1两组TEG参数比较治疗后3个月，120例脑梗死患者中预后不良78例（65.00%），预后良好42例（35.00%）。预后不良组R值、K值小于预后良好组，α角、MA值大于预后不良组，差异均有统计学意义（<0.05）。见表1。
2.2两组常规凝血指标水平比较两组PT、TT、APTT水平比较，差异无统计学意义（>0.05）；预后不良组FIB水平高于预后良好组，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。
2.3 TEG参数联合FIB水平对脑梗死患者预后不良的预测价值ROC曲线分析结果显示，TEG参数R值、K值、α角、MA值及FIB单项检测预测脑梗死患者预后不良的AUC分别为0.726、0.713、0.828、0.688、0.739，联合检测的AUC为0.988，预测价值高于各指标单项检测。见图1、表3。
3讨论
脑梗死多发于中老年人，具有起病急及致残、致死率高的特点，其病因与动脉硬化斑块形成、血流动力学异常、凝血/抗凝机制失调等有关[5]。常规凝血指标PT、TT、APTT水平虽然能够反映凝血功能，但受应激反应、抗凝治疗的影响较大，无法有效预测血栓形成风险[6]。而TEG可连续、动态、定量地记录血凝块形成过程，综合反映凝血因子、血小板、FIB的相互作用，在预测患者出血倾向及血栓形成中具有重要价值[7]。
本研究结果显示，两组PT、TT、APTT水平比较，差异无统计学意义。分析原因为PT反映人体外源性凝血系统功能，APTT反映人体内源性凝血系统功能，TT反映FIB转化为纤维蛋白的时间，PT、TT、APTT缩短提示患者处于高凝血功能状态，但不能较好地反映整体凝血功能、血栓强度及血小板功能等信息，且易受抗凝药物的影响，对血栓形成及脑梗死预后的预测价值存在局限性[8]。
本研究结果同时显示，预后不良组R值、K值小于预后良好组，α角、MA值大于预后不良组，FIB水平高于预后良好组。ROC曲线分析结果显示，TEG参数R值、K值、α角、MA值联合FIB水平对脑梗死患者预后不良的预测价值高于各指标单独检测。分析原因为FIB是肝脏合成的凝血蛋白，可促进红细胞黏附与血小板聚集，其水平升高表示机体处于高凝状态，在脑梗死发生、发展中起着关键作用[9-10]。TEG参数中R值反映凝血过程启动速度，K值反映凝血过程完成时间，R值、K值减小表示机体处于高凝状态；α角反映血小板、FIB的相互作用，MA值反映血凝块强度与稳定性，二者水平升高表示血小板活性增强、FIB功能亢进，机体处于高凝状态，血栓形成风险升高[11-12]。然而脑梗死患者的凝血过程是动态、连续的，单一凝血指标检测只能反映凝血过程的某一阶段，无法反映整个凝血过程。而TEG参数及FIB水平联合检测对脑梗死患者预后不良的预测价值高于单项指标检测。
综上所述，PT、TT、APTT等常规凝血指标对血栓形成及脑梗死预后的预测价值存在局限性。R值、K值减小，α角、MA值增大，FIB水平升高的脑梗死患者出现预后不良的风险更高。TEG参数与FIB水平联合检测对脑梗死患者预后不良的预测价值高于单项指标检测。但本研究仍存在一定局限性，今后还需扩大样本量、开展多中心研究进行验证。
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