【摘要】目的 探讨在超声、超声造影引导下运用经皮肺穿刺活检针对肺周围型占位性病变情况的诊断，为其临床诊断提供有效依 据。方法 选取 2018 年 1 月至 2021 年 2 月湖北航天医院收治的 48 例肺周围型病变患者作为研究对象， 开展前瞻性研究， 根据不同肺穿 刺活检方法将其分为对照组（24 例， 常规超声条件下穿刺） 与观察组（24 例， 超声造影条件下穿刺） 。对比两组取材与穿刺情况、临床 资料， 以及并发症发生情况。结果 观察组取材成功率显著高于对照组（P<0.05 ）； 两组病理诊断、穿刺位置、良性病变直径、恶性病灶 直径及取材操作穿刺成功率比较， 差异均无统计学意义（均 P>0.05 ）； 对照组与观察组患者并发症总发生率比较（50.00% vs 16.67% ）， 观察组更低（P<0.05 ）。结论 超声与超声造影引导下经皮肺穿刺活检对肺周围型病变良、恶性鉴别及穿刺效果均相当， 但超声造影能明 显区分周围型肺病变的坏死区域与正常活性组织，从而提高取材成功率，且产生的并发症更少。
【关键词】周围型肺病变; 超声造影; 超声引导
临床上早期肺周围型病变通常病灶较小，患者临床症 状不明显，尤其是周围型肺癌，当出现明显症状时，患者 病情已经处于晚期了，后续治疗难度大，患者预后较差， 因此早发现、早诊断、早治疗在提高患者治愈率、改善生活质量、延长生存期中至关重要。X 线、CT、MRI、支气 管镜检查等均是临床上评估肺部病变的常见检测方法，但 均难以达到满意的诊断效果。相对而言，超声检查操作起 来最为便捷、高效，并且不会对患者造成伤害，但是传统超声易受肺内气体和肋骨的干扰，使其对胸部浅表包块、 胸腔积液的诊断不佳；同时在组织运动或心脏运动的影响 下，在检测期间容易产生伪影，无法显现出低流量、低流 速的血流，不利于对肺部病变性质进行判断 [1] 。超声造影 是在常规超声的基础上静脉注入一种无肝、肾毒性的含微 气泡的造影剂，增强血液的背向散射，使血流能清晰地 显示出来，提高病变中低流速、低流量血流信号的检出， 从而相比于超声，更能清晰地观察出病灶内的微循环情 况 [2] 。超声造影是对传统超声成像领域的拓展，通过借助 造影剂能清晰看出肺周围型病变的血流灌注情况，同时还 能对病变的轮廓进行勾画，区分病变组织内坏死成分，为 准确穿刺取样提供支持 [3] 。本研究旨在对在超声、超声造 影引导下进行经皮肺穿刺活检针对肺周围型占位性病变情 况的诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取 2018 年 1 月至 2021 年 2 月湖北航 天医院收治的 48 例肺周围型病变患者作为研究对象，开 展前瞻性研究，根据不同肺穿刺活检方法将其分为对照 组（24 例）与观察组（24 例）。对照组患者中男性 15 例， 女性 9 例；年龄 25——83 岁，平均（62.21±16.51）岁。观 察组患者中男性 13 例， 女性 11例； 年龄 21——87 岁， 平均 （60.70±16.53）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计 学意义（P>0.05），组间可比。纳入标准：①经临床及影 像学检查显示有肺周围性病变；②符合经皮肺穿刺适应证 （周围型肿块鉴别诊断有困难，为明确肿块病理组织类型 为后续确定治疗方案，不能手术或拒绝手术）；③所有病 灶经胸壁超声扫查均可清晰显示。排除标准：①病变内有 较大的支气管气相，且无法避开；②影像学显示病变为血 管性病变或血管畸形；③心肺功能不全，不能耐受活检； ④伴气胸、肺大泡。研究经院内医学伦理委员会批准，患 者及家属已对本研究的研究方法充分了解，并签署了知情 同意书。
1.2 检测方法 患者取方便操作的舒适体位，如仰卧 位、俯卧位及侧卧位，如果有必要，可以在穿刺位置的 对侧设置软垫，避免穿刺伤及对侧，更有利于病灶的提 取；穿刺过程中，可以让患者屏住呼吸，避免因呼吸导 致穿刺准确度变低。对照组患者进行常规消毒、铺巾后， 以 2% 利多卡因局部麻醉，探头套以无菌保护套。应用超 声诊断仪（GE Medical Systems Ultrasound & Primary Care Diagnostics，国械注进 20173236044，型号：LOGIQ E9 ） （腹部探头频率 3.5——5.0 MHz、高频探头频率 7.5——10 MHz； 对于不同部位的病灶采取不同频率的探头进行引导穿刺， 采用半自动活检枪，取材范围为 10——20 mm ，活检针型号均采用 18 G）指引进行行针，穿刺时使用同轴穿刺针，可 在同一位置对病灶进行多角度、多平面的穿刺，行针过 程中一定要注意肋骨等坚硬组织，以及神经、动脉血管 等敏感组织。嘱患者屏气，快速进针活检并退出穿刺针， 取出标本放入 10% 甲醇固定后标记为对照组后送病理检 查。观察组患者行超声造影，检查前于患者自肘静脉注 射 2.0 mL 注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注册 证号 HJ20171213，规格： 59 mg 六氟化硫 / 瓶），随即跟 注 5 mL 生理盐水，并嘱患者造影检查过程中屏气、制 动，以便充分明确病变及周边血流动态灌注情形，对造影 剂进入时长进行预先评估，对包块区间位置进行评估，对 有坏死的区域进行记录；以周围的正常肺组织和胸膜软组 织作为参照，着重观察病灶轮廓及增强过程，内部有无坏 死区域等，穿刺时间选在造影后 10——60 min 内。造影剂进 入瘤体后根据增强模式分布情况分为均匀型、不均匀型； 根据肺组织进入造影剂后增强程度分为高增强、低增强及 无增强。造影结束后绘制时间- 信号强度曲线（TIC），根 据 TIC 记录峰值强度。穿刺部位应与 TIC 曲线取样部位 一致。参照造影表现，设计合适的穿刺靶点及路径：①造 影高增强区域；②造影低增强区域；③造影显示滋养血管 的区域；④涵盖正常肺组织与造影增强改变交界的区域。 不适于穿刺的区域：肿瘤组织内无增强区域，肿瘤深面靠 近肺门的位置 [4] 。上述准备工作完成后，方可进行穿刺活 检，常规消毒、铺巾及局部麻醉后，在实时超声引导下将 同轴穿刺针逐层刺入胸壁，接近胸膜时嘱患者屏气并根据 造影有效位置进行多角度取材，取出标本后标记为观察组 后送病理检查。
需注意，取材组织为条状实性组织， 按照病理诊断要求 常规取材为 4 条， 共计取材 96 条组织， 按病理诊断要求造 影条件下取材为 4 条， 共计取材 96 条组织， 穿刺过程中如 果对取出的标本不满意， 可以重复施加穿刺术， 最多不超过 6 次， 取出标本立刻送病理检查。穿刺组织必须为实性， 长 度 1.5——2.0 cm，肉眼观察为白色或粉红色， 用 4% 甲醛溶液 浸泡， 需保证组织不溶解， 否则要增加穿刺次数， 最后标本 送病理检查，标本量满足病理诊断则认为穿刺取材成功。
1.3 观察指标 ①对比两组患者临床资料，包括病理诊 断、穿刺位置、良、恶性病灶大小。②对比两组患者取材 与穿刺情况。判定取材成功的标准：提取的活体组织中， 能够找到肿瘤病灶，或良性细胞，则表示取材成功（可以 满足病理诊断需要）；若取出的组织，为坏死组织，病理 无法判定到底是良性还是恶性，则判定为穿刺失败（不能 满足病理诊断需要）[5]。③分析典型病例超声引导与超声造 影引导下肺穿刺活检术的影像学特征。④比较两组患者穿 刺相关并发症发生率，包括气胸、胸痛、咯血等发生情况。
1.4 统计学方法 通过 SPSS 23.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [例 (%)] 表示，采用χ2 检验；计量资料经正态 性和方差齐性检验，均符合正态分布且方差齐，以 (x ±s) 表示，采用t 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床资料比较 两组患者临床资料（病理 诊断、穿刺位置、良性病变直径、恶性病灶直径等）比 较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表 1。
2.2 两组患者穿刺与一次取材成功率比较 按病理诊断 取材要求，未取到组织或对于取材不满意，可适当增加穿 刺次数，对照组患者常规超声引导下共穿刺 103 次，观察 组患者超声造影引导下共穿刺 99 次。以所取材的组织条 为比较对象，对照组一次取材成功组织条数为 78 条， 一 次取材操作成功率为 81.25%（78/96），观察组一次取材 成功组织条数为 90 条， 一次取材操作成功率为 93.75% （ 90/96），观察组一次取材操作成功率显著高于对照组， 差异有统计学意义(χ2=6.857，P<0.05 ）。
2.3 典型病例分析 病例 1，女，76 岁，因咳嗽、咳痰、 气喘、胸闷半月余就诊，住院后 CT 检查右下肺占位病 变。CT 提示右肺下叶结节，性质待查，占位性病变不能 排除，见图 1-A；通过常规超声检查发现右肺下缘一大小 2.3 cm×2.1 cm 低回声，见图 1-B；超声引导下穿刺低回 声，见图 1-C；通过苏木精 - 伊红（HE）染色病理图片可 见肿瘤细胞呈巢状，部分似腺样体结构，细胞大小不一， 部分深染，核分裂象少见。免疫组化组织化学染色结果如 下：CK7（+ ），TTF-1（+ ），Napsin A（- ），P40（- ），Syn（- ）， CgA（ - ），Ki67（ 30%），提示为右下肺腺癌， 见图 1-D。 病例 2，男，80 岁，因体检发现右肺占位病变前来就诊， CT 显示右下肺可见块影，边缘欠光整，其内密度不均， CT 提示右下肺块影多考虑为占位性病灶，见图 2-A；通 过超声造影可显示造影剂呈均匀性低增强，见图 2-B；造 影后超声引导下避开无增强区，对右肺占位低增强区（活 性部分）进行穿刺活检，见图 2-C；通过 HE 染色病理图 片检查发现，细胞排列紊乱，大小不一，深染，可见核 分裂像。免疫组化组织化学染色结果如下：CK5/6（+ ）， P63（+ ），CK7（- ），TTF-1（部分 + ），NapsinA（- ），提示为右肺鳞状细胞癌，见图 2-D。
2.4 两组患者并发症发生情况比较 对照组与观察组患 者并发症总发生率比较（50.00% vs 16.67%），观察组更 低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 2。
3 讨论
目前临床上明确周围型肺病变的诊断还是需要依靠 “金标准”的组织病理学结果。明确的组织病理学诊断不 仅是病变定性的依据，也能提供病变的分型、分期等信息，从而更好地指导临床的后续治疗。因此，对周围型肺 部病变组织进行活检以获得明确的病理诊断是临床诊疗工 作中的首要步骤。目前对肺部病变组织进行活检的技术有 很多，但对于超声能够探查到的周围型肺病变，超声引导 下经皮肺穿刺活检时无电离辐射、操作灵活且方便，对患 者机体创伤小、穿刺成功率高，但常规超声难以清晰显示 肺部病变中的血流灌注情况，同时还难以显示出病变内的 坏死区、隐藏在不张肺叶内的病变等情况；此外，也难以 显示病变与周围大血管的关系，容易导致假阴性或取材失 败情况的发生 [6]。
超声造影是经外周静脉注射造影剂后连续、实时和动 态检测组织在不同阶段（动脉期、门脉期、延迟期）的血 流灌注状态，清晰显示微血管和组织血流灌注，造影剂在病 灶内的灌注过程可进行定量曲线分析，并分析曲线的增强 模式对各个时相进行动态观察，相比于常规超声，在鉴别组 织内和血管内造影剂动态时效能力方面效果更佳 [7] ；同时 超声造影在评估病灶微循环方面有其独特优势，不仅清楚 显示病灶内的坏死区和较大血管，提高穿刺的准确率，还 可有效避开坏死区域，选择有活性的区域作为穿刺靶点， 有助于提高病理诊断水平，从而提高取材的合格率，使取 材能够满足病理切片的需要 [8-9]。本研究中， 观察组一次取 材操作成功率为 93.75%，显著高于对照组的 81.25%，提 示相比超声，超声造影引导下经皮肺穿刺活检能明显区分 周围型肺病变的坏死区域与正常活性组织，从而提高取材 成功率。
常规超声血流显像受超声声束与血流方向之间的夹 角较大、血流速度较慢、病变体积大等情况的影响，使病 变内部分区域血流信号难以显现，无法辨别所有组织的生 物活性，但为保证标本的质量，往往需要多次进行穿刺， 进而增加了患者的受损程度，使并发症的发生率升高。较 常规超声，超声造影更能明确肺部周围病变的大小，可真 实反映病灶内不同组织血供情况，区分病灶活性区与坏 死区，穿刺时可避开坏死及肺实变组织的影响，从而指导 确定穿刺部位、穿刺路径、穿刺进针深度及标本切割的长 度， 减少因盲目操作引起的并发症 [10]。超声造影剂是一种 经周围静脉注入血液后，能通过肺毛细血管网进入左心系 统，最后到达靶组织的血池造影剂，有类似红细胞的力学 特征，所以可以使靶组织病灶在低机械指数技术下，接收反射回波时，抑制来自组织的信号，只接收来自造影剂回 波信号，能够实时、动态、连续地显示周围型肺部病变的 微循环造影剂灌注全过程。造影剂微泡内的气体可以全部 通过呼吸排出体外，不进入组织间隙，所以为真正的血池 示踪剂；微泡所有成分对心、肝、肾毒性极小，安全性较 高 [11]。本研究中， 对照组与观察组患者并发症总发生率比 较（50.00% vs 16.67%），观察组更低，说明对比常规超 声，超声造影引导下经皮肺穿刺活检检测周围型肺病变的 安全性更高。
综上，超声与超声造影引导下经皮肺穿刺活检对肺周 围型病变良、恶性鉴别及穿刺效果均相当，但超声造影能 明显区分周围型肺病变的坏死区域与正常活性组织，从而 提高取材成功率，且产生的并发症更少。后续可根据不同 患者不同情况，采取不同引导组合的方式进行超声引导穿 刺活检，以期为临床诊断与治疗提供参考依据。
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