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【摘要】目的：观察奥曲肽联合内镜下套扎术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的效果。方法：选取2021年4月至2023年4月该院收治的70例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行前瞻性研究，按随机数字表法将其分为对照组与观察组各35例，对照组给予内镜下套扎术治疗，观察组在对照组基础上联合奥曲肽治疗。比较两组治疗前后门静脉血流动力学指标[门静脉内径（PVD）、门静脉压（PVP）、门静脉血流量（PVF）、门静脉血流速度（PVV）]水平、凝血功能指标[纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）]水平，临床疗效，再出血率，以及并发症/不良反应发生率。结果：治疗后，两组PVD、PVP、PVF、PVV水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；两组FIB水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，两组PT、TT、APTT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；观察组治疗总有效率为97.14%（34/35），高于对照组的77.14%（27/35），差异有统计学意义（<0.05）；治疗后1、3、6个月，观察组再出血率均低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）；两组并发症/不良反应发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）。结论：奥曲肽联合内镜下套扎术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者可提高治疗总有效率，改善凝血功能指标水平，降低门静脉血流动力学指标水平和再出血率，其效果优于单纯内镜下套扎术治疗。
【关键词】肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂,出血,奥曲肽,内镜下套扎术,门静脉血流动力学,凝血功能
【Abstract】Objective:To observe effects of Octreotide combined with endoscopic ligation in treatment of patients with cirrhosis complicated with bleeding caused by rupture of esophageal and gastric varices.Methods:A prospective study was conducted on 70 patients with cirrhosis complicated with bleeding caused by rupture of esophageal and gastric varices admitted to the hospital from April 2021 to April 2023.They were divided into control group and observation group according to the random number table method,35 cases in each group.The control group was treated with endoscopic ligation,while the observation group was treated with Octreotide on the basis of that of the control group.The levels of portal vein hemodynamic indexes[portal vein diameter(PVD),portal vein pressure(PVP),portal vein bloodflow(PVF),portal vein bloodflow velocity(PVV)],the coagulation function index levels[fibrinogen(FIB),prothrombin time(PT),coagulation time(TT),activated partial prothrombin time(APTT)],the clinical efficacy,the rebleeding rate,and the incidence of complications/adverse reactions were compared between the two groups before and after the treatment.Results:After the treatment,the levels of PVD,PVP,PVF and PVV in the two groups were lower than those before the treatment,those in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(<0.05).The FIB levels of the two groups were higher than those before the treatment,and that in the observation group was higher than that in the control group;the levels of PT,TT and APTT in the two groups were lower than those before the treatment,and those in the observation group were lower than those in the control group;and the differences were statistically significant(<0.05).The total effective rate of treatment in the observation group was 97.14%(34/35),which was higher than 77.14%(27/35)in the control group,and the difference was statistically significant(<0.05).1,3 and 6 months after the treatment,therebleeding rates in the observation group were lower than those in the control group,and the differences were statistically significant(<0.05).However,there was no significant difference in the incidence of complications/adverse reactions between the two groups(>0.05).Conclusions:Octreotide combined with endoscopic ligation can improve the total effective rate of treatment,improve the levels of coagulation function indexes,and reduce the levels of portal vein hemodynamics and rebleeding rate in the patients with cirrhosis complicated with bleeding caused by rupture of esophageal and gastric varices.Moreover,it is superior to single endoscopic ligation treatment.
【Keywords】Liver cirrhosis;Rupture of esophageal and gastric varices;Bleeding;Octreotide;Endoscopic ligation;Portal vein hemodynamics;Coagulation function
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者若未得到及时治疗，可诱发失血性休克、肝性脑病等，甚至因循环衰竭而死亡[1]。内镜下套扎术是预防、治疗食管胃底静脉曲张出血的重要方法，但治疗后仍有机会再出血，需联合其他疗法以预防再出血[2-3]。奥曲肽为生长抑素类似物，能降低门静脉压力，抑制出血[4]。本文观察奥曲肽联合内镜下套扎术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者的效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取2021年4月至2023年4月本院收治的70例肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者进行前瞻性研究。纳入标准：符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》中相关诊断标准[5]；经内镜检查确诊，呕吐物或粪便检测隐血呈阳性。排除标准：合并食管狭窄、食管扭曲；合并血液系统疾病；合并恶性肿瘤；合并心、肺、脑等重要器官功能不全；合并精神疾病；既往有消化道出血史。患者及其家属对本研究内容了解并签署知情同意书，且研究经本院伦理委员会审批通过（批准文号：2020820）。按随机数字表法将其分为对照组与观察组各35例。对照组男21例，女14例；年龄25~68岁，平均（43.86±16.52）岁；肝硬化病程1~11年，平均（6.74±2.63）年；肝功能Child-Pugh分级：A级6例，B级24例，C级5例。观察组男20例，女15例；年龄26~69岁，平均（44.45±16.94）岁；肝硬化病程1~10年，平均（6.52±2.49）年；肝功能Child-Pugh分级：A级6例，B级23例，C级6例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（>0.05），有可比性。
1.2方法对照组给予内镜下套扎术治疗。术前禁食8 h、禁饮4 h，取左侧卧位，予以全身麻醉，先行胃镜检查，明确曲张静脉范围、程度等，并选择需要套扎的食管静脉部位，退出胃镜。在胃镜头端安装好六连发套扎器，再次进镜，距食管齿状线1~2 cm处自下而上螺旋式套扎，确定靶静脉后，对准曲张静脉释放套扎环，注入少量气体，使被套扎的静脉逐渐脱开，再继续套扎其他曲张静脉。套扎点间距离控制在1~4 cm，6~12点/次，每1~2周行套扎治疗1次，直至曲张静脉消失。治疗期间若发生出血，则于出血点下方结扎，若视野模糊，则在出血点附近盲扎，待出血停止后再对其他静脉进行套扎操作。用去甲肾上腺素冲洗创面，确定无活动性出血后退镜。术毕需禁食48~72 h，予以温冷流质或半流质食物。根据患者病情变化予以吸氧、补液、抗感染、护胃抑酸等对症支持治疗。
观察组在对照组基础上给予奥曲肽（上海上药第一生化药业有限公司，国药准字H20060171，0.1 mg）治疗。内镜下套扎术毕给予0.1 mg注射用醋酸奥曲肽+20 mL 0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每隔12 h用药1次，持续用药3 d。
1.3观察指标（1）比较两组治疗前后门静脉血流动力学指标水平。采用彩色多普勒超声诊断仪检测门静脉内径（PVD）、门静脉压（PVP）、门静脉血流量（PVF）、门静脉血流速度（PVV）。（2）比较两组治疗前后凝血功能指标水平。采用全自动凝血仪检测纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、凝血时间（TT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）水平。（3）比较两组临床疗效[6]。显效：治疗24 h后呕血、便血等症状消失，内镜下显示曲张静脉消失或至少缩小50%；有效：治疗48 h后出血症状消失，内镜下显示曲张静脉缩小，缩小程度不足50%；无效：治疗48 h后出血症状及内镜检查无明显变化。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（4）随访6个月，比较两组再出血率。（5）比较两组并发症/不良反应发生率。
1.4统计学方法应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组治疗前后门静脉血流动力学指标水平比较治疗前，两组PVD、PVP、PVF、PVV水平比较，差异均无统计学意义（>0.05）；治疗后，两组PVD、PVP、PVF、PVV水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表1。
2.2两组治疗前后凝血功能指标水平比较治疗前，两组FIB、PT、TT、APPT水平比较，差异无统计学意义（>0.05）；治疗后，两组FIB水平均高于治疗前，且观察组高于对照组，两组PT、TT、APTT水平均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表2。
2.3两组临床疗效比较观察组治疗总有效率为97.14%（34/35），高于对照组的77.14%（27/35），差异有统计学意义（<0.05）。见表3。
2.4两组再出血率比较治疗后1、3、6个月，观察组再出血率均低于对照组，差异有统计学意义（<0.05）。见表4。
2.5两组并发症/不良反应发生率比较两组并发症/不良反应发生率比较，差异无统计学意义（>0.05）。见表5。
3讨论
已知肝硬化失代偿期患者食管胃底静脉曲张的发生率约为35%，食管胃底静脉曲张破裂出血易引起休克、肝肾综合征等严重并发症，患者病死率高[7]。临床治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者的原则是快速止血、提高患者存活率[8]。内镜下套扎术是预防食管胃底静脉曲张破裂出血的一级方法，但术后仍需联合其他疗法以降低再出血发生风险[9]。奥曲肽是生长抑素类似物，其半衰期为90 min，作用时间较长。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组。分析原因为内镜下套扎术是利用橡皮圈套住曲张静脉，使局部组织缺血坏死，曲张静脉周围纤维组织逐渐覆盖创面，达到彻底止血的目的[10]；但一次套扎往往难以根治重度食管胃底静脉曲张，首次治疗1~2周后需行第二次套扎，以达到止血目的。奥曲肽对胃泌素等胃肠道激素分泌具有抑制作用，能减轻胃肠道激素对胃黏膜的刺激，迅速止血[11]；故奥曲肽联合内镜下套扎术治疗可增强止血效果，从而提高临床疗效。
门静脉血流动力学改变是食管胃底静脉曲张破裂出血的重要原因[12]，肝硬化患者表现为局部血流阻力增加，PVP升高，多余的门静脉血进入胃/脾-肾分流道，血管壁会随时间推移而增厚，PVD增加，并在血管扭曲部位形成静脉迂曲，进而发生食管胃底静脉曲张，使PVF、PVV水平上升[13]。本研究结果同时显示，治疗后，观察组PVD、PVP、PVF、PVV水平均低于对照组。分析原因为内镜下套扎术能阻断食管胃底曲张静脉，血流会重新分布，并进入新的侧支循环，门静脉压力可随之下降[14]。奥曲肽能作用于血管平滑肌，促进血管收缩，降低门静脉血流量。奥曲肽联合内镜下套扎术可发挥协同作用，既可减轻曲张静脉，又可解除门静脉高压状态，有利于改善门静脉血流动力学。
已知食管胃底静脉曲张破裂出血患者存在不同程度的凝血功能障碍[15]。本研究结果还显示，观察组PT、TT、APTT水平和再出血率均低于对照组，FIB水平高于对照组。分析原因在于奥曲肽为垂体激素释放抑制剂，能增加血小板聚集，缩短凝血时间，且能抑制血管活性肽分泌，加快水电解质吸收，起到保护胃黏膜壁的作用，从而促进局部组织修复，降低再出血发生风险。本研究结果又显示，两组并发症/不良反应发生率比较，差异无统计学意义。提示联合奥曲肽治疗未增加安全风险。
综上所述，奥曲肽联合内镜下套扎术治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者可提高治疗总有效率，改善凝血功能指标水平，降低门静脉血流动力学指标水平和再出血率，其效果优于单纯内镜下套扎术治疗。
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