前正中+后内侧切口治疗复杂胫骨平台骨折的临床研究论文

 　　【摘要】目的 探讨钢板内固定手术中分别采用前正中 + 后内侧切口和前外侧 + 后内侧切口治疗复杂胫骨平台骨折对患者膝关节功能 的改善情况。方法 选取 2022 年 7 月至 2023 年 3 月丰顺县中医院收治的 80 例复杂胫骨平台骨折患者， 按照随机数字表法分为两组， 各 40 例。两组患者均行钢板内固定手术， 对照组采用前外侧 + 后内侧切口入路， 研究组采用前正中 + 后内侧切口入路， 两组患者术后均随 访 3 个月。比较两组患者手术指标， 术前、术后不同时间段膝关节视觉模拟量表( VAS )疼痛评分， Lysholm 膝关节功能评分， 术前及术 后 3 个月血清总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽( T-PⅠ NP )、N 端中段骨钙素( N-MID )、β- 胶原降解产物(β-CTX )等骨代谢指标水平。结 果 相较于对照组，研究组患者手术操作时间、术后负重行走时间、住院时间均缩短，术中出血量减少(均 P<0.05 );与术前比，术后 1 、3 个月两组患者 VAS 疼痛评分均呈降低趋势， Lysholm 膝关节功能评分均呈升高趋势， 且术后各时间点相较于对照组， 研究组 VAS 疼 痛评分均更低，Lysholm 膝关节功能评分均更高;与术前比，术后 3 个月两组患者血清 T-PⅠ NP 、N-MID 水平均升高，且研究组更高; 血清 β-CTX 水平均降低， 且研究组更低(均 P<0.05 )。结论 相比于前外侧 + 后内侧切口， 前正中 + 后内侧切口能够缩短复杂胫骨平台 骨折患者手术时间，减少术中出血量，患者住院时间短，术后疼痛感轻，有利于术后膝关节功能快速恢复。

　　【关键词】前外侧+后内侧切口,前正中+后内侧切口,复杂胫骨平台骨折,膝关节功能,骨代谢

　　复杂性胫骨平台骨折指胫骨内、外侧髁合并骨折，或 伴有骨干与干骺端分离的骨折，除了骨折、软组织肿胀 外，常伴有血管和神经损伤。复杂胫骨平台骨折的治疗以 通过手术解剖复位，加强内固定及早期锻炼为主，以避免 创伤性关节炎、膝关节功能障碍的发生。但单纯后入路因 手术视野狭窄，影响手术操作，不仅延长手术时间，常使 得骨折断端完全复位受到影响，内固定效果也不理想，但 若过度剥离软组织，可能增加切口感染、延迟愈合等风 险，不利于术后康复。

　　胫骨平台前外侧 + 后内侧入路是临床推荐的手术入路 方法，这种双切口入路能够提供良好的手术视野，有助于 术者在直视下对胫骨平台进行复位和固定，固定坚强、可 靠，可较好地改善患者膝关节功能，但是对于胫骨内侧骨 折暴露和固定效果较差 [1] 。有学者推荐前正中 + 后内侧入 路的手术方式，该手术入路可以提供更好的手术视野，且 通过膝前正中切口入路皮下剥离能够使软组织瓣和骨折关 节面充分暴露出来，有利于术中骨折端准确解剖复位和固 定，同时能够有效地保护皮瓣血供应 [2] 。但目前临床对于 前正中 + 后内侧入路的报道较少， 基于此， 本研究旨在对 比分析复杂胫骨平台骨折患者采取前外侧 + 后内侧入路和 前正中 + 后内侧入路的治疗效果， 以及对患者膝关节功能 及骨代谢的影响，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料 选取丰顺县中医院 2022 年 7 月至 2023 年 3 月收治的 80 例复杂胫骨平台骨折患者，按照随机 数字表法分为两组，各 40 例。对照组患者中男性 21 例，女性 19 例;BMI 17.1~28.1 kg/m2 ，平均(22.46± 1.59 )kg/m2 ;年龄 29~73 岁，平均(42.78±3.45)岁。研 究组患者中男性 19 例，女性 21 例;BMI 16.4~27.4 kg/m2. 平均(22.96 ±1 . 44) kg/ m 2 ;年龄 28~71 岁，平均 (41.53±3.62)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：①符合《胫骨 平台骨折诊断与治疗的专家共识》 [3] 中复杂胫骨平台骨折 的诊断标准;②三柱中内、外侧柱骨折，平台塌陷程度或 骨折块移位的程度符合下列任一手术指征：累及胫骨平台 骨折块移位 >5 mm;胫骨平台塌陷 >3 mm ;外侧平台骨 折，关节不稳;③影像学检查确诊。排除标准：①既往有 骨性关节炎且存在症状，无法评估膝关节功能;②合并骨 质疏松;③合并严重膝关节其他结构损伤。丰顺县中医院 医学伦理委员会批准本研究，所有入组的复杂胫骨平台骨 折患者及其家属均签署知情同意书。

　　1.2手术方法 两组患者均行钢板内固定手术，对照 组采用前外侧 + 后内侧切口，前外侧切口：从髌骨外侧 1~2 cm 开始，跨过 Gerdys 结节向远端切开， 一直切到胫骨结节外侧 1 cm左右，然后加深切口至髂胫束延伸到前 筋膜室，使得外侧骨折区域清晰显露出来，同时对外侧半 月板下筋膜软组织进行横向切开，并将半月板向上翻起， 更好地显露外侧骨折关节面。后内侧切口：沿胫骨内侧缘 作一长约 10 cm 的纵形切口，依次切开皮肤和皮下组织， 使内后侧骨折区显露出来，膝部切口需与前外侧切口最小 宽度 >7 cm，以免造成皮瓣断裂。研究组采用前正中 + 后 内侧入路，前正中切口：于膝前正中作一纵行切口，经髌 骨正中、胫骨结节，在深筋膜下向两侧锐性剥离皮瓣，外 侧至腓骨小头，内侧至鹅足，然后皮瓣向内侧纵行切开 髂胫束，从 GERDY 结节进入，切开冠状韧带，外侧半月 板向上牵引后露出平台外侧柱。后内侧切口操作同对照 组。充分、清晰显露平台骨折关节面后，对关节进行解剖 复位，复位时需注意同时复位内外侧平台关节面，充分撬 拨塌陷的关节面，关节面复位后其下松质骨如有压缩骨缺 损，可取自身髂骨或使用同种异体骨进行充分、确实的植 骨，以填充缺损，使得关节面更加平整、稳定。当关节面 复位满意时，用克氏针临时固定， 一般用锁定型钢板固定 外侧骨折。应用移动式 C 形臂 X 射线机(北京通用电气 华伦医疗设备有限公司，型号：Brivo OEC785)进行拍片， 评估关节面复位、下肢力线等情况。若患者伴有半月板、 重要韧带的损伤，可在术中切开关节囊进行进一步的探查 并进行处理。两组患者均术后常规引流 24~48 h，于术后 随访 3 个月。

　　1.3观察指标 ①手术指标。记录两组患者手术操作时 间、术中出血量、术后负重行走时间、住院时间。②膝关 节疼痛评分和功能评分。术前及术后 1、3 个月采用视觉模 拟量表(VAS)[4] 评估疼痛程度，满分 10 分，分值越高， 疼痛越剧烈;膝关节功能通过 Lysholm 膝关节评分 [5] 估 评，总分 100 分，得分越高，膝关节功能越好。③骨代谢指标。术前和术后 3 个月采集患者静脉血 5 mL，离心制 备血清(3 000 r/min，10 min)，采用酶联免疫吸附法检测 患者血清总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(T-PⅠNP)、N 端中 段骨钙素(N-MID)、β- 胶原降解产物(β-CTX)水平。

　　1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件处理数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用χ2 检验;使用 S-W 法检 验证实计量资料数据均服从正态分布，以 (x ±s) 表示，两 组间比较采用t检验，多时间点比较采用重复测量方差分 析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计 学意义。

　　2 结果

　　2.1两组患者手术指标比较 相较于对照组，研究组患 者手术操作时间、术后负重行走时间、住院时间均缩短， 术中出血量减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见 表 1.

 

　　2.2两组患者膝关节疼痛和功能评分比较 与术前比， 术后 1、3 个月两组患者 VAS 疼痛评分均降低，Lysholm 膝 关节功能评分均升高，且相较于对照组，术后各时间点研 究组 VAS 疼痛评分更低，Lysholm 膝关节功能评分更高， 差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.

 

　　2.3两组患者骨代谢指标比较 与术前比，术后 3 个月 两组患者血清 T-PⅠNP、N-MID 水平均升高，血清 β-CTX 水平均降低，且术后 3 个月相较于对照组，研究组血清 T-PⅠNP、N-MID 水平更高，血清 β-CTX 水平更低，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.

 

　　3 讨论

　　因胫骨平台后髁独特解剖结构，单纯后侧入路难显 露骨折端与复位前髁，因此临床建议通过双切口联合入路的方式进行手术 [6] 。前外侧 + 后内侧入路能够充分暴露外 侧平台及骨折端，直视下复位良好，可更好地保护骨折部 位周围软组织，而相较于前正中切口，前外侧切口对于胫 骨内侧骨折的暴露较差，影响骨折处的固定效果，因此临 床医师往往会通过延长后内侧切口，以获取良好的手术视 野，更好对骨折处进行固定，从而延长手术时间，增加出 血量 [7]。

　　膝前正中切口入路能充分暴露皮下组织和筋膜及双侧 平台面，有利于精准进行解剖复位，且视野开阔，提供足 够的手术空间，可以减少肌肉组织牵拉及血管出血，保护肌 肉组织，减少术中出血量，减轻术后疼痛，还可以缩短手 术时间;同时处理相关膝关节合并损伤，防止关节出现不 稳的情况;且膝前正中切口瘢痕不会影响膝内外侧功能， 有利于患者术后进行良好的功能锻炼，促进关节面骨折的 磨合 [8] 。本研究中，相较于对照组，研究组患者手术操作 时间、术后负重行走时间、住院时间均缩短，术中出血量 减少，且术后 1、3 个月研究组患者 VAS 疼痛评分降低， Lysholm 膝关节功能评分升高，表明前正中 + 后内侧切口 相比于前外侧 + 后内侧入路能够缩短手术和住院时间， 减 少术中出血量，减轻术后疼痛，促进患者术后膝关节功能 更快恢复。

　　T-PⅠNP 属于骨形成指标， 能反映成骨细胞的活性和 骨形成速率，N-MID 由成骨细胞产生并沉积在骨基质， T-PⅠNP 和N-MID 含量上升， 意味着成骨细胞越活跃， 越 有利于骨形成;β-CTX 由破骨细胞合成， 其过度分泌会导 致骨吸收增加，对骨折愈合产生不利影响。膝部前正中 + 后内侧入路手术视野更开阔，能充分暴露皮下组织和筋膜 及双侧平台面，对于骨膜血管破坏较少，且对周围软组织 损伤较小，同时可准确解剖复位，保证胫骨平台关节面的 平整和平台的宽度，恢复下肢力线，固定坚强、可靠，利 于术后早期开展康复训练，使得关节面受应力刺激，从而 促进软骨缺损部位的间充质干细胞转化为软骨细胞，促进 软骨代谢，有利于加速关节软骨和周边组织愈合，由此改 善骨形成指标，效果理想 [9]。本研究中，术后 3 个月相较 于对照组，研究组患者血清 T-P ⅠNP、N-MID 水平均更 高， 血清 β-CTX 水平更低， 表明前正中 + 后内侧切口相比于前外侧 + 后内侧入路更能够促进骨形成， 有利于术后骨 折愈合。但也有研究报道，前正中入路需要对皮下软组织 进行广泛剥离，将加重皮肤和周围软组织损伤，引起软组 织感染 [10]，而本研究中也未对术后并发症发生情况进行统 计，因此仍需进一步开展深入研究。

　　综上， 相比于前外侧 + 后内侧入路， 前正中 + 后内侧 切口入路能够缩短手术和住院时间，减少术中出血量，减 少术后疼痛，有利于术后患者膝关节功能恢复更快，是一 种较好的手术方式，但本研究未对术后并发症进行统计， 因此， 还有待更深入的研究以验证前正中 + 后内侧切口入 路的临床应用价值。

　　参考文献

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