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【摘要】目的 探究预防性回肠末端造瘘治疗腹腔镜直肠癌根治术患者， 对其术后肠胃功能恢复及营养、炎症指标的影响。方法 以 随机数字表法将 2019 年 1 月至 2022 年 1 月呼和浩特市第一医院收治的 60 例行腹腔镜直肠癌根治术的患者分为对照组(30 例， 接受腹腔 镜直肠癌低位前切除术)和观察组(30 例，腹腔镜直肠癌低位前切除术联合预防性回肠末端造瘘) 。两组患者术后均进行为期 6 个月的 随访。对比两组患者围术期指标， 术前、术后 3 d 营养指标与炎症因子， 随访期间并发症发生情况。结果 与对照组比， 观察组术后首次 排气、术后补液、首次下床及住院时间均更短;与术前比，术后 3 d 两组患者血清总蛋白(TP )、白蛋白( ALB )、前白蛋白( PA )水 平均降低， 但观察组更高;两组患者白细胞计数(WBC )及血清超敏 -C 反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素 -6(IL-6 )水平均升高， 但观 察组更低;与对照组比，观察组患者并发症总发生率低(均 P<0.05 )。 结论 预防性回肠末端造瘘治疗腹腔镜直肠癌根治术患者，能促 进患者肠胃功能恢复，缩短住院时间，对患者营养状况影响较小，可减轻炎症反应，安全性更高，但在吻合口瘘高危因素发生风险较小 的患者中并不需要进行预防性回肠末端造瘘，临床上可根据患者实际情况决定是否加用预防性回肠末端造瘘。
【关键词】腹腔镜直肠癌根治术,预防性回肠末端造瘘,营养指标,炎症因子
直肠癌是指发生在齿状线至直肠乙状结肠交界处之 间的恶性肿瘤，腹腔镜直肠癌低位前切除术是临床治疗直 肠癌患者常用的治疗方式，能够在直肠全系膜切除术的 前提下进行超低位保肛治疗，有利于提升保肛率，提高术 后生活质量，但术后吻合口瘘发生率较高 [1] 。因此，直肠 癌低位前切除术后有效避免吻合口瘘的发生对于改善患者 预后意义重大。而预防性回肠末端造瘘可通过造瘘来改善 吻合口周围及吻合口内粪便堆积情况，从而使吻合口内的 压力降低，抑制细菌的增殖，进而预防术后吻合口瘘的发 生 [2] 。基于此，本研究旨在探究腹腔镜直肠癌根治术患者 使用预防性回肠末端造瘘治疗，对其肠胃功能及恢复情况 的影响，现将详细数据报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 以随机数字表法将呼和浩特市第一医院 在 2019 年 1 月至 2022 年 1 月收治的行腹腔镜直肠癌根 治术治疗的患者 60 例分为对照组(30 例)与观察组(30 例)。对照组患者中临床分型：肿块型 9 例，浸润型 11 例，溃疡性 10 例;年龄 40~70 岁，平均(57.42±6.09 ) 岁;男性 18 例，女性 12 例;分化程度：低分化 14例，中高分化 16 例。观察组患者中临床分型：肿块型 8 例，浸润型 9 例，溃疡性 13 例;年龄 41~71 岁，平均 ( 57.45±6.12 )岁;男性 19 例，女性 11 例;分化程度： 低分化 13 例，中高分化 17 例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。诊断标准：与 《中国结直肠癌诊疗规范(2017 年版)》[3] 中直肠癌的诊断 标准相符。纳入标准：①符合上述诊断标准中的判定标 准，且经病理学检查确诊;②符合本研究中的手术指征; ③肿瘤未向远处转移。排除标准：①入院前 3 个月内进行 糖皮质激素治疗;②既往有慢性腹泻、炎症肠病、肠道易 激综合征等病史;③伴因肿瘤引起肠梗阻、肠穿孔等并发 症。本研究已经呼和浩特市第一医院医学伦理委员会批 准，患者及其家属均签署知情同意书。
1.2手术方法 两组患者均由同一组医师进行手术， 并严格按照《腹腔镜结直肠癌根治术操作指南(2018 版)》[4] 操作。对照组患者接受腹腔镜直肠癌低位前切除 术治疗，术前 3 d 口服甲硝唑片(云南白药集团股份有限 公司，国药准字 H53020436.规格： 0.2 g/ 片)，0.2 g/ 次， 3 次 /d，持续用药 3 d;术前进行常规肠道准备，术前 1 d 18：00 后，给予患者复方聚乙二醇电解质散(江西恒康药业有限公司，国药准字 H20020031.规格：A 包：氯化 钾 0.74 g，碳酸氢钠 1.68 g;B 包：氯化钠 1.46 g，硫酸钠 5.68 g;C 包：聚乙二醇 4000 60 g)，将 4 袋复方聚乙二醇 电解质散溶于 4 L 温水中，每间隔 10 min，口服 240 mL; 在手术当天早晨实施灌肠清洁 1 次。患者术中取改良截 石位，全身麻醉联合硬膜外麻醉，建立负压为 14 mmHg ( 1 mmHg=0.133 kPa)的二氧化碳(CO2 )气腹，经五孔 法行手术，术中使用钳口手术闭合器(柯惠有限责任公 司，型号：LF1723)将肿瘤下缘 3~5 cm 肠管切除，对肠 系膜下血管附近的淋巴结进行充分清扫;使用一次性管 形吻合器(河南沃霖医疗器械有限公司，型号：YWH-29) (29~31 mm )实施消化道重建，通过肛门口行结肠直肠 (肛管)端吻合， 常规留置引流管。观察组联合末端回 肠造瘘，术后在患者腹壁造穴，缝合造瘘处肠管浆膜面 与腹壁前后鞘，使用一次性管形吻合器(26~29 mm )与 腹壁造口皮肤形成吻合。术中常规留置 1 根一次性使用 引流管 [ 苏州市鑫达医疗器材有限公司，型号： 5.3 mm (F16 )] 通过骶前间隙，并通过肛门将 1 根引流管留置。 术后均对两组进行为期 6 个月的随访。
1.3观察指标 ①围术期指标。记录两组患者术后首次 排气、术后补液、首次下床、住院时间。②营养指标。术 前及术后 3 d 采集患者空腹静脉血 5 mL，在 2 500 r/min 转速下离心 15 min，取血清，血清总蛋白(TP)、白蛋 白(ALB)、前白蛋白(PA)水平采用双缩脲终点法检测。 ③炎症指标水平。采血、检测方法同②,其中 2 mL，通过 全自动细胞分析仪(广州博大博聚科技有限公司，型号： JSY-SC-031N)对白细胞计数(WBC)水平进行检测;采血、 血清制备方法同②,血清白细胞介素 -6(IL-6)水平使用酶 联免疫吸附法测定，血清超敏 -C 反应蛋白(hs-CRP)水平 使用胶体金法检测，检测试剂盒均来自北京盒子生工科技有限公司。④并发症。记录术后 6 个月内发生的并发症， 如：切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件分析数据， 经 K-S 法检验证实计量资料(围术期、营养、炎症因子 等指标)均符合正态分布，以 ( x ±s) 表示，采用t 检验; 计数资料(并发症发生情况)以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检 验。以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者围术期指标比较 对比两组患者术后首次 排气、术后补液、首次下床、住院时间，观察组更短，差 异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者营养指标比较 相比术前，术后 3 d 两组患 者 3 项营养指标水平降低，但观察组高，差异均有统计学 意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者炎症指标水平比较 相比术前，术后 3 d 两 组患者 3 项炎症指标水平升高，但观察组低，差异均有统 计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症 总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见 表 4.
3 讨论
腹腔镜直肠癌低位前切除术作为腹腔镜直肠癌根治术 中的一种术式，具有安全性高、术中出血量少等优势，且 能进行超低位保肛，但该术后易引起吻合口瘘，造成患者 发生强烈的应激反应，增加围术期感染风险 [5]。
预防性回肠末端造瘘对患者创伤小，通过粪便转流的 方式，降低肠腔内压力，同时可抑制有害菌群，并降低排 便时粪便对吻合口的挤压，避免吻合口撕裂情况的发生，有效预防吻合口瘘的发生，同时于回肠系膜置入套管可保 护局部肌肤不受有害物质侵蚀，保障肠屏障完整性，减少 并发症的发生 [6] 。由于手术创伤刺激机体分泌儿茶酚胺， 会导致肠蠕动、肠壁张力减弱，从而影响到肠道的消化和 吸收功能，对肠胃功能和营养功能产生不利影响。预防性 回肠末端造瘘术后，患者体内的废弃物得到了短暂流转， 进食时间提前，在有充足营养保证的情况下，减少了术后 并发症的发生，促进患者病情恢复，使其尽早下床活动， 从而缩短术后补液时间和住院时间 [7-8]。本研究中， 与对照 组比，观察组患者手术相关指标更优，并发症总发生率更 低，营养指标更高，表明预防性回肠末端造瘘治疗腹腔镜 直肠癌根治术患者，有利于促进肠胃功能快速恢复，对营 养状况影响较小，术后恢复快，安全性更高。
腹腔镜手术不可避免对患者机体产生创伤，可使患者 机体在应激状态下发生一系列神经内分泌变化，加快代谢， 促使内环境变化，产生炎症反应，引起 WBC、hs-CRP、 IL-6 水平升高。预防性回肠末端造瘘能有效避免粪便污染 吻合口，且能显著预防内毒素及肠道细菌的转移，在一定 程度上避免肠道发生应激反应，降低周围组织发生感染的 风险，进而减轻患者炎症反应;且回肠血供丰富，抗感染 能力较强，可降低周围组织感染率 [9] 。本研究结果显示， 术后 3 d 观察组患者炎症反应指标水平均低于对照组，表 明预防性回肠末端造瘘治疗腹腔镜直肠癌根治术患者，可 一定程度上避免患者发生应激反应，进而减轻炎症反应， 利于病情恢复。但目前，临床对于是否对直肠癌根治术后 患者进行预防性造瘘手术，仍存在较大争议，部分学者认 为，术后给予常规预防性造瘘手术有过度治疗的可能，且 缺乏严格的评价标准;此外，其还具有一定的盲目性，因 此，临床应将其用于具有吻合口瘘高危因素的患者 [10-11]。
综上，行预防性回肠末端造瘘治疗腹腔镜直肠癌根治术患者，能促进肠胃功能恢复，改善手术指标，对营养状 况影响小，还可减轻炎症反应，安全性更高，但在吻合口 瘘高危因素发生风险较小的患者中并不需要进行预防性回 肠末端造瘘，临床上可根据患者实际情况决定是否加用预 防性回肠末端造瘘。
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