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【摘要】目的 探讨瘢痕疙瘩患者联合应用 A 型肉毒毒素和复方倍他米松注射液治疗对其疼痛、瘙痒程度、生活质量的影响。 方 法 选取 2021 年 1 月至 10 月徐州仁慈医院收治的 60 例瘢痕疙瘩患者， 采用随机数字表法分为对照组和研究组， 各 30 例。对照组患者采 用复方倍他米松注射液治疗，研究组患者采用 A 型肉毒毒素联合复方倍他米松注射液治疗，两组患者均治疗 3 个月，并随访 6 个月。比 较两组患者治疗 3 个月后治疗效果和随访期间复发情况， 治疗前及治疗 1 周、 1 个月、 3 个月后疼痛、瘙痒评分、皮肤水分含量， 治疗前 和治疗 3 个月后血清相关因子水平， 以及治疗 3 个月后生活质量评分。结果 相比于对照组， 研究组患者的治疗总有效率较高， 复发率较 低;与治疗前比， 治疗 1 周、 1 个月、 3 个月后两组患者疼痛和皮肤瘙痒视觉模拟评分法(VAS )评分均降低， 且研究组低于对照组;两 组患者皮肤水分含量均升高， 且治疗 1 周、 1 个月、 3 个月后研究组均高于对照组;与治疗前比， 治疗 3 个月后两组患者血清中转化生长 因子 -β1(TGF-β1 )水平均降低， 且研究组低于对照组;血清碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、骨成形蛋白 7(BMP-7 )水平均升高， 且研究组高于对照组;治疗 3 个月后研究组患者简明健康调查问卷(SF-36 )各项评分均高于对照组(均 P<0.05 )。结论 A 型肉毒毒素 联合倍他米松治疗瘢痕疙瘩能够更有效减轻瘢痕疙瘩程度，改善患者疼痛、瘙痒症状、促进皮肤修复，提高皮肤含水量，从而改善患者 生活质量，且疗效更为显著，复发率低。
瘢痕疙瘩是一种常见的软组织纤维化疾病，也是一 种病理性瘢痕，临床表现为不同形态的红色、硬性和良性 肿块及瘢痕疙瘩纤维组织，可持续性生长，累及周围正常 组织，虽然不会影响患者生命，但易出现疼痛和瘙痒，患 者抓挠破溃可引发感染。倍他米松是临床常用的糖皮质激 素，可有效抑制成纤维细胞增殖，并促进其凋亡，抑制瘢 痕疙瘩过度增生，但部分患者治疗后易复发，效果不够 理想 [1]。A 型肉毒毒素是肉毒杆菌分泌的一种毒性蛋白质， 可通过阻断外周胆碱能神经末梢突触前膜乙酰胆碱的释 放，调控增生组织的凋亡，减少瘢痕疙瘩的增生，并预防 复发 [2] 。基于此，本研究旨在探讨 A 型肉毒毒素联合复 方倍他米松注射液治疗瘢痕疙瘩的临床应用效果，现报道 如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取 2021 年 1 月至 10 月徐州仁慈医院 收治的 60 例瘢痕疙瘩患者，采用随机数字表法分为对照 组和研究组，各 30 例。对照组中男性患者 14 例，女性患者 16 例;年龄 24~47 岁，平均(33.23±3.82 )岁;病程 0.4~3 年，平均(1.31±0.26)年。研究组中男性患者 17 例， 女性患者 13例; 年龄 25~48 岁， 平均(33.37±3.93) 岁;病程 0.7~3 年，平均(1.30±0.17)年。两组患者一 般资料经对比，差异无统计学意义(P>0.05)，组间可比。 纳入标准： 符合《中国瘢痕疙瘩临床治疗推荐指南》[3] 中 的体表瘢痕疙瘩的相关诊断标准者;年龄≥ 16 岁者;瘢 痕疙瘩充血反应明显且向四周浸润生长较快者;疼痛、瘙 痒症状明显者等。排除标准：大面积合并感染的病理性瘢 痕和瘢痕已成熟萎缩者; 3 个月内接受过相关治疗者;对 研究药物有过敏史者等。院内医学伦理委员会批准本研 究，且患者均签署知情同意书。
1.2治疗方法 对照组患者采用复方倍他米松注射 液 [ 重庆华邦制药有限公司，国药准字 H20093412.规 格： 1 mL∶二丙酸倍他米松(以倍他米松计) 5 mg 与 倍他米松磷酸钠(以倍他米松计) 2 mg] 与 2% 盐酸 利多卡因注射液(桂林南药股份有限公司，国药准字 H45020823.规格： 20 mL ∶0.4 g )1 ∶ 1 等量混合，注射剂量为 0.2 mL/cm3 ，每次用量不超过为 1 mL，向瘢 痕实质内注射，当瘢痕出现明显的膨隆状，外观呈现苍 白色和橘皮样时，说明药液开始向周围浸润，此时结 束注射，1 次 / 月，必要时可重复给药。研究组患者给 予 A 型肉毒毒素联合复方倍他米松注射液治疗，先注 射复方倍他米松注射液，治疗方法同对照组，随后注射 用 A 型肉毒毒素 [ 兰州生物技术开发有限公司，国药准 字 S10970037.规格：每瓶含 A 型肉毒毒素 50、100 单 位(U )] 混合 0.9% 生理盐水稀释至 50 U/mL，向病灶内 注射，注射剂量为 5 U/ 点，注射点间隔 1 cm，每次总量 不超过 100 U，1 次 / 月。两组患者均治疗 3 个月，并随访 6 个月。
1.3观察指标 ①治疗效果和复发情况，治疗 3 个月后 评估患者临床疗效，其中显效为瘢痕疙瘩消失，皮损变 平、触之柔软无硬结，痛、痒症状完全消失，留色素脱 失或淡红色斑;有效为 50% 及以上皮损软化、变平，痒、 痛症状显著减轻;无效为 50% 以下的皮损软化、变平， 痒、痛症状未见改善，或皮损及症状继续加重 [3] ，总有效 率 = 显效率 + 有效率。比较两组患者治疗后 6 个月内复 发情况，患者出现瘢痕疙瘩重新出现、瘢痕瘙痒和疼痛加 重、质地变硬、瘢痕体积变大等现象认定为复发。②疼痛 评分和皮肤瘙痒评分，治疗前及治疗 1 周、1 个月、3 个月 采用视觉模拟评分法(VAS)[4] 评估患者疼痛和瘙痒程度， 总分 10 分，分值越高，痛感或瘙痒感越严重。③皮肤水 分含量。治疗前及治疗 1 周、1 个月、3 个月以皮肤水分油 分测试仪(深圳市弘彦科技有限公司，型号：SK-8)进行 测定，直接将措施探头放在需要检测的皮肤表面，等待 5 s 读取数据。④血清相关因子。治疗前后取患者静脉血 5 mL，离心后(3 000 r/min，10 min)分离血清，使用酶联 免疫吸附实验法测定血清转化生长因子 -β1(TGF-β1 )、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、骨成形蛋白 7(BMP-7 ) 水平。⑤生活质量。治疗 3 个月后通过简明健康调查问卷 (SF-36 )[5] 评价患者生活质量，包括生理职能、躯体疼痛、 情感职能、精力、精神健康、健康状况、生理机能、社 会功能 8 个方面，每项总分 100 分，分值越高，生活质量 越好。
1.4统计学方法 本研究所有数据均采用 SPSS 24.0 统 计学软件分析，计数资料以 [ 例 (%)] 表示，采用 χ2 检 验;使用 S-W 法检验证实计量资料数据均服从正态分布， 以 ( x ±s) 表示，两组间比较采用 t 检验，多时间点比较 采用重复测量方差分析，两两比较采用 SNK-q 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗效果和复发情况比较 相比对照组， 研究组患者的治疗总有效率较高，复发率较低，差异均有 统计学意义(均P<0.05)，见表 1.
2.2两组患者疼痛和皮肤瘙痒 VAS评分比较 与治疗前 比，治疗 1 周、1 个月、3 个月后两组患者疼痛和皮肤瘙痒 VAS 评分均降低，且研究组低于对照组，差异均有统计 学意义(均P<0.05)，见表 2.
2.3两组患者皮肤水分含量比较 与治疗前比，治疗 1 周、1 个月、3 个月后两组患者皮肤水分含量均逐渐升 高，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见表 3.
2.4两组患者血清相关因子比较 与治疗前比，治疗 3 个月后两组患者血清 TGF-β 1 水平均降低，且研究组 低于对照组，血清 bFGF、BMP-7 水平均升高，且研究 组高于对照组，差异均有统计学意义(均 P<0.05)，见 表 4.
2.5两组患者 SF-36评分比较 治疗 3 个月后研究组患 者 SF-36 评分各个评分均高于对照组， 差异均有统计学意 义(均P<0.05)，见表 5.
3 讨论
瘢痕疙瘩是皮肤对创伤的过度反应，一般由伤口、感 染、外科创伤等因素引起，主要表现为局部成纤维细胞过 度增殖和大量胶原合成。瘢痕疙瘩是一种病理性瘢痕组织， 其病变范围超过原损伤范围，并继续生长，外观高于皮肤表 面，质地坚韧， 呈块状或细绳状， 皮肤增厚、变红， 还会有 瘙痒、疼痛感，瘢痕疙瘩难以治愈，易复发;且瘢痕组织 与正常皮肤存在明显差异，其皮肤屏障功能受损，皮肤含 水量下降，且皮肤越干燥，瘢痕皮肤干燥瘙痒、疼痛、弹 性下降也会越严重。瘢痕疙瘩多采用非手术治疗的方式， 皮损内注射糖皮质激素是临床最常见的治疗方式。倍他米 松能够与特异性受体相结合，调节瘢痕疙瘩相关基因的表 达，减少肉芽组织的生成，以防止瘢痕向外拉伸，同时能 够降低皮肤 C 类神经元的兴奋阈值， 减轻瘙痒和疼痛感， 但单一药物治疗短期内易复发，治疗效果欠佳，部分患者 注射糖皮质激素后可出现皮肤萎缩、色素沉着、毛细血管 扩张等不良反应，因此多主张联合多种方案治疗 [6]。
A 型肉毒毒素是一种具有神经毒性的A 型毒性蛋白， 是由肉毒杆菌在生长过程中释放出来的细菌内毒素，其作用于胆碱能运动神经的末梢，并阻塞神经细胞膜的钙离子 通道，能阻止乙酰胆碱的释放，从而抑制肌纤维的收缩功 能，减少瘢痕疙瘩增生，进而减少局部损伤及炎症反应， 促进皮肤修复， 提高皮肤含水量;同时 A 型肉毒毒素通过 调节表皮神经支配而减轻瘢痕疼痛、瘙痒感，从而改善患 者生活质量 [7] 。本研究中，相比对照组，研究组患者的治 疗有效率较高，复发率较低;治疗 1 周、 1 个月、 3 个月 研究组患者疼痛和皮肤瘙痒VAS 评分均低于对照组， 皮肤 水分含量均高于对照组，治疗 3 个月后研究组患者 SF-36 各个评分均高于对照组， 表明 A 型肉毒毒素联合倍他米松 治疗瘢痕疙瘩能够改善患者疼痛、瘙痒症状、促进皮肤修 复，提高皮肤含水量，从而改善患者生活质量，且疗效显 著，复发率低。
皮肤修复是一个涉及多种细胞、细胞外基质、细胞 因子动态交互的过程，其中 TGF-β1 是强有力的促纤维化 因子，作为组织纤维瘢痕形成通路中主要内源性生长因子 及介导因素，其过度表达及持续高浓度是导致成纤维瘢 痕形成的关键原因;bFGF 能与成纤维细胞膜上的受体结 合，下调瘢痕组织中 I 型前胶原 mRNA 表达，提高胶原 酶 mRNA 水平，刺激胶原酶合成，抑制纤维素合成，防 止成纤维细胞的胶原蛋白的过量沉积，从而有助于防止瘢 痕疙瘩的形成;BMP-7 是 TGF-β 超家族中的一个重要成 员，机体发生创伤后，细胞膜上 BMP-7 受体缺失，致使Smad 蛋白负反馈调节受到抑制，使得 TGF-β1 致纤维化的 作用也随之降低， 随时间推移， 瘢痕逐渐增生 [8-9]。A 型肉 毒毒素能够抑制神经递质的释放性，便于稳定机体肥大细 胞膜，减少释放炎症介质和细胞因子，同时能够加快瘢痕 组织的凋亡速度，减少瘢痕张力，使其逐渐趋于扁平，可 减少纤维组织中的 TGF-β1 含量，抑制瘢痕中的成纤维细 胞增殖和胶原蛋白合成，缩小瘢痕面积，抑制瘢痕疙瘩形 成 [10] 。本研究中，治疗 3 个月后研究组患者血清 TGF-β1 水平低于对照组，血清 bFGF、BMP-7 水平高于对照组， 表明 A 型肉毒毒素联合倍他米松治疗瘢痕疙瘩能够抑制 TGF-β1 分泌，并促进 bFGF、BMP-7.从而减轻瘢痕疙瘩 程度。
综上， A 型肉毒毒素联合倍他米松治疗瘢痕疙瘩能够 减轻瘢痕疙瘩程度，改善患者疼痛、瘙痒症状、促进皮肤 修复，提高皮肤含水量，从而改善患者生活质量，且疗效 显著，复发率低，具有临床推广价值。
参考文献
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