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【摘要】目的 探讨腹腔镜袖状胃切除术对肥胖合并 2 型糖尿病患者手术指标及多余体质量下降百分比(%EWL )、BMI 、腰臀比 (WHR )的影响。方法 选取 2019 年 4 月至 2022 年 4 月间于成都市温江区人民医院接受腹腔镜手术治疗的 94 例肥胖合并 2 型糖尿病 患者， 依照随机数字表法分为两组， 各 47 例。对照组患者行腹腔镜下胃旁路术， 观察组患者行腹腔镜下袖状胃切除术， 两组患者术后均 随访 12 个月。比较两组患者手术相关参数，术前、术后 12 个月生理指标、糖脂代谢指标，以及随访期间并发症发生情况。结果 观察 组患者手术时间、术后肛门排气时间均显著短于对照组(均 P<0.05 );两组患者下床活动、进流质饮食时间、术中出血量及 %EWL 比 较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 );与术前比， 术后 12 个月两组患者 BMI 、WHR、糖化血红蛋白(HbA1c )、空腹 C 肽、三酰甘油 (TG )、总胆固醇(TC )、低密度脂蛋白( LDL )、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR )水平均显著下降，高密度脂蛋白( HDL )水平显著 升高(均 P<0.05 ); 术后 12 个月两组患者上述指标及随访期间并发症总发生率比较， 差异均无统计学意义(均 P>0.05 )。结论 腹腔镜 下袖状胃切除术与胃旁路术治疗肥胖合并 2 型糖尿病的效果相当，均具备较好的减重、降糖、调脂效果，且并发症发生率相比，差异无 统计学意义，但相比于腹腔镜下胃旁路术，腹腔镜下袖状胃切除术操作较为简单，能够有效缩短手术时间，促进胃肠功能的恢复，临床 可视患者具体病情选择合适的术式。
肥胖与 2 型糖尿病均为常见疾病，且互为危险因素， 在疾病进展中相互关联，形成一定的恶性循环，且以往的 研究证实，肥胖合并 2 型糖尿病的患者其血脂异常、微血 管病变、合并大血管病变的发生率明显高于非肥胖的 2 型 糖尿病者，因此减重对于改善患者预后具有重要意义 [1-2]。 腹腔镜下胃旁路术与腹腔镜下袖状胃切除术均为临床治疗 肥胖合并 2 型糖尿病的常见术式，其中腹腔镜下胃旁路术 通过重新排列患者小肠位置，对食物消化途径进行改造， 减缓胃部排空速度，实现减重目的;腹腔镜下袖状胃切除 术垂直切割患者胃大弯，减少胃容量，降低饥饿感，进而 达成减重目的 [3-4]。现临床有关两种手术的疗效优劣尚存 在一定的争议，鉴于此，本研究通过对比两种手术方式治 疗肥胖合并 2 型糖尿病中的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2019 年 4 月至 2022 年 4 月间于 成都市温江区人民医院接受腹腔镜手术治疗的肥胖合 并 2 型糖尿病患者 94 例，以随机数字表法分为两组各 47 例。对照组患者中男性 26 例， 女性 21 例;BMI 28~37 kg/m2 ，平均(31.48±1.51 )kg/m2 ;年龄 40~63 岁，平均(53.15±3.35)岁;糖尿病病程 5~14 年，平均 (9.61±1.94)年。观察组患者中男性 27 例，女性 20 例; BMI 28~38 kg/m2 ，平均(31.52±1.48 )kg/m2 ;年龄 39~62 岁，平均(52.73±3.26 )岁;糖尿病病程 5~13 年，平 均(9.22±2.17)年。两组患者一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间可比。诊断标准：参照《中国 肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南(2014 )》[5] 中的相关诊 断标准。纳入标准：与上述诊断标准相符;具备手术指 征;系统内科减重失败;主要器官功能无异常。排除标 准：继发性肥胖; 1 型糖尿病患;近半年内有心肌梗死及 脑血管疾病史;有精神疾病，无法配合完成研究。本研 究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同 意书。
1.2手术方法 对照组患者行腹腔镜下胃旁路术：患者 取仰卧位，气管插管进行全身麻醉，通过 5 孔法建立气 腹， 显露食管下段、贲门、食管胃角(His 角)，于贲门下 3 cm 进行肝胃韧带断离，分离胃后壁，使用直线分割 缝合器(无锡博康医疗器械有限公司，型号：QJ-A)切断 胃底部，从胃小弯侧向贲门处进行断离，保留 15~25 mL 胃囊，旷置胃远端，于十二指肠悬韧带上方 75~100 cm 处切断小肠，于胃空肠吻合口下 75~100 cm 处与空肠作 “Y”型吻合，远端空肠与胃小囊行侧处进行吻合。进行腹 腔注水，对胃管进行打气检查是否有渗漏情况，缝合切口 结束手术。观察组患者行腹腔镜下袖状胃切除术，通过气 管插管对患者进行全身麻醉，患者取仰卧，抬高头部，通 过 4 孔法建立气腹，探查腹腔，显露胃食管交界处，沿胃 大弯一侧，对胃网膜左动脉及胃短动脉进行游离切断。保 留胃结合部，暴露 His 角，置入 36F 球囊胃管，沿大弯 侧，紧贴导引胃管，以距幽门 4 cm处为起点，向上对胃 袖状进行切除，至胃食管交界处，保留完整贲门，建立容 积为 100 mL 的袖状胃，缝合加固胃残端，吻合口确认止 血后，放置腹腔管并缝合切口结束手术。两组患者术后均 随访 12 个月，观察预后效果。
1.3观察指标 ①手术相关指标。包括手术时间、下 床活动时间、术后肛门排气时间、进流质饮食时间及术 中出血量。②一般生理指标。比较两组患者术后 12 个 月多余体质量下降百分比(%EWL )[%EWL=(术前体 质量-术后体质量)/ 体质量超出量 × 100%]、BMI [BMI= 体质量(kg)/ 身高( m )2]、腰臀比(WHR )[WHR= 腰 围 / 臀围 ]。③糖脂代谢。分别于术前及术后 12 个月采 集两组患者空腹静脉血 3 mL，以 3 500 r/min 离心 10 min 取血清，用全自动生化分析仪(迪瑞医疗科技股份有限 公司，型号：CS-1200)检测糖化血红蛋白(HbAlc )、空 腹 C 肽、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂 蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)水平，计算胰岛素 抵抗指数(HOMA-IR)，HOMA-IR= 空腹胰岛素 × 空腹血 糖 /22.5.④并发症。统计两组患者随访期间切口感染、 贫血、胃食管反流、腹腔内出血、梗阻等发生情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，行 χ2 检验;计量资料符合正 态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，行t 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者手术相关参数比较 与对照组比，观察 组患者手术时间、术后肛门排气时间均更短，差异均有 统计学意义(均 P<0.05 );两组患者下床活动、进流质 饮食时间及术中出血量比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 1.
2.2两组患者生理指标比较 两组患者术后 12 个月 %EWL 比较，差异无统计学意义(P>0.05 ); 与术前比，术后 12 个月两组患者 BMI、WHR 均显著下降，差异均有统计学 意义(均P<0.05)，术后 12 个月两组间比较，差异均无统 计学意义(均P>0.05)，见表 2.
2.3两组患者糖脂代谢指标比较 与术前比，术后 12 个 月两组患者 HbA1c 、空腹 C 肽、TG、TC、LDL、HOMA-IR 水 平均显著降低，HDL 水平显著升高， 差异均有统计学意 义(均P<0.05); 两组间比较，差异均无统计学意义(均 P>0.05)，见表 3.
2.4两组患者随访期间并发症发生情况比较 随访期间， 对照组发生胃食管反流 3 例，并发症总发生率为 6.38% (3/47)，观察组发生胃食管反流 1 例，腹腔内出血 1 例， 并发症总发生率为 4.26%(2/47)，两组比较，差异无统计 学意义(χ2=0.000.P>0.05 )。
3 讨论
肥胖合并 2 型糖尿病患者机体代谢紊乱，同时还会降 低胰岛素敏感性，引发血脂异常，使心血管疾病发生风险 进一步增加。外科手术在有效减重的同时，还能够有效改善 患者代谢水平，是治疗肥胖合并 2 型糖尿病的有效手段。
腹腔镜下胃旁路术术中操作较为复杂，需在胃近端保 留胃囊，使所摄入食物能够直接在小段胃肠中与胆汁混合，实现对人体消化道结构的改变，手术难度较大，手术时间 较长 [6] 。而腹腔镜下袖状胃切除术术中仅需切割缝合胃大 弯，无需改变消化道结构，手术操作较为简单，手术时间 较短，对患者损伤小，利于术后恢复 [7] 。本研究中，观察 组患者手术时间、术后肛门排气时间均显著短于对照组， 提示腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并 2 型糖尿病患者的 治疗中，能够有效缩短手术时间，利于术后恢复。
腹腔镜下胃旁路术改变了患者消化道消化食物的途 径，胃排空速度减缓;腹腔镜下袖状胃切除术则减少患者 胃容量，进而抑制刺激人体产生饥饿感的荷尔蒙分泌， 两种术式均能够有效减少患者食物摄入，实现减重，降低 BMI 及WHR [8]。肥胖合并2 型糖尿病患者体内血液中游离 脂肪酸含量较高，可抑制葡萄糖对胰岛细胞的刺激，提高 胰岛素抵抗，导致糖脂代谢紊乱。腹腔镜下胃旁路术能够 起到十二指肠隔离效果，使患者大部分胃功能被关闭，肠 道吸收面积减小，同时还能够通过胃肠道激素水平改善机 体血糖代谢水平，进而起到明显的调脂、降糖效果。腹腔 镜下袖状胃切除术完整切除胃底，降低胃容量，减少胃饥 饿素的分泌，从而减少食物的摄入，降低体内糖含量，有 效控制血糖。同时胃饥饿素的减少，对胰岛素敏感性起到 一定的抑制作用，提升糖耐量，促使机体胰岛素分泌调节 糖脂代谢 [9-10]。本研究中， 与术前比， 术后 12 个月后两组 患者 BMI、WHR 及 HbA1c 、空腹 C 肽、 TG、TC、LDL、 HOMA-IR 水平均下降，HDL 水平均升高，但 %EWL 及 上述指标组间比较，以及组间并发症总发生率比较，差异 均无统计学意义，提示腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并 2 型糖尿病患者中的应用与腹腔镜下胃旁路术的治疗效果 相当， 均具备较好的减重、降糖、调脂效果， 安全性相当。
综上，腹腔镜下袖状胃切除术在肥胖合并 2 型糖尿病 患者中的应用与腹腔镜下胃旁路术的治疗效果相当，均具备较好的减重、降糖、调脂效果，安全性相当，但腹腔镜 下袖状胃切除术操作较为简单，可有效缩短手术时间，利 于胃肠功能恢复，但本研究术后随访时间较短，缺少长期 随访观察，后续需进一步延长随访周期深入研究。
参考文献
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