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【摘要】目的 分析内镜黏膜下剥离术( ESD )与内镜下黏膜切除术( EMR )对老年结直肠早期癌及癌前病变患者胃肠激素水平和 生活质量的影响。方法 选取 2020 年 10 月至 2022 年 10 月张家港市第六人民医院收治的 120 例老年结直肠早期癌及癌前病变患者， 根据 不同手术方法分成 ESD 组( 60 例)、 EMR 组( 60 例) ，术后均定期随访 6 个月。对比两组患者围术期指标，术前与术后 3 d 胃肠激素 水平， 术前与术后 6 个月生活质量评分， 以及术后并发症发生情况。结果 与 EMR 组比， ESD 组患者手术时间更长， 住院时间更短， 术 中出血量更少;与术前比， 术后 3 d 两组患者血清生长抑素( SS )、胃动素( MTL )、血管活性肠肽( VIP )水平均下降， 胃蛋白酶原Ⅰ ( PG Ⅰ)水平均升高， 且 ESD 组血清 SS、PG Ⅰ水平均高于 EMR 组;与术前比， 术后 6 个月两组患者生活质量指数量表(QL-Index)、 癌症患者生命质量测定量表(QLQC-30)评分均升高(均 P<0.05 );随访期间，两组患者并发症总发生率及术后 6 个月 QL-Index 、 QLQC-30 评分比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。 结论 与 EMR 相比，通过 ESD 治疗老年结直肠早期癌及癌前病变患者，手术时间 虽然较长， 但可缩短患者住院时间， 减少术中出血量， 同时对患者胃肠功能的损伤较小。而 ESD 、EMR 均可提高患者术后生活质量， 具 有良好的安全性，临床可结合患者实际情况选择合适的治疗方法。
【关键词】内镜黏膜下剥离术,内镜下黏膜切除术,结直肠癌,癌前病变,胃肠功能
结直肠癌是常见的消化系统类肿瘤，临床早期症状 不明显，多以局部腹部疼痛、乏力等为主，但随着病情发 展，癌变会变大，故需早期及时治疗。对于老年结直肠早 期癌及癌前病变患者通常会采用内镜下微创手术治疗，其 中内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD) 在结直肠癌中应用广泛。EMR 可有效切除早期癌变组织， 但该术式对黏膜损伤性较大，且无法切除面积较大的癌变 组织，其治疗存在局限性 [1]。ESD 与 EMR 基本原理相同， 主要通过黏膜注射分离黏膜层与黏膜下层，之后再切除癌 变黏膜组织，其能够有效降低对黏膜组织的损伤 [2] 。但目 前临床对于两种手术治疗的疗效还有待进一步研究。基于 此，本研究旨在探讨 ESD、EMR 对老年结直肠早期癌及 癌前病变患者的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2020 年 10 月至 2022 年 10 月张家 港市第六人民医院收治的 120 例老年结直肠早期癌及癌前 病变患者，根据不同手术方法分成 ESD 组(60 例)、EMR组(60 例)。ESD 组患者中男性 39 例，女性 21例;年龄 60~84 岁，平均(68.94±3.30 )岁;病程 4~10 个月， 平 均(6.14±0.38)个月。EMR 组患者中男性 32 例，女性 28 例;年龄 61~80 岁，平均(68.52±3.49 )岁;病程 5~12 个月， 平均(6.17±0.41)个月。两组患者一般资料比 较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准： ①符合《中国结直肠癌诊疗规范(2017 年版)》[3] 中的诊 断标准：患者大便次数增多，出现便血、肛门坠胀感，经 结肠镜检查可见结直肠平坦病变或广基隆起;②符合内镜 手术相关指征;③首次确诊;结肠镜下显示结直肠出现平 坦病变。排除标准：①严重脏器衰竭;②伴随血液系统疾 病;③出现癌细胞转移。本研究经张家港市第六人民医院 医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。
1.2手术方法 所有患者术前完善各项检查，术前 6 h 给 予患者口服复方聚乙二醇电解质散(深圳万和制药有限公 司，国药准字 H20030828.规格： 137.15 g/ 袋)。EMR 组 患者行 EMR 治疗：在内镜前端加入透明帽，采用窄带成 像、内镜超声、放大内镜系统确定癌灶位置及范围并经电凝标记病变范围，在病变基部边缘黏膜下病灶部位注 入 1 mL 肾上腺素(哈药集团三精制药有限公司，国药准 字 H23023237.规格： 1 mL ∶ 10 mg)，保证病灶基部充分 隆起，应用高频圈套器切除较小病灶，使用透明帽切除较 大病灶。ESD 组患者行 ESD 治疗：前期操作同 EMR 组， 在标记点外侧黏膜下注入混合液，混合液配置：靛胭脂 注射液(西南药业股份有限公司，国药准字 H50021944. 规格： 10 mL ∶40 mg )5 mL、玻璃酸钠注射液(山东 博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字 H10960136.规 格： 2 mL ∶20 mg )5 mL、肾上腺素 1 mL，将上述药物 溶于 100 mL 0.9% 的氯化钠溶液中。当黏膜与黏膜下层 出现隆起后，采用 Hook 刀将黏膜下层切开，将癌灶黏膜 及基底充分剥离，剥离过程中间断注射上述药物。两组 患者均将切除的组织、剥离的组织送至检验科进行病理 学观察是否出现转移或淋巴细胞浸润，对出血点进行电 凝止血，采用钛夹夹闭穿孔，全面检查创面，抽离仪器 时将胃肠道残留气体及粪水清除，术后禁食、禁水 6 d， 并对患者进行补液、抗感染等处理。均于术后定期随访 6 个月。
1.3观察指标 ①围术期指标。比较两组患者手术时 间、术中出血量、住院时间。②胃肠激素水平。采集两 组患者术前、术后 3 d 空腹状态下外周静脉血 5 mL，以 转速 3 000 r/min 离心 15 min，分离血清，采用放射免疫 分析法检测血清生长抑素(SS)、胃动素(MTL)、血 管活性肠肽(VIP)、胃蛋白酶原Ⅰ(PG Ⅰ)水平。③生 活质量。分别于术前、术后 6 个月对患者进行生活质量 指数量表(QL-Index )[4] 、癌症患者生命质量测定量表 (QLQC-30 )[5] 评估，其中 QL-Index 共包括 5 个维度，每 项评分 0~2 分，总分 10 分。QLQC-30 评分满分 100 分，评分分值越高则代表生活质量越高。④并发症。记录穿 孔、迟发性出血、腹胀腹痛、切口感染等发生情况并计算 总发生率。
1.4统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件进行数据分 析，计量资料符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，组 内比较采用独立t检验，术前术后比较采用配对t 检验; 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验。以P<0.05 表示 差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术指标比较 与 EMR 组比，ESD 组患者 手术时间更长，住院时间更短，术中出血量更少，差异均 有统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者胃肠激素水平比较 与术前比，术后 3 d 两 组患者血清 SS、MTL、VIP 水平下降，血清 PG Ⅰ水平升 高，且 ESD 组患者血清 SS、PGⅠ水平高于 EMR 组，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，术后 3 d 两组 MTL、VIP 水 平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者生活质量评分比较 与术前比，术后 6 个 月两组患者 QL-Index、QLQC-30 评分均升高，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，但组间比较，差异均无统计学 意义(均P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症发生情况比较 与 EMR 组比， ESD 组患者并发症总发生率更低，但差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 4.
3 讨论
老年结直肠早期癌及癌前病变患者最常用的治疗方式 为手术治疗，手术切除病灶能有效预防癌细胞转移，抑制 癌症的发展。目前 EMR、ESD 是结直肠早期癌及癌前病变 的有效手术治疗方案。
EMR 是在圈套器息肉切除术的基础上发展而来， 使用 圈套器电切除病灶，确保病灶范围和深度，提高病灶完全 切除率， 但对于大面积病灶， EMR 的切除效果不理想， 且 远期的复发率、病灶残留率相对较高 [6] 。ESD 是 EMR 的 基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器 械进行病灶剥离，一次性清除病变黏膜，使用范围较广， 有效预防病灶残留;同时， 对于老年患者而言， ESD 对机 体影响更小，更利于老年患者的功能恢复，可进一步提升 术后生活质量，但该手术的操作难度和技术要求较高，操 作步骤相对繁琐，因此手术时间会延长 [7] 。胃肠道生理结 构复杂，在手术操作过程中可能会造成肌层断裂进而引发 出血、穿孔等并发症， 而经分析发现 EMR 并发症总发生率 略高于 ESD，可能是因为老年患者胃肠黏膜退行性老化， 使用钛夹夹闭穿孔可能造成出血、穿孔 [8] 。本研究结果显 示， 与 EMR 组比， ESD 组患者手术时间更长，但住院时 间更短， 术中出血量更少;两组患者 QL-Index、QLQC-30 评分及并发症总发生率比较，差异均无统计学意义，提示 与 EMR 相比， ESD 手术时间虽然较长，但可缩短患者住 院时间，减少术中出血量，而两种手术方式均可提高患者 生活质量，均具有良好的安全性。
SS 可以调节胃张力及小肠转运功能，PG Ⅰ可准确反 映胃壁细胞数量和胃酸分泌的关系，胃黏膜萎缩及胃酸分 泌减少可导致PG Ⅰ水平降低， 影响胃黏膜功能。而结直肠 组织发生病理性癌变后会造成MTL 异常升高，对胃排空呈 现抑制作用。VIP 对结直肠癌的生长分化有一定调控作用， EMR、ESD 治疗均会对结直肠早期癌及癌前病变患者的胃 肠功能造成一定影响 [9] 。结直肠癌患者通过 EMR 与 ESD 治疗均可有效剔除癌组织， 抑制 MTL、VIP 的分泌， 同时 降低 SS 的表达，缓解 SS 对 PG Ⅰ的抑制作用。而 EMR切除病变组织的基础上还会损伤正常黏膜组织，对胃肠组 织牵拉力度更大，对胃肠刺激更强，一定程度上反向刺激 MTL、VIP、SS 的分泌。 ESD 通过精准定位并定向剥离癌 灶，避免正常胃肠组织的损伤，减少对机体创伤，有效降 低对 SS、MTL、VIP、PG Ⅰ的反向刺激， 减轻对胃肠功能 损伤 [10]。本研究结果显示， 与术前比， 术后 3 d ESD 组患 者胃肠功能指标变化幅度较小，提示与 EMR 相比， ESD 治疗老年结直肠早期癌及癌前病变患者，可在一定程度上 减轻对胃肠功能的损伤。
综上，与 EMR 相比， ESD 治疗老年结直肠早期癌及 癌前病变患者，手术时间虽然较长，但可缩短患者住院时 间，减少术中出血量，同时对患者胃肠功能的损伤较小。 而 ESD、EMR 均可提高患者术后生活质量， 均具有良好的 安全性，临床可结合患者实际情况择优选择治疗方法。
参考文献
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