不同时机微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的可行性分析论文

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　　【摘要】目的   探讨不同时机微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血对患者神经功能的影响。方法   选取解放军第 32265 部队 2017 年 10 月至 2023 年 2 月收治的 66 例高血压脑出血患者， 均行微创颅内血肿穿刺引流术， 根据不同手术时机将患者分成超早期组（出 血后 6 h 内行手术治疗） 、早期组（出血后 6——24 h 行手术治疗） 、晚期组（出血后超过 24 h 行手术治疗） ，各 22 例， 所有患者均于术后 随访 1 个月。比较 3 组患者术后 1 个月恢复情况， 术前与术后 2 周神经功能指标， 术前与术后 1 个月改良 Barthel 指数（ BI ）、格拉斯哥 昏迷评分（GCS ）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS ）评分。结果   术后 1 个月超早期组患者恢复优良率高于早期组、晚期组； 与术前比，术后 2 周 3 组患者血清脑源性神经营养因子（BDNF ）水平及术后 1 个月 3 组患者 BI 、GCS 评分均升高，超早期组高于早期 组、晚期组， 早期组高于晚期组， 而术后 2 周患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE ）、同型半胱氨酸（Hcy）、内皮素（ET ）及基质金 属蛋白酶 -9（MMP-9 ）、转化生长因子 -β1（TGF-β1 ）、 一氧化氮（ NO ）水平及术后 1 个月 NIHSS 评分均降低， 超早期组低于早期组、 晚期组，早期组低于晚期组（均 P<0.05 ）。 结论   超早期行微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血，可有效改善患者神经功能，减 轻脑损伤，提高生活自理能力，促进病情恢复。

　　【关键词】高血压脑出血;  微创颅内血肿穿刺引流术;  神经功能

　　高血压脑出血是原发性高血压导致的脑实质内或脑室 自发性出血疾病，严重时会形成脑疝、小脑水肿等压迫脑 干导致猝死，威胁患者的生命安全。临床上主要通过手术 治疗高血压脑出血，其中微创颅内血肿穿刺引流术是常用 手段，具有操作简便、创伤小等优势，但高血压脑出血发 病急、进展快，因此要选择合适的手术治疗时机。临床上 普遍认为，在高血压脑出血 24 h 内进行手术，其效果要 优于超过 24 h 再进行手术，因为时间越长，患者出血量 越多，相应的脑组织损伤越严重，更不利于恢复 [1] 。但有 研究认为，在出血后 6 h 内进行手术可能会增加再出血风 险，应该先稳定病情，等血肿减轻后再手术 [2] ；也有研究 认为，出血后 6 h 内行手术，可以及时清除血肿，避免血 肿继续压迫脑组织而造成脑损伤，反而有利于预后 [3] 。目 前临床对于高血压脑出血后的手术时机尚未达成共识，基 于此，本研究旨在分析不同时机微创颅内血肿穿刺引流术 治疗高血压脑出血的可行性，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1    一般资料  选取解放军第 32265 部队 2017 年 10 月 至 2023 年 2 月收治的高血压脑出血患者 66 例，根据不同手术时机将患者分成超早期组、早期组、晚期组，各  22 例。超早期组中男、女性患者分别为 12、10 例；年 龄 42——75 岁，平均（47.46±2.34 ）岁；出血部位：小 脑、脑室、皮质下、基底节分别为 4、6、5、7 例。早期组  中男、女性患者分别为 13、9 例；年龄 44——75 岁， 平均 （47.41±2.37）岁；出血部位：小脑、脑室、皮质下、基 底节分别为 4、5、6、7 例。晚期组中男、女性患者分别 14、   8 例； 年龄 42——74 岁， 平均（47.49±2.35）岁；出血部位： 小脑、脑室、皮质下、基底节分别为 3、5、6、8 例。3 组患  者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），组间可  比。纳入标准：符合《神经病学（第 8 版）》[4]   中关于高 血压脑出血的诊断标准；凝血功能正常；可行微创颅内血 肿穿刺引流术治疗。排除标准：既往有脑出血史；合并其 他严重脑部病变；心、肝、肾脏等器官功能障碍。本研究 经院内医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同 意书。

　　1.2    手术方法  所有患者均行微创颅内血肿穿刺引流术 治疗，其中超早期组患者出血后 6 h 内行手术治疗，早期 组患者出血后 6——24 h 行手术治疗，晚期组患者出血后超 过 24 h 行手术治疗。术前控制血压、稳定颅内压等。利用头颅 CT 扫描确定出血位置，穿刺点选取在血肿最大层 面，确定穿刺路径。采用长度适宜的电钻驱动颅内血肿穿 刺针（北京万特福医疗器械有限公司，型号：YL-1）依次 穿刺头皮、颅骨、硬脑膜，完成后撤除电钻，将穿刺针置 入血肿中心，导芯拔出后连接引流管。利用注射器慢慢抽 出 30%——40% 的血肿，连接针形粉碎器，高压喷射冲洗血 肿腔，重复 3 次，当冲洗液颜色变浅后注入 2——4 万 U 注 射用尿激酶（山东北大高科华泰制药有限公司，国药准字 H37020116，规格： 1 万 U），夹闭引流管 3——4 h，引流， 可结合实际情况溶解 1——3 次。无颅内压增强情况出现、经 CT 复查残余血肿量 <10 mL 可拔管，术后行常规抗感染， 并于术后随访 1 个月。

　　1.3    观察指标  ①恢复情况。根据患者术后 1 个月恢复 情况进行评估，优：生活可自理，基本无病残；良：生活 自理，轻度病残；中：生活无法自理，中度病残；差：植 物生存状态，重度病残 [4] 。优良率 =（优 + 良）例数 / 总 例数 × 100%。②神经功能指标。于术前、术后 2 周空腹 状态下采集患者静脉血 5 mL，以 3 000 r/min 转速离心  10 min 取血清，使用酶联免疫吸附法检测血清脑源性神 经营养因子（BDNF）、神经元特异性烯醇化酶（NSE ）、 同型半胱氨酸（Hcy）、内皮素（ET）及转化生长因子 - β 1    （ TGF- β 1 ）、基质金属蛋白酶 -9（ MMP-9 ）、一氧化氮  （NO）水平。③改良 Barthel 指数（BI）、格拉斯哥昏迷评 分（GCS）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评  分。于术前、术后 1 个月采用 BI 评分评估患者生活能力， BI 评分总分 100 分 [5] ；采用 GCS 评分评估患者意识恢复 情况，GCS 评分总分 15 分 [6]，BI、GCS 评分分值与生活能 力、意识恢复情况成正比。采用 NIHSS 评分评估患者神 经功能缺损情况，满分 42 分，分值与神经功能受损程度 成反比 [7]。

　　1.4    统计学方法  采用 SPSS 25.0 统计学软件分析数据， 计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2  检验，多组间比较行 χ2  趋势检验；计量资料以 ( x ±s) 表示，两组间比较行 t  检验，多组间比较采用单因素方差分析，不同时间点的 比较采用重复测量方差，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 表示差异有统计学意义。

　　2  结果

　　2.1    3 组患者恢复优良率比较  术后 1 个月早期组、超早 期组患者恢复优良率显著高于晚期组，差异均有统计学意 义（均P<0.05），见表 1。
 

　　2.2    3 组患者神经功能指标比较  与术前比，术后 2 周 3 组患者血清 BDNF 水平均升高，超早期组高于早期组、 晚期组，且早期组高于晚期组； 3 组患者血清 NSE、Hcy、ET、TGF-β1、MMP-9、NO 水平均降低，超早期组低于早期 组、晚期组，且早期组低于晚期组，差异均有统计学意义 （均 P<0.05），见表 2。
 

　　2.3    3 组患者 BI、GCS、NIHSS 评分比较  与术前比，术 后 1 个月 3 组患者 BI、GCS 评分均升高，超早期组高于 早期组、晚期组，且早期组高于晚期组； 3 组患者 NIHSS 评分降低，且超早期组低于早期组、晚期组，且早期组低 于晚期组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 3。
 

　　3  讨论

　　微创颅内血肿穿刺引流术是高血压脑出血常用方式， 通过手术可清除患者血肿，快速降低颅内压，促使脑部血 液循环恢复，但不同手术时机的选择对手术效果和术后恢 复有非常重要的影响。

　　高血压脑出血血肿形成通常在出血后的 20——30 min， 随着时间推移，血肿体积会随之变大，出血后 6——7 h 血肿 压迫占位效应会造成脑组织病理性改变，出现水肿、坏死 情况，并且随着病程延长，病情严重程度也不断增加。出 血 6 h 内进行微创颅内血肿穿刺引流术，可以及时清除血 肿，解除血肿对脑组织的压迫，减轻一系列血肿引起的不 良病理生理改变，减轻神经功能损伤，促进康复，进而提 高患者生活自理能力 [8]。本研究结显示， 与早期组、晚期组 比， 超早期组患者术后 1 个月恢复优良率及 BI、GCS 评分 均升高， NIHSS 评分降低， 提示超早期行微创颅内血肿穿 刺引流术治疗高血压脑出血，可有效改善患者神经功能， 提高生活自理能力，促进病情好转。

　　高血压脑出血会造成血肿周围脑组织发生变性、炎症 反应、水肿，增加 MMP-9、NO、TGF-β1  分泌量，改变 脑微血管通透性、血脑屏障，加快血肿周围组织损伤病理 进程，使病情加重。另外，高血压脑出血后血肿占位效应 会诱发相关生理变化，导致继发性脑损伤，NSE、Hcy、 ET 均为脑损伤相关因子， 脑损伤越严重其水平越高 [9]。出 血 6 h 内进行微创颅内血肿穿刺引流术，可以较早破坏炎 症反应对脑水肿、神经损伤的恶性循环，在脑实质性损伤 发生前清除血肿，减少血液中有毒物质的合成和分泌，尽 可能减轻脑损伤，并且可以恢复脑血流供应，减轻炎症反应 [10]。本研究中， 与早期组、晚期组比， 术后 2 周超早期 组血清 BDNF 水平升高， 血清 NSE、Hcy、ET、MMP-9、 TGF-β1 、NO 水平降低，提示超早期微创颅内血肿穿刺引 流术可有效减轻高血压脑出血患者脑和神经功能损伤。

　　综上，超早期行微创颅内血肿穿刺引流术治疗，可有 效改善高血压脑出血患者神经功能，减轻脑损伤，提高生 活自理能力，促进病情恢复，值得推广。

　　参考文献

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