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摘要：在肝脏手术中包括肝移植，凝血状态可能迅速变化且常常无法预测。血栓弹力图（TEG）周转时间短，能提供患者术中及时的凝血信息，使临床医生能够根据实时测试做出治疗决策。血栓弹力图（TEG）能减少血液制品的使用，提高手术安全性。本文综述了血栓弹力图在肝脏手术中的最新应用。
关键词：血栓弹力图；肝脏手术；术中
本文引用格式：赵阳,王云.肝脏手术中血栓弹力图的应用[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(80):142-143,147.
Application of Thromboela-stogram in Liver Surgery
ZHAO Yang1,WANG Yun2*
(1 Qinghai University,Xining Qinghai;2 Qinghai People’s Hospital,Xining Qinghai)
ABSTRACT:In liver surgery,including liver transplantation,coagulation states can change rapidly and often unpredictably.thromboela-stogram(TEG)has a short turnover time and can provide timely intraoperative coagulation information for patients,enabling clinicians to make treatment decisions based on real-time testing.TEG can reduce the use of blood products and improve the safety of surgery.This article reviews the latest application of TEG in liver surgery.
KEY WORDS:Thromboela-stogram;Liver surgery;Intraoperative
1肝脏疾病凝血的变化
肝脏在凝血中起着至关重要的作用，产生大部分的凝血因子和抗凝因子，并调节血小板的产生，与所有凝血阶段的变化有关。以前肝病被认为有固有的凝血缺陷。但这一概念近些年受到了质疑[1]。因为肝脏疾病促凝和抗凝的途径都发生了变化，最终结果往往在许多方面是平衡的。对这些患者的凝血，现在被描述为“重新平衡”。然而，与健康个体的止血平衡相比，这种平衡可能更不稳定[2]，这就解释了这些患者出现出血和血栓并发症的原因。
2血栓弹力图工作原理
血栓弹力图（TEG）在20世纪40年代首次使用，是反映血液凝固动态变化（包括纤维蛋白的形成速度，溶解状态和凝状的坚固性，弹力度）的指标。TEG的原理是基于凝血过程中发生的已知变化，将全血样本置于37℃的杯中培养，然后将一个固定探针浸入样本中，固定针与一根可以监测运动的导线相连。这个杯子每分钟来回摆动六次。当血液标本呈液态时，杯的来回转动不能带动圆柱体，通过传感器反映到描图纸上的信号是一条直线，当血液开始凝固时，杯与圆柱体之间因纤维蛋白黏附性而产生阻力，杯的转动带动圆柱体同时运动，随着纤维蛋白的增加阻力也不断增大，杯带动圆柱体的运动也随之变化，圆柱体运动切割磁力线产生电流，电流转换为数字信号，此信号通过传感器描绘到描图纸上形成特有的血栓弹力图。该技术是基于对整个血液样本在体外凝固过程中粘弹性变化的测量。由于不同的参数反映了凝血的不同阶段，干预可能是个体化的。此外，治疗后的重复测试将能够评估干预的效果。因此，TEG为评价血凝块强度的初始化、形成和稳定性提供了一种独特的可能性。
3与传统凝血试验的比较
现在我们知道，伴随肝病而来的凝血改变在稳定的患者中是重新平衡的。凝血系统包括血小板聚集、凝血和纤溶，也称为一级、二级和三级止血。凝块的形成涉及血管内皮壁、血小板、von Willebrand因子(VWF)、促凝因子和抗凝因子与血流的动态相互作用，而不是仅仅是传统的内在和外在途径。这些相互作用在我们常用的传统凝血试验（CCTs）中并没有反映。CCTs包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)。CCTs仅在血浆中进行，只测量孤立的点。PT和APTT只测定凝血的第一个(起始)阶段，凝血酶生成不足5%便终止。主要分析血浆中的凝血因子，忽略了细胞因子和内源性抗凝因子的贡献[3]，关于整体凝血状态只能提供有限的信息[4]，不能反映肝病患者凝血系统的再平衡。因此，CCTs既不能很好地预测肝病的出血风险，也不能提供足够的信息来优化出血事件的处理[5]，而且异常凝血指标被广泛解释为肝病患者具有潜在的出血体质和凝血障碍，并继续影响临床治疗决策。纠正CCTs异常值，不但没有减少出血的风险。相反，血液制品的使用可能会因为血容量过多而引起出血，而且还有其他一些严重的副作用。CCTs的周转时间范围为30至60分钟，到中心实验室的运输时间还必须考虑在内。在快速发展的临床情况下，由于手术的动态性或大出血，这种延迟可能使CCT结果不相关。另一种测量肝脏疾病凝血的有效方法是血栓弹性成像(TEG)[6]。它不同于CCTs，TEG可能提供更好的方法来模拟体内凝血通路[7]，因为它们评估从最初凝块形成到最终凝块强度的凝血动力学，利用全血连续测量凝块形成的速度和强度，从而从理论上分析止血系统的各个组成部分。这些动态测试提供了反映血浆、血细胞和血小板相互作用的复合图像，比CCTs更能反映体内的情况。TEG可以为评估肝病患者的出血风险提供相关信息[8]。此外，TEG提供了关于纤维蛋白溶解的存在和严重程度以及高凝状态等有价值的信息[9]。TEG还减少了周转时间，使临床医生能够根据实时测试并做出决定。TEG设备使用也非常简单，不需要操作人员进行太多的培训，并且需要少量的全血，最大限度地减少了样品制备时间和技术误差的来源。
4肝脏手术
目前TEG已广泛应用于不同的临床领域,首先是肝脏手术和心脏手术。在肝脏手术中，经常会出现不同的凝血问题。主要是由于大量失血、血液稀释、缺血再灌注损伤和肝内残余体积小，或肝功能障碍。肝脏手术患者出血风险和血栓风险之间的窗口很窄，及时识别和有针对的治疗，以减轻这些风险是必要的。因此，准确了解全身凝血状态对评估出血和血栓形成风险以及出血期间的针对性干预措施至关重要。过多的发病率和死亡率与不必要或不适当的血液制品使用其不良后果（免疫调节、感染和容量过载）有关。大量输血(红细胞输血>6单位)是增加发病率和死亡率的独立危险因素[10]。TEG引导输血算法可以减少血液制品的使用，降低了血小板、血浆和红细胞输血、手术室住院时间、入重症监护病房率和出血率[11]。是肝脏手术患者血液管理程序的关键组成部分。一项研究证明通过使用TEG引导算法，血液制品输血减少了33%[12]。Gorlinger等人发现使用TEG指导凝血算法可以减少高达94%的血液成分输血[13]。TEG比INR、APTT或血小板计数更能预测再出血风险。传统的血小板计数试验是纯定量的，不能提供有关血小板功能的信息。在肝硬化这种血小板数量和功能通常减少的情况下，TEG用来评估血小板的功能尤其重要[14]。TEG比CCTs更能识别高凝患者。在一项肝切除术后凝血的研究中，INR几乎普遍升高，提示低凝状态，但在第5天[15]恢复到基线水平，而TEG结果在此期间正常。研究表明即使INR和纤维蛋白原水平恢复正常，抗凝因子水平的降低仍然存在，从而创造了血栓形成前环境。因此，肝病患者血栓性并发症的发生率可能增加，这些患者应更频繁地进行血栓预防和治疗[16]。目前，TEG在预测这些患者的血栓形成风险方面很有前景。然而，由于肝脏疾病患者存在较复杂的凝血改变，抗血栓治疗非常复杂，药物的最佳选择尚不清楚。TEG在血栓风险分层和术后预防血栓治疗中的潜在作用，还需进一步研究。此外，TEG测量得出的MA与Child-Pugh和MELD这两个主要的肝病严重程度指标之间存在良好的相关性，提示MA可能是肝病严重程度的一个有用的客观指标，是评估生存率的一个潜在有用的参数[17]。
5肝移植
历史上，肝移植(LT)伴有大量出血。从移植体保存到手术技术和麻醉管理的各个方面的改进，使得越来越多的病人无需输红细胞或血液制品就能进行肝移植[18]。但是，很大比例的病人仍然需要大量输血。在这种情况下，TEG对于促进目标导向治疗和评估治疗干预的有效性是很有用的。自1980年代初以来,TEG已经在肝移植期间被用于监测凝血[12]，并在这方面取代了CCTs。因为在动态手术环境中，液体转移和凝血障碍可以迅速发生并进展。TEG有助于在肝移植这种凝血状态可能迅速变化且常常无法预测的动态环境中进行目标导向治疗和凝血监测。近些年，TEG在接受肝移植的患者中被广泛研究[19]，已被常规用于指导肝移植期间的红细胞、血小板、浓缩物因子和纤溶治疗。TEG短时间(10-20分钟)对于指导治疗和预防手术期间和手术中的不适当输血是很重要的[20]。在一项随机对照试验中，比较由TEG(r>10min)或INR(>1.5)测量值触发的FFP给药，TEG明显减少了FFP的给药[21]。在最近的一项前瞻性研究,TEG指导输血算法降低红细胞，FFP和血小板的输血率,不输血LT率从5%增加到24%,输血减少13.2%,并减少术后并发症[22]。使用TEG评估纤维蛋白原水平可以避免血小板输注,这在肝移植中尤其重要，因为血小板输注与1年生存率的显著降低有关[23]。这些报告表明TEG在肝移植患者中能有效的指导输血[24]。TEG能发现可能导致手术期间出血或血栓形成的低凝或高凝状态。在对使用TEG的13例患者中有9例(69%)在LT期间发生的血栓栓塞事件的发表报告的回顾中，TEG值与高凝状态一致[25]。重组因子VIIa(rFVIIa)引起动脉血栓栓塞事件风险增加[26]，现在建议rFVIIa仅用于抢救治疗[27]。在常规使用TEG监测的地方，rFVIIa的使用几乎已经被淘汰，这表明TEG凝血监测有助于更早、更有效地止血[28]。术后继续使用TEG可能对指导血液制品以及止血和预防血栓治疗都有好处。血栓性LT后并发症，如肝动脉血栓形成(HAT)或全身血栓栓塞事件(TEs)是对移植物和患者生存的威胁。虽然传统上认为HAT主要是由血管和吻合机械因素引起的外科并发症，但现在人们越来越认识到高凝环境起着重要作用[29]。LT术后全身动脉和静脉TE的发生率据报道在3%-8%之间[30]。有报道称，在LT后，在TEG指导下的血栓预防方案可以降低HAT的风险。
TEG不能完全重建体内环境，包括内皮细胞膜结合的血栓调节蛋白，它可以影响血栓形成的速度。正常的TEG曲线也不能识别黏附缺陷等原因导致的术中出血。在肝病患者中的应用仍然存在争议[20]，尽管大多数研究表明，血栓弹性成像可以准确评估肝病患者的出血风险，但迄今为止还没有研究直接验证这一假设。尽管有许多关于TEG监测在减少LT输血需求方面取得成功的报告，但这必须在以下背景下看到:这些研究中的大多数通常将这些结果与历史同期组进行比较，而且在许多情况下，基线输血率相对较高[31]。并且TEG虽然减少了血液制品的使用，但TEG组和对照组的死亡率仍然相当[11]。在LT术后使用TEG的情况也不一致，缺乏可靠的数据来评估改善患者预后方面的效用。也许因此，TEG的采用还远未普及。
7总结
早期发现凝血障碍可能挽救生命，而标准的生化测试可能不够。使用TEG来评估和分层肝病患者的出血或血栓风险，这是一个越来越具有吸引力的想法，需要前瞻性的临床结果研究[17]。TEG的未来应用可能会扩大，并在出血管理和患者血液管理项目中形成一个不可或缺的部分，以及它在血栓风险分层和告知术后预防血栓治疗中的潜在作用。迫切需要设计良好的大型试验的结果数据来支持继续和扩大TEG的使用。有针对性地使用TEG，根据临床情况解释曲线并结合凝血试验信息，可能对未来的患者更有益。
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