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【摘要】甲状腺结节是甲状腺局部细胞异常生长导致的增生性病变，临床中较为常见，其有良恶性之分，不同性质的结节治疗方法 也不同，因此需要明确诊断甲状腺结节的性质。超声是临床诊疗中常用的检查手段，超声检查对于甲状腺结节的诊断价值较高，在甲状 腺结节诊断中被较多使用，具体包括常规超声、三维超声、超声造影、超声弹性成像技术等。越来越多的学者注意到超声对于甲状腺结 节的诊断价值，同时也开展了更多的相关研究，并取得了一定进展。基于此，本研究旨在对超声诊断甲状腺结节的研究现状与进展进行 综述，以期为甲状腺结节诊治提供一些参考。
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，甲状腺结节是指甲 状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，是甲状腺内 的独立病灶，可以单发，也可以多发。甲状腺结节与甲状 腺退行性病变、自身免疫、炎症反应等相关，病史一般较 长，初期结节较小时无明显临床表现，多在体检中发现， 当结节压迫周围组织时，可出现声音嘶哑、憋气、吞咽困 难等相应的临床表现，合并甲状腺功能亢进症时则有心 悸、多汗、手抖等表现。甲状腺结节分为良性(包括亚急 性甲状腺炎、良性结节性甲状腺肿等)和恶性(包括滤泡 状癌、甲状腺乳头状癌等)，不同性质的甲状腺结节其治 疗方式存在显著差异，绝大多数良性结节无需治疗，仅需 定期随诊观察其病情变化，而绝大多数甲状腺恶性结节则 需要通过手术进行治疗，因此为了避免过度治疗，准确诊 断结节性质尤为重要 [1] 。有些甲状腺结节望诊可以看到， 有些触诊也可以检查出来，但检出率较差且无法确定结节 具体性质，穿刺活检是诊断甲状腺结节性质的金标准，但 穿刺活检有创且操作技术要求相对较高，实际临床应用中 存在一定局限性 [2] 。因此在甲状腺结节诊治过程中，影像 学检查发挥着重要作用，是诊断甲状腺结节的主要诊断方 式，可以检查出无法看到、不可触及的甲状腺结节。影像 学检查包括 X 线、超声、MRI 等，与其他检查方法相比， 超声检查具有高效、简便、无辐射等优势，并且随着超声 图像分辨率的提高，超声造影、超声弹性成像等新技术迅 速发展，使得超声在临床中被广泛应用于甲状腺结节的检 查中 [3] 。超声检查可以将甲状腺的内部回声、与周围组织 的解剖关系、腺体形态、大小、血流情况等具体情况显示 出来。既往研究显示，良性甲状腺结节主要是实质性或囊性结节，通常表现为结节边界清晰、光滑，周边可能有声 晕，并且显示为高回声、等回声，其内部有钙化时表现为 弧形钙化影;而恶性甲状腺结节一般表现为边界不清、周 边声晕不完整、不规则形态、低回声、内部钙化灶呈砂砾 样等 [4] 。临床常通过不同的超声特征对甲状腺结节的良恶 性进行鉴别诊断，指导临床治疗。不同超声诊断的价值不 同，常规超声、三维超声、超声造影、超声弹性成像、超 微血管成像等检查方式可以更接近病理学检查结果，是临 床上研究的重点。本文旨在对不同超声方式诊断甲状腺 结节的研究现状进行综述，以期为甲状腺结节诊治提供 参考。
1 常规超声诊断
1.1二维超声 二维超声诊断原理是通过灰阶成像技术掌 握甲状腺结节形态质地、大小、数量等信息，是各种超声 检查的基础，在临床超声诊断中应用广泛。二维超声可以 发现诊断大部分甲状腺结节，显示结节情况(数量、边界、 形态、纵横比、钙化、回声、颈部淋巴结、血流分布情况 等)进而鉴别甲状腺结节良恶性。相比良性甲状腺结节， 恶性甲状腺结节通常表现为单发、低回声、边界不清、存 在钙化、结节内部血供丰富等影像学特征。然而，常规二 维超声诊断甲状腺结节良恶性具有“同图异病，同病异图” 特点，即不同的疾病可以有相同的图像，相同的疾病可以 在不同的阶段有不同的图像，因此存在漏诊、误诊的情况， 如何有效准确鉴别甲状腺结节良恶性仍然存在挑战 [5]。
1.2彩色多普勒超声 彩色多普勒超声是利用多普勒效 应原理，把获得的血流信号经彩色编码后实时地叠加在二维图像上，能够显示甲状腺结节的血流分布情况、血流动 力学特征，其通过对患者血流舒张末期、收缩期峰值、平 均流速、搏动指数等指标进行检测，能够较为清晰地显示 甲状腺结节及周边血流信号，弥补了二维超声在血流成像 方面的不足。良性甲状腺结节通常以Ⅰ级为主，恶性甲状 腺结节通常以Ⅱ级为主，并且结节内部血流分布杂乱。甲 状腺肿瘤新生血管在彩色多普勒超声下呈现出粗细分布不 均、走向杂乱无章的图像特征。然而有研究报道显示，彩 色多普勒超声在甲状腺结节性质诊断中存在不足，进一步 分析原因可能是，即使良性甲状腺结节、恶性甲状腺结节 在血供模式、血供程度上存在不同，但也有重叠，部分 增生活跃的良性甲状腺结节也会有丰富血供，血流信号明 显;部分恶性结节生长缓慢，也会出现血流信号不明显的 情况，这些均给甲状腺结节鉴别诊断带来困难 [6]。
2 三维超声
三维超声是在二维超声的基础上结合了计算机技术发 展而来的，其利用电子计算机将采集的二维图像信息进行 三维重建，显示三维立体图像，从而可从任意角度和方向 对重建组织的解剖结构和空间关系进行观察。对比二维超 声，三维超声能够对各个切面实施重建，更加完整地显示 脏器整体解剖结构，从空间角度对病灶的良恶性鉴别提供 新线索，能够充分显示空间结构、血管形态、肿瘤与血管 空间位置等信息，有助于指导临床诊疗甲状腺结节，全面 掌握病情进展，提升甲状腺结节诊断准确率 [7] 。有研究报 道，三维超声可以清楚地显示甲状腺结节的结构、形态， 明确与周边组织的关系，可以指导临床医师对甲状腺结节 性质进行辨别 [8]。
三维超声能量图不仅可以显示二维超声血流信息，还 可以通过立体形式将其展示出来，包括血管的走向、血流 分布等。性质不一样的甲状腺结节在三维超声能量图中的 表现不一样，对于恶性甲状腺结节来说，其血管分布不均 匀并且内径增粗;对于良性甲状腺结节其血管内径较细且 分布规律均匀。有研究发现，恶性甲状腺结节三维血管能 量图血流灌注紊乱表现为树枝状，同时可见节段性增粗， 通过三维血管能量图可以明确病灶空间关系、血供等 [9]。
3 超声弹性成像
1991 年， OPHIR 等 [10] 首次提出超声弹性成像概念， 该概念建立于组织弹性的特点，即软的组织弹性大，硬的 组织弹性小，通过计算生物组织的弹性系数评估其硬度。 超声弹性成像基本原理是根据不同组织弹性系数差异，通 过超声探头在对组织施压情况下，组织会产生位移，收集 组织施压前、后反射的不同回波信号，根据变形或位移的程度，利用超声成像方法，结合数字信号处理技术，可得 到组织硬度、弹性的相关信息。超声弹性成像包括应变力 弹性成像、实时剪切波弹性成像等， 经过 30 多年的发展其 在肝脏、甲状腺、乳腺等方面得到推广应用 [11]。良性甲状 腺结节、恶性甲状腺结节组织硬度不一样，正常的甲状腺 组织主要由滤泡、胶质组成，良性甲状腺结节内部含有较 多的胶质和滤泡，所以硬度相对较低;而恶性甲状腺结节 肿瘤细胞替代了正常的滤泡和胶质，微血管形成，纤维组 织增多，形成大量砂粒体，质地通常较硬，而超声弹性成 像评级肿块硬度和病灶组织改变关系密切，因此，可以利 用这个特点，通过超声弹性成像技术获取的信息判断甲状 腺结节性质，提高超声诊断的准确率 [12] 。刘丽等 [13] 研究 探讨了常规超声和超声弹性成像在诊断甲状腺结节良恶性 中的价值，结果发现，相比于常规超声检查，超声弹性成 像检查对甲状腺结节良恶性诊断价值较高，表明相比常规 超声，在甲状腺结节诊断方面超声弹性成像检查诊断率更 高，更准确地检查出甲状腺结节的不同性质。
超声弹性成像评估方法分为定性法、半定量法、定量 法。定性分析法有 4 分法 [14](3 分和 4 分都被认为是恶性 结节的可疑特征)、5 分法 [15](4 分和 5 分被认为是恶性 结节的可疑特征)，是最经典的应变力弹性成像的评分方 法。目前通常以红色、蓝色、绿色代表病变区组织的硬度， 通常红色表示弹性系数小，组织较软;蓝色表示弹性系数 大，组织较硬;绿色表示组织弹性系数中等，并根据不同 颜色给予不同的评分。尽管定性分析法受主观因素影响较 大，但该方法直观、便捷，目前仍广泛应用于对良恶性结 节的诊断中。半定量分析法的常用指标之一是应变率比值 (SR)法， 该指标通过对甲状腺结节和周围正常组织的硬 度比进行计算，从而弱化了主观因素的影响，提供更为客 观、准确的组织硬度信息，为甲状腺结节良恶性鉴别提供依 据。其中，参照物一般选择正常甲状腺组织或颈前肌群。 张长军等 [16] 研究选取甲状腺结节患者为研究对象， 对超声 弹性成像硬度分级鉴别诊断甲状腺结节良恶性的临床价值 进行探究，其结果显示，硬度分级鉴别诊断甲状腺结节良 恶性是 > Ⅱ级为恶性， ≤Ⅱ级为良性，其对应的诊断灵敏 度、特异度分别为 83.69%、88.89%。然而当甲状腺存在甲 状腺弥漫性病变、多发结节等情况时，则难以或无法选取 周围正常甲状腺组织作为参照，从而影响疾病的诊断。定 量评估法包括检测剪切波速度、杨氏模量等，超声弹性成 像可以通过测量杨氏模拟量值减少操作者主观影响，直观 地反映甲状腺结节弹性特征信息，甲状腺结节硬度越大、 杨氏模拟量值越大，甲状腺结节硬度又与病理特征密切相 关，良性甲状腺结节质地相对较软，杨氏模拟量值低;恶 性甲状腺结节质地相对较硬，因此，杨氏模拟量值较高。
有研究显示，恶性甲状腺结节杨氏模拟量值和其边缘呈正 相关关系，恶性甲状腺结节边缘不规则，其浸润性生长特 点导致结节和周围组织粘连，纤维组织细胞增多，最终导 致周围组织局部硬度变硬 [17]。然而超声弹性技术成像也会 受到操作者施压、结节位置、结节内部钙化等因素影响。
4 超声造影
甲状腺腺体血供丰富，产生结节后又增加不同程度新 生血管，造成正常组织和良恶性甲状腺结节微血流灌注差 别较大。超声造影是超声发展史上的重大变革，其是一种 纯血池显像技术，通过静脉注射超声造影剂，利用血液中 造影剂气体微泡来增强组织内微血管的显示清晰度，增加 血管对比度，从而能更全面地了解血管分布及血流情况， 对甲状腺结节良恶性微血流灌注差异进行观察分析 [18]。注 射用六氟化硫微泡是目前临床上常用的造影剂，其平均直 径小于红细胞直径，可以透过毛细血管进入动脉循环，并 且在血液中停留时间较长，不会堵塞血管，可以给检查者 提供充足的检查时间，完整显示造影剂在组织内增强、消 退的动态变化过程。超声造影评估甲状腺结节性质的方法 有定性、定量分析两种方法。
4.1定性分析
定性分析甲状腺结节良恶性主要从造影 剂分布情况、增强速度、增强强度等方面进行分析。欧洲 超声医学和生物学协会联合会的指导方针和建议指出，低 增强是超声造影最准确的恶性肿瘤预测指标，敏感度、特 异度、准确度均较高 [19] 。分析原因可能是，恶性甲状腺 结节可能会出现纤维化、液化、出血坏死等改变，造成 结节内血供不均，导致造影剂分布不均，从而表现出造影 不均匀低增强;恶性甲状腺结节过度生长会对血管造成破 坏，当破坏程度超过血管再生时，血管绝对数量将会减 少。陈萍等 [20] 研究中选取了 114 例甲状腺结节患者，对 超声造影联合定量分析技术鉴别诊断甲状腺良恶性结节的 临床价值进行分析，其研究结果显示，超声造影诊断甲状 腺恶性结节的敏感性为 85.7%、特异性为 83.6%、准确度 为 84.5%。还有研究报道，增强模式有利于区分低、重度 可疑恶性甲状腺结节，并且不均匀增强可作为恶性甲状 腺结节可靠预测指标，良性甲状腺结节多呈环形增强 [21]。 然而超声造影在甲状腺结节鉴别诊断中也会出现误诊情 况，分析原因可能是，良性甲状腺结节也存在出血坏死、 纤维化等改变，出现造影特征显示不均匀低增强，出现假 阳而导致误诊。
4.2定量分析
时间- 强度曲线(TIC)是在血流动力学 信息基础上形成的，能够提供量化客观参数指标，大大减 少了观察者主观差异对检查结果产生的影响，超声造影定 量分析是评估甲状腺结节性质更为有效的方法。达峰时间、消退时间、始增时间、峰值强度、曲线下面积等是超 声造影定量分析常用的曲线参数。恶性甲状腺结节在生长 过程中浸润性生长破坏了正常组织结构，相比于正常组 织，其内部血管少，因此表现为不均匀低增强，造影剂进 入速度较慢，峰值强度低，达峰时间延长;良性甲状腺结 节内部血管形态变化不明显，表现为高增强或等增强，和 周围正常组织增强模式比较相似，定量指标与恶性甲状腺 结节差异较大 [22] 。因此相比病灶周围正常组织，良性甲 状腺结节表现为同时消退、同时显影，恶性甲状腺结节表 现为早消退、迟显影。李亮等 [23] 观察在甲状腺良恶性结 节鉴别诊断中应用超声造影定量分析的价值，结果发现超 声造影定量分析诊断敏感性、特异性均较高，值得推广应 用。塔娜等 [24] 通过分析 72 例甲状腺结节患者临床资料， 探究超声造影联合定量分析在甲状腺结节中应用效果，研 究结果显示，与良性甲状腺结节相比，恶性甲状腺结节达 到峰值时间较晚，峰值强度、曲线下面积较低，提示超声 造影联合定量分析技术可用于甲状腺结节不同性质的判 断，定量参数峰值强度、曲线下面积及达到峰值时间可反 应甲状腺恶性结节的血管灌注规律。综合来讲，超声造影 是一种较为可靠的甲状腺结节性质鉴别诊断方法，但实际 应用中可能受到检查费用、钙化情况、增强模式不固定等 因素的限制。
5 超微血管成像技术
超微血管成像技术是新型微血管血流成像技术，相比 常规超声，超微血管成像技术可以更加清晰、详细地显示 甲状腺结节内部和外周微血流信号、血管分支情况，同时具 有高帧频、高空间分辨率、运动伪像少的特点，弥补了彩 色多普勒血流成像观察甲状腺结节内部血流的局限性[25] 。 非恶性甲状腺结节周围微血管通常较为完整，且内部分支 相对均匀;恶性甲状腺结节则周围微血管不完整且内部微 血管紊乱，超微血管成像技术在微血管血流信号方面更加 具有优势。孔晶等 [26] 的研究中对 50 例患者共 58 个甲状腺 结节行超微血管显像、彩色多普勒血流显像、能量多普勒 血流显像，结果显示，超微血管成像显示甲状腺结节血流 分布的能力优于彩色多普勒血流显像、能量多普勒血流显 像，且诊断的特异性和敏感性均较高，可用于鉴别诊断甲 状腺结节。超微血管成像技术相比其他检查方式，几乎不 存在血管溢出和角度依赖，并且能够更加真实且完整地显 示血管分支，在甲状腺结节诊断中有较高的临床价值。
6 小结与展望
常规超声操作简便，对甲状腺结节有一定的检出效果， 但在鉴别结节性质方面欠佳，需联合超声弹性成像、超声造影等提高诊断效果;超声弹性成像检查快速，对结节硬 度方面的检查效果较好，可以为甲状腺结节性质鉴别诊断 提供参考，但因为结节位置、内部钙化等因素影响，存在 误诊情况。超声造影能够提供量化客观参数指标，减少观 察者主观差异对检查结果产生的影响，但同时也会受到检 查费用、增强模式不固定等因素的限制。超微血管成像可 以更加清晰、详细地显示甲状腺结节内部和外周微血流信 号、血管分支情况，诊断效果相对较好;但目前，临床上 尚未有统一指标评估超声技术诊断效果。虽然超声技术不 断进步发展，临床诊断准确率不断提升，但现阶段没有单 独一项检查技术可以与病理结果完全一样。因此，临床上 未来应在常规超声基础之上，联合新型各类超声技术，进 一步提升超声对甲状腺结节的诊断准确率，为临床诊疗提 供可靠参考依据。
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