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【摘要】痔疮患病率较高，手术是临床治疗痔疮的常用手段。痔疮手术后皮瓣水肿是痔疮术后最常见的并发症之一，术后皮瓣水肿 若处理不妥当，不仅影响创面愈合还可能形成残留外痔，对患者生活质量造成极大影响，甚至可能还需进行再次手术，增加患者痛苦。 因此，对痔疮手术后皮瓣水肿进行安全有效的防治，对提高痔疮手术疗效、降低患者痛苦、促进创面愈合等具有重要意义。现就痔疮手 术后皮瓣水肿原因、后果及危害、预防与治疗等内容进行综述，以期为临床防治痔疮手术后皮瓣水肿提供参考。
【关键词】痔疮,皮瓣水肿,预防,治疗
痔疮是临床常见的肛肠疾病之一，根据病情不同，痔疮治疗也可选择不同的治疗手段。在痔疮早期，通过保守 治疗可以取得较好的疗效，但较为严重的三、四期痔疮 患者需要通过手术进行治疗 [1] 。痔疮术后肛门切口周围皮 肤易出现出现隆起、肿胀、疼痛及充血等临床表现，其中 皮瓣水肿是痔疮手术后患者最常见的并发症之一。痔疮手 术后皮瓣水肿的原因主要是切口创缘局部血液、淋巴液循 环障碍，加上炎症反应时，血管渗透压增加，淋巴回流受 阻，局部组织出现充血、肿胀，引起的水肿 [2-3] ;而肛门 局部组织肿胀会使疼痛加重，疼痛刺激内括约肌痉挛，括 约肌痉挛又使疼痛和水肿加剧，形成恶性循环 [4-5]。鉴于 此，现就痔疮手术后皮瓣水肿原因、后果及危害、预防与 治疗等内容进行综述，以期为临床防治痔疮手术后皮瓣水 肿提供参考。
1 痔疮手术后皮瓣水肿原因
1.1中医对痔疮手术后皮瓣水肿病因病机认识 中医认 为，皮瓣水肿的病机与气血、湿邪热邪有关。痔疮手术操 作损伤局部经络是不可避免的，经络在短时间内无法自行 修复，经络之气被阻断，凝滞在阻断之处。《素问 ·阴阳应 象大论》指出：“气伤痛，形伤肿，故先痛后肿者，气伤 形也;先肿后痛者，形伤气也”，因此气滞则血瘀。又有 《黄帝内经 ·素问 ·举痛论》：“经脉流行不止、环周不休， 寒气入经而稽迟……客于脉中则气不通，故卒然而痛。” 经脉不通，故气滞血瘀引起肿胀疼痛。有学者同样得出这 一结论：水肿是因手术损及经脉、血气，致气血不畅，膀 胱经分支从腰至脊至臀 [6] 。
明代薛己在《薛氏医案》中记 载“臀者，太阳膀胱经所过也，位于腹后，此者属阴中之阴也，其道远，其位僻，虽曰太阴经多血少气，多血气 运不到，气既不到，血亦罕来”，认为臀部本就气血难及， 再以手术加重血液损耗，气随血脱，气血归虚。有中医学 者以此为依据提出痔疮手术后发生水肿是由于肛门气血亏 虚推动无力而导致气血阻滞 [7]。《医门补要》曰：“劳碌饥 饿或负重远行……皆伤元气，气伤湿聚，湿聚性热 …… 湿邪下注。”痔疮手术后，经络皮肉受到损伤，湿邪聚集， 湿性又重浊，通常会对下焦造成损伤，同时与热邪纠结， 在肛门处作用造成肿胀、疼痛。另外，脾主运化，若脾胃 受损则湿自内生，湿蕴又易化热，湿邪和热邪互相作用将 为肿。热邪与湿邪同时作用，如果患者自身在术后不注重 饮食，或者不注意养护如久坐、久蹲，将加重肿胀及疼痛 情况，甚至再次复发。
1.2西医对痔疮手术后皮瓣水肿发病机理认识
1.2.1 解剖及生理特点 痔内外静脉丛在肛门白线附近吻 合形成洞状静脉，手术时破坏静脉丛或术后各种原因引起 内括约肌痉挛时，可使齿线下局部静脉及淋巴回流受阻， 血管通透性增高，水分在组织间隙潴留及炎症渗出液增多 形成痔疮手术后皮瓣水肿。肛部皮肤组织弹性好但保持松 弛状态，术中极易受损;皮下静脉丰富但静脉缺乏静脉瓣， 下蹲、排便时静脉将引起充血性肿胀。当肛部皮肤损伤后 易造成血液回流障碍，组织液及炎症渗出液在组织间滞留 增多使皮瓣发生充血性水肿诱发炎症及增生，尤其女性更 易发生水肿增生 [8] 。
肛门括约肌由植物性神经支配，可控 制肛门水气不通，但括约肌在肛门处环绕，手术过程中难 免受损，术后易形成瘢痕，这将影响括约肌的舒张收缩能 力，进一步影响括约肌的功能，可能出现肛门失禁;若损 伤过大，形成瘢痕过多，可能会造成肛门狭窄，导致排便困难 [9] 。即使进行微创手术，也仍有因手术疼痛刺激导致 的括约肌痉挛，这不仅使疼痛加剧，更可能加剧静脉及淋 巴的回流障碍，增加血管通透性，引发充血性水肿 [10]。
1.2.2 手术原因 西医认为，痔疮的治疗应首选手术，术 后皮瓣水肿为常见并发症之一，可由术前、术中、术后的 多种因素造成。
①术前：需要手术治疗的痔疮患者通常肛 门部位会伴随炎症，特别是血栓性外痔、炎症外痔的患 者。术前应先对炎症进行控制后才能进行手术，若未完 全控制炎症，术后会进一步加重炎症，这可能使创口形成 炎症水肿。
②术中：食物残渣、体内分泌物及毒素均由肛 门排出，因此肛门部位手术需要严格消毒，在术中若未严 格消毒或未严格遵守无菌操作，极易导致创口感染，引发 炎性水肿;麻醉时，局部麻醉药物未注入指定深度，不能 顺利分散，集中淤积在皮下组织间隙，或者注射时操作不 当损伤到肛门部位血管引起皮下出血，在术后也易引发水 肿 [11] ;只结扎内痔但不处理外痔时或外痔被保留的皮桥 处，残存的痔组织淋巴和静脉网被破坏，回流不畅，淤积 性水肿形成;肛瘘或肛周脓肿范围过大时，手术时切除过 多肛管，缺损肛管处压力失衡，痔组织及其周围组织挤向 该缺损处，水肿形成 [12] 。
③术后：术后包扎时压迫敷料 过紧，麻醉作用消失时皮桥未能恢复至正常生理位置，或 被嵌顿至肛门口，淋巴与静脉回流受阻，水肿形成;术毕 时未仔细查看是否存在创面的出血，术后因创面的隐性出 血致水肿形成;术后过早撤掉固定的纱布或过早撤掉创面 内的纱布，致局部渗液、渗血增加，水肿形成;术后未及 时换药或不当换药致患者伤口感染，局部炎症反应形成， 渗出增多，致水肿形成。
2 痔疮手术后皮瓣水肿后果及危害
痔疮手术后皮瓣水肿的危害是涉及多方面的，严重 水肿引发的其他并发症将可能持续影响患者生活质量。水 肿增生消退后形成赘皮是痔疮手术后皮瓣水肿较轻微的危 害，但赘皮的是细菌繁殖滋生的温床，细菌在此处可大量繁 殖且不易清除，从而易诱发细菌性感染，轻则肛门部位瘙 痒，重则发生感染性疾病，严重影响患者的生活质量。痔 疮手术后皮瓣水肿还可导致肛门失禁，术中操作不当可能 对皮瓣造成损伤引起水肿，继而感染，恢复后可能会产生 瘢痕，瘢痕会影响括约肌功能;同时若患者是瘢痕体质， 伤口愈合能力相对较差，术后身上很容易出现瘢痕增生的 情况，从而导致肛管狭窄，影响排便。大便排泄不畅时过 于用力将进一步引发肛裂;而当瘢痕足够多时，会影响肛 门可塑性，括约肌无力使其关闭，造成失禁。因此，痔疮 手术后皮瓣水肿及其诱发的一系列并发症均会对患者生活 质量造成严重影响。
3 痔疮手术后皮瓣水肿的预防
痔疮手术后皮瓣水肿主要有充血性水肿和炎性水肿两 种。手术操作是导致水肿的重要影响因素，治疗当以预防 为主，如术前做好充分准备以预防感染、术中严格遵守手 术操作流程、手术操作谨慎小心、术后及时清理换药、指 导患者日常饮食和作息改善等。
3.1术前预防
①对于局部炎症较重的痔病，如嵌顿痔 和血栓性外痔等，应把握合适的手术时机，术前可予以患 者抗生素治疗或温水坐浴，可减轻局部刺激症状，待炎症 消退后再进行手术;
②为了减少术后感染的发生，术前应 做好有效的清洁，避免粪便对手术区域的污染;
③术前应 详细地询问患者的病史，仔细对患者进行体检并行必要的 血液检查，尤其是血凝四项和血常规，判断患者的身体状 况，保证手术的安全，同时保证避免患者和医护人员之间 的交叉感染。
3.2术中预防
①术中需严格遵守无菌操作，同时根据 每个患者的具体病情，制定个性化的手术方案，操作需规 范、轻柔、不随意牵拉、挤压邻近组织、尽量减少对组织 的损伤;
②术中进行局部麻醉时，注射速度需缓慢，使麻 醉药物分布均匀，且注射位置不能过浅;
③术中应尽量彻 底地剥离痔组织，尤其是曲张的静脉组织，对皮桥下的痔 组织可潜行剥离，对多且散在的小血栓应尽量剥除干净;
④对范围较大的肛瘘及肛周脓肿，术中应在彻底切除痔组 织的前提下，尽量减少缺损，保持肛门形态的完整;
⑤对 皮桥移动度较大的患者，可用针线固定 1~2 针，肛管皮桥 或黏膜桥下移明显者，可向上缝吊 1 针。
3.3术后预防 ①术后根据患者情况酌情使用抗生素， 及时换药清洗、使用坐浴、保持干燥，换药时手法轻柔， 认真清理、冲洗创面，填置引流条时顺畅到位，松紧度适 中，确保伤口引流畅通;②术后 3 d 内尽量服用半流食， 延迟排便时间，减轻粪便对伤口的刺激;③嘱患者尽量卧 床休息，务必少活动、勿久蹲、久站、久坐，避免术后创 缘因摩擦导致水肿形成;④术后为保证患者排便通畅，应 嘱患者避免辛辣刺激性食物，多食粗粮、水果、蔬菜等多 纤维食物。
4 痔疮手术后皮瓣水肿的治疗
4.1保守治疗
4.1.1 外治法 外治法主要是通过对水肿部位进行熏洗、 外敷等操作来达到减轻水肿的目的。苗明三等 [13] 研究认 为，外治法能够将局部与整体相结合，即通过某一部位进 行辨证治疗，该部位局部可以直接吸收药物发挥药效，药 物吸收后又能够调节全身。
①中药熏洗坐浴疗法。中药熏 洗坐浴疗法是中医中应用最为广泛的外治法之一，《五十二病房》中提出了熏洗疗法，即利用中药药剂的蒸腾之气熏 蒸降温后再坐浴，蒸汽的热力和药物直接作用，能够解 毒消肿、活血化瘀、行气止痛。陈俊宇等 [14] 研究中，纳 入 58 例痔疮手术后肛缘水肿患者，根据入院单双号将其 分为两组，其中对照组患者实施麝香痔疮膏治疗方案，研 究组患者开展苦参汤加减方联合肛门熏洗坐浴疗法治疗， 研究结果发现，研究组患者的治疗总有效率高达 93.10%， 明显高于对照组的 72.41%，且水肿评分也低于对照组， 提示苦参汤加减方联合肛门熏洗坐浴疗法可有效减轻痔疮 手术后肛缘水肿患者临床水肿症状，有利于患者康复。中 药熏洗坐浴疗法的疗效显著，且操作简单，适用于大部 分患者，但关于熏洗坐浴的温度及时间，需要进行仔细 考量。有针对坐浴水温的研究表明，坐浴的水温应控制 在 40 ℃~45 ℃,过高可能加重出血和水肿 [15] 。针对不同 熏洗时间的研究指出，将中药熏洗时间控制在 5 min，能 够有效减轻术后水肿情况，促进术后创面愈合 [16] 。另外， 需注意长时间的熏洗会使患者创面暴露时间过长，易接触 到空气中的细菌造成感染，且长时间保持蹲姿不易坚持， 也可能导致血液循环障碍而加重水肿，突然站立后还可能 引发体位性低血压。
②外敷疗法。外敷疗法通过药物的直 接作用和间接作用达到防病治病的目的，直接作用就是药 物本身的作用，药物通过皮肤渗透和吸收进入体内，随血 液运行到达病灶，发挥药理功效而防病、治病;间接作用 就是药物通过不断地刺激敷药部位的皮肤或穴位，来调节 机体的神经、体液、组织、器官等的功能而治病。彭军良 等 [17] 研究中，纳入 300 例混合痔外剥内扎术后患者，并 随机将其分为治疗组和对照组，各 150 例，治疗组术后用 敛痔散外敷换药，对照组采用莫匹罗星软膏换药，结果显 示，相比对照组，治疗组患者创面愈合时间明显缩短，术 后疼痛、水肿、便血等发生率明显降低，说明敛痔散外敷 用于混合痔疮手术后换药可缩短创面愈合时间，明显减少 术后疼痛、水肿、便血等并发症的发生。中药药剂外敷能 够使药物直接作用患处，发挥药效迅速，但外敷药物在患 者舒适度上较为欠缺，清洗换药较麻烦，且外敷加热时控 制不当易造成损伤。除中药制剂外敷外，50%硫酸镁湿热 敷治疗痔疮术后水肿也是报道较多的方法之一，将纱布 浸入溶有 50% 硫酸镁粉剂的温开水中，敷于患者肛门处， 用热水袋控制温度在 40 ℃~50 ℃,保持 30 min。王玉 平 [18] 研究了 50%硫酸镁湿热敷治疗对痔疮术后水肿的效 果，指出该治疗方法疗效较好，再配合有效的护理干预可 以显著提高患者康复质量。
③纳肛疗法。纳肛疗法是将药 物塞入肛内的一种疗法。通过药物直接作用于肛周附近组 织从而产生疗效，可快速缓解症状，促进组织液重吸收， 减轻炎症反应，消除水肿 [19] 。有报道提出，用复方角菜酸酯栓治疗痔疮手术后水肿，最终结果表明治疗水肿及疼 痛疗效显著，还可促进创面愈合，安全有效 [20] 。④物理 治疗。除药物疗法外，物理治疗也逐渐在肛肠疾病中开始 推广应用。红外线磁疗、微波照射等可直接作用于水肿部 位，产生的热力效应可扩张微血管，促进血液循环及淋巴 回流，从而缓解由于血液和淋巴循环障碍引起的充血性水 肿，还可促进组织代谢、减轻炎症水肿产生的炎症产物与 渗出物。有学者研究了中药熏洗联合红外线磁疗治疗痔疮 手术后水肿，与仅采用中药熏洗法对比，其总有效率可达 到 93.3%，远高于仅采用中药熏洗法组的 73.3% [21]。也有 其他学者研究证实了这一结论 [22] 。由此可见，物理疗法 在治疗术后水肿方面的效果是确切的。患者发生术后水肿 后，应首先考虑保守治疗减轻或消除水肿情况，保守治疗 包括外治法和内治法，在外法中中药熏洗坐浴、外敷、纳 肛等疗法有着不可取代的优势，但所用药物的制作及治疗 操作有待规范化，物理疗法在缓解痔疮手术后水肿方面疗 效突出，有着越来越显著的作用。
4.1.2 内治法 内治法主要是主要是通过药物内服来达到 疗效，主要包括中医辨证施治开具汤剂处方及西医开具适 用改善微循环和抗炎的药物。
①中药内治法。中医认为， 痔疮手术后水肿是由于气滞血瘀、气血亏虚、湿热下注造 成的，因此中医治疗术后多以清热利湿、活血化瘀为基本 原则，同时注重消肿止痛。黄仕灵等 [23] 研究中，纳入行 手术治疗的 50 例混合痔患者，将其分为对照组和观察组， 其中前者予消脱止口服治疗，后者进行加味止痛如神汤 口服治疗，结果显示，混合痔患者术后应用加味止痛如神 汤，可有效防治术后并发症的发生，发挥显著疗效，促进 创面尽快愈合。高峰 [24] 采用乙字合麻杏石甘汤治疗术后 水肿，与地奥司明片治疗有效率相比，其疗效明显提高。 中药辨证施治因人治疗，在个体化治疗上优势显著，且中 药疗程较长，体内缓慢释放可使治疗效果保持持久，但由 于中药本身原因，患者依从性较低，仅靠中药治疗难以直 达病灶见效较慢，与其他疗法联合治疗的效果更好。
②西 药内治法。西医药物主要是通过可以改善肛周微循环及抗 炎的药物来降低由于血液和淋巴回流障碍而引起的静脉淤 滞及静脉扩张，来达到消肿止淤的目的。最常用的药物是 黄酮类药物，包括微粒化黄酮、地奥思明、曲克芦丁、羟 乙基芦丁等。黄酮类化合物可保护微循环系统受到炎症攻 击，避免毛细血管渗透性受到损害，从而有效改善静脉张 力和淋巴回流。其中地奥司明是最为常见的药物，贺平 等 [25] 研究中，通过纳入 120 例行手术治疗的痔疮患者进 行随机分组，分为试验组、空白对照组，空白对照组患者 术后仅接受常规治疗，试验组患者术后常规口服地奥司明 片，结果显示，术后常规应用地奥司明片可以改善术后肛门局部微循环，促进痔静脉回流，有利于预防和减轻术后 肛缘水肿、坠胀等并发症。西医药物治疗具有化学成分明 确、起效快、效果明显等优点，可使其成为临床治疗的主 要方法，但西医药物存在的不良反应是临床上需要注意 的。内治法主要是通过药物内服来达到疗效，主要包括中 医辨证施治开具汤剂处方及西医适用改善微循环和抗炎药 物来达到目的，其中中药汤剂具有组方灵活，针对性强的 特点，治疗时医者可根据患者病情辨证论治，标本兼顾， 既能有效缓解主要症状也能兼顾次要症状，但其缺点是 患者依从性较差，且目前方药品种不多，有待进一步开发 研究。
4.2手术治疗 患者发生术后水肿后，应首先考虑保守 治疗来消除或减轻水肿情况，但经过保守治疗后疗效并不 明显，应该予以考虑进行手术来修剪水肿部位。皮瓣翘起 影响愈合或创口感染疼痛剧烈患者可考虑进行皮瓣水肿修 复。修复应在局部麻醉下进行，保持引流畅通，创口修复 时要对合良好。再次修复过程中一定要注意保护皮肤避免 再次损伤皮肤过多，引发其他并发症。
5 小结与展望
随着中医药基础研究的发展和新技术不断涌现，中医 药在痔疮手术后水肿的治疗方面有着很大的前景，其应用关 键在于治疗个性化， 针对不同患者的不同病情， 结合外治、 内治、物理辅助疗法辨证施治。现阶段， 中医药防治痔疮手 术后水肿的临床研究大多处于临床观察阶段， 因此，还需更 多专家学者展开更多完善、系统、大样本量的临床研究， 为 临床工作者们提供可靠的、充分的循证医学证据。
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