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【摘要】目的 探究鼻内镜上颌窦窦口扩大联合下鼻道黏膜开窗术对真菌性鼻窦炎患者术后恢复情况、炎症因子的影响。方法 回顾 性分析巴中市中心医院 2018 年 1 月至 2022 年 4 月收治的 76 例真菌性鼻窦炎患者的临床资料， 根据不同手术方法将其分为单一组(32 例， 行鼻内镜上颌窦窦口扩大术) 和联合组(44 例， 行鼻内镜上颌窦窦口扩大术联合下鼻道黏膜开窗术) ，所有患者均于术后随访 3 个月。比 较两组患者术后 3 个月恢复情况，术前及术后 1、3 个月炎症因子水平和症状评分，以及随访期间并发症发生情况。结果 与单一组比， 联合组患者恢复时间缩短， 术后 1 个月真菌团块残留率、改良 Lund-Kennedy(MLK)评分降低;与术前比， 术后 1、3 个月两组患者血清 白细胞介素 -5、白细胞介素 -8 水平先降低后升高，但联合组均显著低于单一组;与术前比，两组患者术后 1、3 个月症状评分均呈降低趋 势，且联合组均显著低于单一组(均P<0.05 );两组患者并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05 )。结论 鼻内镜上颌窦窦口 扩大联合下鼻道黏膜开窗术治疗真菌性鼻窦炎患者，可清除真菌团块，改善患者临床症状，造成的炎症反应轻微，且安全性良好。
真菌性鼻窦炎主要是由霉菌感染所致，患者发病后 多表现出嗅觉减退、血性涕、窦黏膜肿胀等症状，严重者 侵犯神经可能导致失明、癫痫、意识障碍等。采用药物治 疗存在耐药性、清除不彻底等问题，建议确诊后尽早采用 手术治疗。其中鼻内镜上颌窦窦口扩大术属于常用手术方 法，可清晰显露患者鼻内窦的结构，有效清除病灶，但单 一的手术治疗对患者窦内严重病变、上颌窦真菌病变的治 疗效果不理想，需与其他手术联合治疗 [1] 。有研究显示， 在鼻内镜上颌窦窦口扩大术治疗的基础上，联合下鼻道黏 膜开窗术共同治疗，可以将较大霉菌团块、上颌窦内下角 病变组织彻底清除，提高了切除成功率，避免了术后复 发 [2] 。基于此，本研究旨在探讨鼻内镜上颌窦窦口扩大联 合下鼻道黏膜开窗术对真菌性鼻窦炎患者的治疗效果，现 报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析巴中市中心医院 2018 年 1 月 至 2022 年 4 月收治的 76 例真菌性鼻窦炎患者的临床资 料，根据不同手术方法将其分为单一组(32 例)和联合 组(44 例)。单一组患者中男性 14 例，女性 18 例;年 龄 28~64 岁，平均(46.37±8.56 )岁;病程 1~6 年，平 均(3.21±1.26)年;鼻腔病变情况：存在鼻息肉 24 例， 存在鼻中隔偏曲 12 例;真菌类型：曲霉菌 28 例，毛霉菌 4 例。联合组患者中男性 23 例，女性 21 例;年龄 32~64 岁，平均(48.58±6.82 )岁;病程 1~6 年，平均 (3.45±1.08)年;鼻腔病变情况：存在鼻息肉 33 例，存 在鼻中隔偏曲 15 例;真菌类型：曲霉菌 36 例，毛霉菌 7 例，念珠菌 1 例。两组患者一般资料比较，差异无统 计学意义(P>0.05)，组间可比。纳入标准：符合《慢性 鼻 - 鼻窦炎诊断和治疗指南(2012 年，昆明)》[3] 中关于 鼻窦炎的诊断标准;病变部位位于上颌窦;术后病检结果 证实为真菌性鼻窦炎;年龄 20~70 岁。排除标准：存在鼻 腔开放性手术既往史;双侧双窦发病;眶板损伤。本研究 经院内医学伦理委员会批准。
1.2手术方法 单一组患者应用上颌窦窦口扩大术治 疗：患者行鼻腔表面麻醉，取仰卧位，采用 30° 联合 70° 一次性使用鼻内镜检测换药包(浙江天松医疗器械股份 有限公司，浙械注准 20192140500.型号：BJB-1)，经中 鼻道开窗，观察中鼻道结构。对伴鼻息肉者切除鼻息肉， 使用钩突刀切开钩突，中鼻甲剪剪去上、下钩突暴露上 颌窦窦口，确保其与鼻腔外侧壁骨性连接分离，中、下 鼻道相通。随后沿自然开口清理骨缘扩大上颌窦窦口至1.2 cm×1.5 cm 以上，清除窦口周围病变组织的基础上尽 可能保留窦腔内黏膜。使用鼻内镜经扩大窦口观察内部病 变情况，使用器械吸出窦腔脓液及可见真菌团块，修建窦 口周围组织，并使用生理盐水反复冲洗至流出液清亮。术毕填充凡士林纱条，24~48 h 取出并再次使用生理盐水冲 洗。联合组患者在单一组上颌窦窦口扩大术的基础上联 合下鼻道黏膜开窗术治疗。同单一组患者扩大上颌窦窦口 后，于下鼻甲前端后 1.0 cm处下鼻道外侧穿刺形成孔洞， 避免累及鼻泪管开端处，于该切口后 1.5~2.0 cm处另作一 垂直切口，于两垂直切口上作一平行切口，保留黏膜片， 采用弯型骨挫于下鼻道暴露骨壁穿刺至上颌窦，咬骨钳 取出穿刺点后上、后下骨壁，将其扩大至 2.0 cm×2.0 cm。 使用鼻内镜经双开放径道观察内部病变情况，随后清洗、 填充海绵步骤同单一组患者。两组患者术后定期进行生理盐水冲洗及鼻内镜术后检 查处理，给予糠酸莫米松鼻喷雾剂(浙江仙琚制药股份有 限公司，国药准字 H20113481.规格：60 揿 / 瓶)喷鼻， 出院前与患者沟通术后随访，1 次 /2 周， 1 个月后变更为 1 次 / 月，持续随访 3 个月。
1.3观察指标 ①恢复情况。记录两组患者恢复时间 (头痛、鼻塞等临床症状消失，病侧鼻腔开放良好即为病 情恢复)。采用鼻窦水平位和冠状位 CT 扫描评估术后 1 个月患者鼻腔内真菌团块残留情况，并记录其残留率。 采用改良 Lund-Kennedy 评分(MLK)评估患者术后 1 个 月鼻腔恢复状况，包含息肉、水肿、分泌物、瘢痕 4 项 指标，每项分值为 0~2 分，共计 8 分，分数越高，恢复 状况越差 [4] 。②炎症因子。于术前及术后 1、3 个月取患者 外周静脉血 5 mL，离心处理(3 000 r/min，10 min)后取 血清，采用酶联免疫吸附法测定患者术前及术后 1、3 个 月血清白细胞介素 -5、白细胞介素 -8 水平。③症状评分。 于术前及术后 1、3 个月对两组患者鼻塞、嗅觉减退、面 部疼痛、鼻腔臭味等相关症状进行评估，采用 0~10 分记 分，分数越高代表该症状越严重 [5] 。④并发症。随访期 间记录两组患者瘢痕鼻塞、切口感染、鼻腔干燥等发生 情况。
1.4统计学方法 采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数 据，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检验;计量资料 符合正态分布且方差齐，以 ( x ±s) 表示，两组间比较行 t 检验，多时间点比较采用重复测量方差，两两比较采用 SNK-q 检验。以P<0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术后恢复情况比较 与单一组比，联合组 患者恢复时间显著缩短，术后 1 个月真菌团块残留率、 MLK 评分显著降低，差异均有统计学意义(均P<0.05)， 见表 1.
2.2两组患者炎症因子水平比较 与术前比，术后 1、 3 个月两组患者炎症因子水平降低，且联合组更低，差异 均有统计学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者症状评分比较 与术前比，两组患者术后 1、3 个月症状评分均呈降低趋势，且联合组更低，差异均 有统计学意义(均P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者并发症发生情况比较 术后单一组患者发 生瘢痕鼻塞 2 例、切口感染 1 例、鼻腔干燥 3 例，总发生 率为 18.75%(6/32 );联合组患者发生瘢痕鼻塞 1 例、切 口感染 2 例，总发生率为 6.82%(3/44)，联合组低于单一 组，但差异无统计学意义(χ2=1.513.P>0.05 )。
3 讨论
真菌性鼻窦炎属于临床鼻科常见的一种特异性感染性 疾病，通常采用鼻内镜上颌窦窦口扩大术治疗，其手术治 疗效果确切，但单一手术中，难以探查或冲洗到鼻腔上端 与前壁、后壁形成的夹角，易导致真菌团块残留，治疗效 果不够理想 [6]。
鼻内镜上颌窦窦口扩大联合下鼻道黏膜开窗术治疗为 正常呼吸状态下的空气流动提供了新的路径，可改善鼻窦 氧气流通情况，抑制残留真菌生长 [7] 。鼻内镜上颌窦窦口 扩大术中应尽可能保留患者窦腔黏膜，因探查路径单一， 需切除部分阻挡手术操作的水肿黏膜，造成较大创面。而鼻内镜上颌窦窦口扩大术联合下鼻道黏膜开窗术可提升手 术操作自由度，即使高度水肿窦腔黏膜也可保留，故联合 治疗方案造成创面小，真菌团块清除彻底，且不会增加术 后并发症的发生，更利于患者术后恢复 [8] 。此外，联合治 疗杜绝了术后残留真菌团块及其再次生长繁殖，减少脓性 涕、血性涕分泌，进而可改善患者鼻塞、鼻腔臭味症状。 本研究结果中，术后联合组患者恢复时间短于单一组，真 菌团块残留率、MLK 评分及症状评分均显著低于单一组， 但两组并发症总发生率经比较，差异无统计学意义，提示 鼻内镜上颌窦窦口扩大联合下鼻道黏膜治疗真菌性鼻窦炎 患者，可清除真菌团块，改善患者临床症状，促进病情恢 复，且术后安全性良好。
真菌性鼻窦炎发病过程中会引发炎症反应，而炎症过 程中会大量分泌血管内皮生长因子引发息肉增长、血性涕 产生， 导致炎症加重， 使白细胞介素 -5、白细胞介素 -8 等 炎症因子水平异常升高，加重患者临床症状[9]。鼻内镜上颌 窦窦口扩大联合下鼻道黏膜治疗真菌性鼻窦炎，清理真菌 团块更彻底，可完全清除生物病原体引起的炎症反应，迅 速降低术后短期内炎症因子水平，同时避免残留真菌团块 繁殖复发引起免疫反应再次升高炎症因子水平;同时联合 手术双通路为术后清洗液冲洗、氧气流通提供新的路径， 帮助冲洗液、抗炎药物到达深处病灶，可减轻局部炎症反 应，加快炎症因子水平恢复正常水平， 降低复发风险， 维持 术后长期炎症因子较低水平 [10]。本研究结果显示， 术后联 合组患者炎症因子水平均低于单一组，提示鼻内镜上颌窦 窦口扩大联合下鼻道黏膜开窗术治疗真菌性鼻窦炎患者， 对机体造成的炎症反应轻微。
综上，鼻内镜上颌窦窦口扩大联合下鼻道黏膜开窗术 治疗真菌性鼻窦炎患者，可清除真菌团块，改善患者临床 症状，减轻炎症反应，安全性良好，值得临床推广。
参考文献
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